分娩镇痛记录单改良版
镇痛分娩服务登记表
镇痛分娩服务登记表分娩日期：_______年____月_____日产妇姓名：_______年龄：______周岁；身高：______cm 体重：______kg 职业：_____ 第____次怀孕；第____次分娩；孕周：______周；宫高：______cm；腹围：_______cm；高血压：有无；糖尿病：有无；心脏病：有无；其它____________血压：__________mmHg,脉搏________次/分镇痛方式：非药物镇痛导乐仪药物镇痛其他，请说明：_____________使用前宫口开_____cm；镇痛开始时间：____时____分；疼痛评分(V AS)疼痛级别无痛极痛开始镇痛时0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 使用5分钟时0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 使用15分钟时0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 使用30分钟时0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 使用1小时后0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 使用小时后0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 使用小时后0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 终止镇痛时0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 镇痛服务起止时间：______时______分至_____时_____分新生儿性别：男女催产素使用：无有，如有使用时宫口扩张____cm 新生儿体重：_____g；新生儿阿氏评分1Min___5Min___10Min____新生儿并发症：无有，若有说明：_________________________________第一产程：______小时_____分钟；第二产程：______小时_____分钟；第三产程：______小时_____分钟；总产程时间：_____小时______分钟再次感谢您的配合，请给予本次镇痛陪伴分娩服务进行评价并提出宝贵意见：非常满意满意一般不满意产妇或家属签字：助产师签字：____年____月____日。
分娩镇痛记录单(改良版)
分娩方式：顺产/产钳助产/臀位助娩/剖宫产 原因：
新生儿：Apgar评分 1min分 ；5min分；体重：g
产程时间：第一：第二：第三：
姓名：年龄：病区：床号：住院号：编号：
麻醉医师： 日期： 年 月 日
VAS评分：0分:无痛；3分以下:有轻微的疼痛能忍受；4分一6分:患者疼痛并影响睡眠尚能忍受；7分-10分:患者有渐强烈的疼痛疼痛难忍影响食欲影响睡眠。
XXXXX民医院
分娩镇痛记录单
一般情况：①ASA分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ ⅤⅥ
②身高cm 体重kg 诊断宫口开cm
镇痛方法：□连续硬膜外/□腰-硬联合
硬膜外穿刺点：L2-3/L3-4置管cm实验量：1∶20万肾上腺素的%利多卡因ml
腰麻穿刺点：L2-3/L3-4布比卡因/罗哌卡因mg+芬太尼/舒芬太尼ug
持续镇痛配方：%布比卡因/罗哌卡因+ug/ml 芬太尼/舒芬太尼；负荷剂量ml
持续泵注速度：ml/h
时间
`
步骤
血压
mmHg
心率
bmp
呼吸
bmp
SpO2
%
麻醉
`
平面
Bromage
评分
VAS
评分
处理
操作开始
！
镇痛开始（单次给药）
￥
5min
`
10min
]
15min
。
2
。
、
！
-
附 记
分娩镇痛记录单(改良版)
产程时间：第一：第二：第三：
姓名：年龄：病区：床号：住院号：编号：
麻醉医师： 日期： 年 月 日
VAS评分：0分:无痛；3分以下:有轻微的疼痛能忍受；4分一6分:患者疼痛并影响睡眠尚能忍受；7分-10分:患者有渐强烈的疼痛疼痛难忍影响食欲影响睡眠。
Bromage评分：0级：无运动神经阻滞；1级：不能抬腿；2级：不能弯曲膝部；3级：不能弯曲踝关节。
XXXXX民医院
分娩镇痛记录单
一般情况：①ASA分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ ⅤⅥ
②身高cm 体重kg 诊断宫口开cm
镇痛方法：□连续硬膜外/□腰-硬联合
硬膜外穿刺点：L2-3/L3-4置管cm实验量：1∶20万肾上腺素的%利多卡因ml
腰麻穿刺点：L2-3/L3-4布比卡因/罗哌卡因mg+芬太尼/舒芬太尼ug
持续镇痛配方：%布比卡因/罗哌卡因+ug/ml 芬太尼/舒芬太尼；负荷剂量ml
持续泵注速度：ml/h
时间
步骤
血压
mmHg
心率
bmp
呼吸
bmp
SpO2
%
麻醉
平面
Bromage
评分
VAS
评分
处理
操作开始
镇痛开始（单次给药）
5min
10min
