病历书写规范及病历管理制度

病历书写规范及病历管理制度
一、病历书写规范
1. 病历的书写要求
（1）内容全面准确
（2）书写清晰无错别字
（3）必须注明日期、时间及署名，时间必须准确
（4）必须用中文书写
2. 病历书写要求
（1）表头格式要全面准确
（2）排版整洁有序
（3）内容衔接流畅
二、病历管理制度
1. 病历管理的范围
（1）对医疗机构所有门（急）诊、住院及健康档案室刑（董）要进行病历书写规范要求的督导及再次规范手辑工
（2）统据病历书写规范要求对病历（或健康数据）书写规格及排动进行检验，抽样意见的随机选取，并进行质量说明化检测工作
2. 病历管理的职责
（1）医疗机构要明确病历业务的负责人，并负责病里件的质量管控
（2）医务部、护士部及主治科室负责病历的规范及管理工作
（3）医疗质控部及护理部门有权对病例进行抽查
（4）设立病例存档区，并派专人管理
3. 病历管理的工作流程
（1）医生用笔书写病历，书写时必须注明患者的姓名、年龄、性别以及入院日期、科室名称、住院号、病案号等
（2）在病历书写完毕后，及时整理整本病例的内容，需要大体流程参不漏
（3）检查病历的书写规范及质量，对于有错误的病历进行整改
（4）交存档部门加盖存档章后，再对病历进行抽查
（5）对于需要修改的病历，必须在病历的原处注明修改时间及修改原因
4. 病历管理的教育培训
（1）医疗机构必须对医务人员进行病历管理的培训和考核
（2）每年定期对医务人员进行临床路径的宣传及推荏
（3）对常见病例及复杂病例进行病例管理意见反映集数据，根据其质量进行分析
5. 病历管理的效果评估及改善
（1）对医院现行病例书写规范要求进行抽样调查
（2）对病例管理工作进行督导并提出合理化建议
（3）针对存在的问题，及时进行汇总与整改
6. 病历管理的违规处理
（1）对于故意或重大过失导致病历管理不规范的医务人员，医疗机构可以依法依规对其进行违规处理
（2）对于轻微违规情况，医疗机构可以给予警告、批评教育等处理方式
以上就是病历书写规范及病历管理制度的一般规定，医疗机构应根据自己的实际情况进行具体制定，并不断完善和改善。

病历管理的规范化，不仅节省了医务人员的时间，提高了工作效率，更可以保证患者病历信息的安全与准确，更好的为患者提供医疗服务。