养生馆顾客档案表格

顾客健康档案
一.根本信息
姓名：性别：年纪：诞辰：
职业：身高：体重：确诊时光：
腰围：腹围胸围
住址：接洽德律风：
经由过程何种渠道知道本店?
亲朋介绍□宣扬单页□其他□
二.今朝身材的表示症状：
1.客户自述：
2.家族史：高血压（是,否）;冠芥蒂（是,否）;糖尿病（是,否）;
脑血管病（是,否）;其他：
3.过敏史：药物过敏：（是,否）;食物过敏（是,否）
4.烟酒史：抽烟（是,否）;喝酒（是,否）
5.既往病史：高血压（是,否）;冠芥蒂（是,否）;糖尿病（是,否）;脑血管病（是,否）其他：
6.服用药物：降压药（是,否）;血汗管病药物（是,否）;降糖药（是,否）;抗凝药等（是,否）;
7.其他：
三.疗养需求：
登记人：顾客签名：
活力饮食计划。