15min
20min
30min
1hபைடு நூலகம்
附 记
分娩方式：顺产/产钳助产/臀位助娩/剖宫产 原因：
镇痛分娩服务登记表
.;. 镇痛分娩服务登记表分娩日期：_______年____月_____日产妇姓名：_______年龄：______周岁；身高：______cm 体重：______kg 职业：_____ 第____次怀孕；第____次分娩；孕周：______周；宫高：______cm；腹围：_______cm；高血压：有无；糖尿病：有无；心脏病：有无；其它____________ 血压：__________mmHg,脉搏________次/分镇痛方式：非药物镇痛导乐仪药物镇痛其他，请说明：_____________使用前宫口开_____cm；镇痛开始时间：____时____分；疼痛评分(V AS)疼痛级别无痛极痛开始镇痛时0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 使用5分钟时0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 使用15分钟时0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 使用30分钟时0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 使用1小时后0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 使用小时后0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 使用小时后0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 终止镇痛时0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 镇痛服务起止时间：______时______分至_____时_____分新生儿性别：男女催产素使用：无有，如有使用时宫口扩张____cm 新生儿体重：_____g；新生儿阿氏评分1Min___5Min___10Min____新生儿并发症：无有，若有说明：_________________________________第一产程：______小时_____分钟；第二产程：______小时_____分钟；第三产程：______小时_____分钟；总产程时间：_____小时______分钟再次感谢您的配合，请给予本次镇痛陪伴分娩服务进行评价并提出宝贵意见：非常满意满意一般不满意产妇或家属签字：助产师签字：____年____月____日。
医院麻醉科分娩镇痛记录单
麻醉前诊断：镇痛方法:硬膜外/腰麻—硬膜外麻醉
Байду номын сангаас一、镇痛前情况
ASA分级ⅠⅡⅢⅣⅤ胎心次数（次/分）
规律宫缩开始时间时分宫口cm疼痛程度（VRS）
心率次/分呼吸次/分血压/ mmHg氧饱和度%
二、操作纪录
穿刺间隙：L
腰麻量%利多卡因ml
硬膜外试验量%利多卡因ml镇痛平面：L
硬膜外电子镇痛泵药物：%罗哌卡因mg芬太尼mg总量ml
%布比卡因mg芬太尼mg总量ml
维持量ml/h PCA ml/次间隔时间min
第一产程记录：开始镇痛时间时分
镇痛时间10’ 30’ 60’ 120’ 180’ 240’ 360’420’480’
附：Bromage分级：
0级--完全无阻滞；1级--踝、膝关节能动，髋关节不能动；2级--仅踝关节能动；
3级---三关节均不能动。
VRS评分：0为无痛；1为轻微疼痛；2为中度疼痛；3为剧烈疼痛。
麻醉医师：20年月日
麻醉科分娩镇痛记录单
VRS评分
Bromage分级
胎心（次/分）：（次/分）
血压（mmHg）：（mmHg）
第二产程记录：
宫口开全时间时分停镇痛泵时间时分
胎儿娩出时间时分方式：人力产钳侧切
出生后Apgar评分：是/否窒息及抢救
三、镇痛总结
镇痛开始至胎儿娩出时间min总镇痛时间min
罗哌卡因总量（mg）布比卡因总量( mg)芬太尼总量（mg）
分娩镇痛记录单(改良版)
分娩镇痛记录单
一般情况：①ASA分级Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ ⅤⅥ
②身高cm 体重kg 诊断宫口开cm
镇痛方法：□连续硬膜外/□腰-硬联合
硬膜外穿刺点：L2-3/L3-4置管cm实验量：1∶20万肾上腺素的1.5%利多卡因ml
腰麻穿刺点：L2-3/L3-4布比卡因/罗哌卡因mg+芬太尼/舒芬太尼ug
新生儿：Apgar评分1min分；5min分；体重：g
产程时间：第一：第二：第三：
姓名：年龄：病区：床号：住院号：编号：
麻醉医师：日期：年月日
VAS评分：0分:无痛；3分以下:有轻微的疼痛能忍受；4分一6分:患者疼痛并影响睡眠尚能忍受；7分-10分:患者有渐强烈的疼痛疼痛难忍影响食欲影响睡眠。
Bromage评分：0级：无运动神经阻滞；1级：不能抬腿；2级：不能弯曲膝部；3级：不能弯曲踝关节。
持续镇痛配方：%布比卡因/罗哌卡因+ug/ml 芬太尼/舒芬太尼；负荷剂量ml
