护理个案PIO格式
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Ⅲ、护理病程记录（动态记录）
日期时间护理记录
（P I O）
签名
学生老师
9：40 患者由门诊拟“左乳肿块，MT可
能”
步行入院，入院时神清，给予入院
宣教，本次入院完善各项检查，限
期行乳腺癌根治术。
刘雨潇刘晓萍
10：00 10：07 10：30 10：35 8：00 8:00 17：20 P1：恐惧:与对疾病的发展及预后缺
乏了解，对治疗后果没有信心有
关。患者主诉自感抑郁，沮丧，伤
感。
I1：（1）、耐心倾听病人诉说，理
解病人感受，与病人一起分析其恐
惧产生的原因。
（2）提供安静，舒适，整洁无不
良刺激的环境，鼓励病人家属关
心，参与病人护理，并避免在病人
面前表露烦躁情绪。
（3）向病人婉言说明恐惧心理对
身心健康的不良影响。
（4）与病人谈心，举出相同病例
好转的例子，增强病人战胜疾病的
信心。
P2：知识缺乏：与未接受过专业教
育及文化程度有限有关。患者
对疾病不了解，缺乏相关疾病
饮食，活动，康复知识和术前
注意事项。、
I2:(1)向家属及患者介绍有关疾病
知识，让患者对健康有正确认识。
(2)向患者介绍手术前的饮食等相
关术前指导。
(3)向患者讲解相关康复知识。
O1：患者积极配合合理工作，主诉
对手术的信心增强，恐惧感有所减
退。
02:患者能说出相关术前注意事项，
饮食，活动与康复知识。
2010年9月8日与全麻下行“左乳
肿块切除术，备乳腺癌根治术”，
于17：00返回病房，带回引流管3
刘雨潇
刘雨潇
刘雨潇
刘雨潇
刘雨潇
刘雨潇
刘雨潇
刘晓萍
刘晓萍
刘晓萍
刘晓萍
刘晓萍
刘晓萍
刘晓萍
根，深静脉埋管一根，导尿管一根，皮肤完整性良好，T：37℃P：70次/分 R：18次/分 BP：150/81mmHg。
8：15 8：23 8：50 9：30 9：35 10：15 10：20 16：30 8：30 8：30P3：与手术切口有关：病人主诉术
后伤口疼痛难忍，被动体位，表情
痛苦，皱眉，心率：110次/分，R：
30次/分，BP：140/80mmHg。
I3: (1)评估和记录疼痛的性质、部
位、程度，持续时间、发作规律、
伴随症状。.向患者解释疼痛的原
因，介绍减轻疼痛的措施，有助于
减轻病人焦虑，恐惧等负性情绪，
从而缓解疼痛压力。
(2).教会病人做深呼吸，转移注
意力等缓解疼痛。
(3).尽可能地满足病人对舒适的
需要，如帮助变换体位，减少压
迫，做好各项清洁卫生护理。
(4.)遵医嘱使用镇痛泵。
(5.)遵医嘱给予低流量低浓度氧
气吸入。
O3：患者主诉疼痛减轻，患者自感
舒适，心率：90次/分，R：21次/
分，
BP：120/74mmHg。1小时后患者能进
入睡眠且能持续睡眠4小时，睡眠
状态良好。
刘雨潇
刘雨潇
刘雨潇
刘雨潇
刘雨潇
刘雨潇
刘雨潇
刘雨潇
刘雨潇
刘雨潇
刘雨潇
刘雨潇
刘晓萍
刘晓萍
刘晓萍
刘晓萍
刘晓萍
刘晓萍
刘晓萍
刘晓萍
刘晓萍
刘晓萍
刘晓萍
刘晓萍
P4:自立能力缺陷:与伤口疼痛，多处置管(颈静脉置管、负压引流管，导
尿管），活动无耐力有关。患者主诉因手术伤口疼痛，身体多处置管，日、常活动无法独立完成。
I4：（1）向患者提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息，强调正面效果，向病人讲解活动的必要性，取得患者的配合。
（2）常巡视患者，了解患者所需并协助完成，将患者常用物品，如口杯，穿呼器等放在易取的地方。
（3）妥善固定引流管，并保持足够的长度，以免活动受限。
（4)协助病人活动时，注意保护病人安全，以防止坠床及摔伤等意外事件发生
（5）加强术后观察。
P5:清理呼吸道低效：与全麻后痰液粘稠，痰量多，手术切口疼痛，不敢咳嗽，体位不当有关；患者主诉有痰不易咳出，害怕咳嗽。
I5：（1）.向患者解释清理呼吸道分泌物的重要性，取得病人配合。保持室内空气新鲜及适宜的湿度（50%~60%）。
（2）.教会病人正确的咳痰方法(深吸气后再用力咳嗽，但注意保护伤口；给予叩背促其排痰：方法：五指并拢，手心内收，手背呈弓形，由外向内，由下至上。
（3）.遵遗嘱给予兰苏，沐舒坦静脉推注以促进痰液的排出。观察痰液性质，颜色及量。
（4）观察痰液的色，质，量。O4：（1）患者需求能及时得到满足。
（2）患者日常生活能落实到位。
（3）患者能在帮助下床上坐起。
P6:舒适度改变：与患侧上肢肿胀（手术时腋窝淋巴结清扫使淋巴液及静脉回流不畅所致。）患者主诉患侧上肢肿胀。
I6：（1）指导患者平卧时用软枕抬
高患侧上肢并用弹力绷带包扎，下
床活动时用吊带托扶。
（2）防止局部感染。
（3）按摩患侧上肢，鼓励并协助
患者早期患侧上肢功能锻炼，如术
后1~3天内上肢肌肉等长收缩等运
动以促进淋巴回流。
（4）避免在患侧上肢行静脉穿
刺，测量血压。
O6：患者主诉患侧上肢肿胀减轻。
患者患侧上肢远端的血液供应情况
良好（皮肤颜色、温度正常，脉搏：
78次/分。）
O5：患者咳嗽排痰有效，患者主诉
呼吸通畅；患者掌握有效咳嗽排痰
方法。患者两肺痰鸣音消失，呼吸
音清晰。
刘雨潇刘晓萍