持续泵注速度：ml/h
时间
步骤
血压
mmHg
心率
bmp
呼吸
bmp
SpO2
%
麻醉
平面
Bromage
评分
VAS
评分
处理
操作开始
镇痛开始（单次给药）
5min
10min
15min
20min
30min
1h
附记
分娩方式：顺产/产钳助产/臀位பைடு நூலகம்娩/剖宫产原因：
镇痛分娩服务登记表
镇痛分娩服务登记表
分娩日期： _________ 年______ 月 _____ 日
产妇姓名： ________ 年龄：_______ 周岁；身高：________ cm 体重：________ kg 职业：________ 第次怀孕；第次分娩；孕周：____________________ 周；宫高：_________ cm；腹围：_________ cm；高血压：有□无口；糖尿病：有口无口；心脏病：有□无口；其它___________________________________ 血压： ____________ mmHg,脉搏___________ 次/分
镇痛方式：非药物镇痛导乐仪口药物镇痛口其他□，请说明：_________________________________
催产素使用：无□有口，如有使用时宫口扩张______________ cm 新生儿体重：__________ g；
新生儿阿氏评分1Min _____ 5Min __ 10Min ____新生儿并发症：无□有口，若有说明:
第一产程： ________ 小时______ 分钟；第二产程：_________ 小时_____ 分钟；
第三产程： ________ 小时______ 分钟；总产程时间：________ 小时________ 分钟
再次感谢您的配合，请给予本次镇痛陪伴分娩服务进行评价并提出宝贵意见：非常满意□满意—一般口不满意匚
年_____ 月_____ 日。
医院麻醉科分娩镇痛记录单
For personal use only in study and research; not for commercial use广水市第二人民医院分娩镇痛记录单姓名______ 性别__ 年龄_____科别___病区____床号____ 体重____公斤身高___厘米镇痛方法: 硬膜外/腰麻-硬膜外麻醉日期年月日一、镇痛前情况麻醉前诊断： ASA分级ⅠⅡⅢⅣⅤ规律宫缩开始时间时分宫口 cm 疼痛程度（VRS）心率次/分呼吸次/分血压 / mmHg 氧饱和度 %二、操作纪录穿刺间隙腰麻量 % 利多卡因 ml硬膜外试验量 % 利多卡因 ml 镇痛平面硬膜外电子镇痛泵药物： % 罗哌卡因 + 芬太尼 ug/ml 总量 ml维持量 ml/h PCA ml/次间隔时间 min第一产程记录：开始镇痛时间时分镇痛时间10’30’60’120’180’240’300’VRS评分Bromage分级胎心（次/分）血压（mmHg）第二产程记录：宫口开全时间时分停镇痛泵时间时分胎儿娩出时间时分方式：人力产钳侧切出生后Apgar评分：是/否窒息及抢救三、分娩总结第一产程时间 min 第二产程时间 min第三产程时间 min 最终分娩方式（顺产、产钳、侧切、剖宫产）非顺产原因：四、镇痛总结镇痛开始至胎儿娩出时间 min 总镇痛时间 min罗哌卡因总量 ml （ mg）芬太尼总量 ml（ mg）附：Bromage分级：0级--完全无阻滞；1级--踝、膝关节能动，髋关节不能动；2级--仅踝关节能动；3级--三关节均不能动。
VRS评分：0为无痛；1为轻微疼痛；2为中度疼痛；3为剧烈疼痛。
麻醉医师：仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。
For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur für den persönlichen für Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l 'étude et la recherche uniquement à des fins personnelles; pas à des fins commerciales.толькодля людей, которые используются для обучения, исследований и не должны использоваться в коммерческих целях.以下无正文仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。
青岛当代妇产医院分娩镇痛前签字记录
青岛当代妇产医院分娩镇痛前签字记录
姓名年龄住院号日期
镇痛前诊断与合并疾患
分娩方式镇痛方法
一、分娩镇痛的优点
1.解除分娩疼痛，可降低机体的应激反应，帮助产妇顺利完成产程。
2.对运动神经阻滞少，不影响产妇下地行走。
3.可消除产痛导致的过度通气而致的机体酸碱紊乱。
4.可根据分娩进展的需要，灵活提供胎吸助产或剖宫产手术的麻醉。
5.整个镇痛过程中均有专人监护，以确保母婴安全。
二、分娩镇痛中可能发生的不良反应及意外：
1.对麻醉药物过敏（或高敏）反应，或局麻药毒性反应。
2.体位改变后可导致仰卧综合症，其产生的低血压可以通过改变体位或用升压药纠正。
3.呼吸困难，可通过调整体位、吸氧机辅助呼吸来缓解。
4.引起下肢无力麻木。
5.恶心呕吐
6.皮肤瘙痒。
三、穿刺可能发生的并发症：
1.神经损伤。
2.腰背痛、头痛及尿潴留。
3.局部血肿及损伤。
四、对产程的影响：
少数产妇由于头盆不称、胎位异常或麻药蓄积可致产程延长、助产率增加。
麻醉医师签字：
我理解并愿意承担分娩镇痛可能引起的风险和并发症，自愿要求实施分娩镇痛。
产妇签字：
家属签字：。
分娩镇痛记录单(改良版)
产程时间：第一：第二：第三：
姓名：年龄：病区：床号：住院号：编号：
麻醉医师：日期：年月日
VAS评分：0分:无痛；3分以下:有轻微的疼痛能忍受；4分一6分:患者疼痛并影响睡眠尚能忍受；7分-10分:患者有渐强烈的疼痛疼痛难忍影响食欲影响睡眠。
Bromage评分：0级：无运动神经阻滞；1级：不能抬腿；2级：不能弯曲膝部；3级：不能弯曲踝关节。
持续镇痛配方：%布比卡因/罗哌卡因+ug/ml芬太尼/舒芬太尼；负荷剂量ml
持续泵注速度：ml/h
时间
步骤
血压
mmHg
心率
bmp
呼吸omage
评分
VAS
评分
处理
操作开始
镇痛开始（单次给药）
5min
10min
15min
20min
30min
1h
附记
分娩方式：顺产/产钳助产/臀位助娩/剖宫产原因：
XXXXX民医院（一）
分娩镇痛记录单
一般情况：①ASA分级ⅠⅡⅢⅣⅤⅥ
②身高cm体重kg诊断宫口开cm
镇痛方法：□连续硬膜外/□腰-硬联合
硬膜外穿刺点：L2-3/L3-4置管cm实验量：1∶20万肾上腺素的1.5%利多卡因ml
腰麻穿刺点：L2-3/L3-4布比卡因/罗哌卡因mg+芬太尼/舒芬太尼ug
分 娩 镇 痛 知 情 同 意 书
莒县人民医院
分娩镇痛知情同意书
姓名性别年龄病区床号住院号
镇痛前诊断合并症ASA评级I II 镇痛方法硬膜外+PCA 日期
一、分娩镇痛的优点：
1．解除分娩疼痛，使产妇在没有痛苦的情况下顺利完成分娩。
2．电子镇痛泵微量控制用药安全性高，对母儿无影响。
3．可消除分娩疼痛引起的酸碱平衡紊乱，降低机体的应激反应。
4．能够减轻产妇的恐惧心理、保持正常产力、消除分娩疲劳。
5．可缩短产程，降低会阴侧切和剖宫产率。
二、分娩镇痛中可能发生的不良反应：
1．对镇痛药物过敏（或高敏）反应。
2．神经、血管损伤，穿破硬膜。
3．其它。
麻醉医师签名：
上述情况已知，同意分娩镇痛。
患者本人签名：
或代理人签名：与患者的关系：
上级医师意见：
签字：。
最新分娩镇痛记录单(改良版)
XXXXX民医院分娩镇痛记录单姓名：年龄：病区：床号：住院号：编号：麻醉医师：日期：年月日V AS评分：0分:无痛；3分以下:有轻微的疼痛能忍受；4分一6分:患者疼痛并影响睡眠尚能忍受；7分-10分:患者有渐强烈的疼痛疼痛难忍影响食欲影响睡眠。
Bromage评分：0级：无运动神经阻滞；1级：不能抬腿；2级：不能弯曲膝部；3级：不能弯曲踝关节。
2020 年内蒙专技继续教育学习——生态文明建设读本考试答案1. ( )的和谐是人类生存和发展的基础。
( )A.人与自然B.人与人C.人与社会D.人与人工自然我的答案 A √答对2.贫困地区可以分布在不同的地形但通常有一个共同点——它们都是 ( )A.海拔较高的地区B.人迹罕至的地区C.自然环境脆弱的地区D.物种丰富的地区我的答案 C √答对4.从改变经济发展的能源结构角度发展绿色经济是要 ( )A.发展低碳经济B.推进清洁生产实行节能减排C.大力发展循环经济D.发展共享经济我的答案 A √答对3.全球每年1260 万死亡人数中有( )是由于环境因素造成的。
A.10%B.23%C.32%D.35%我的答案 B √答对5.全球气候变化主要是( )增加导致的全球变暖。
( )A.有害气体B.稀有气体C.温室气体D.空气污染物我的答案 C √答对12.2015 年4 月中共中央、国务院发布了( )实现我国经济社会发展全方位绿色转型。
( )A.《中华人民共和国国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要》B.《关于加快推进生态文明建设的意见》C.《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》。
分娩镇痛记录单
医院分娩镇痛记录单
病区：住院号：床号：日期年月日
一般情况：姓名_______性别____年龄___岁身高____cm体重___kg
血压____mmHg脉搏____bpm呼吸____bpm体温____℃
诊断______________________________宫口开___ cm
ASAⅠⅡⅢⅣⅤ
其它
镇痛开始：__________接泵时间：___________
镇痛效果及观察：
观察时间
Bp
mmHg
HR
bpm
RR bpm
Spo2%
平面
Bromage评分
VAS评分
胎心改变bpm
处理
镇痛前
__
给药后5min10min源自15min20min
25min
30min
1h
分娩结束
附记
附：Bromage分级：0级--完全无阻滞；1级--踝、膝关节能动，髋关节不能动；2级--仅踝关节能动；3级--三关节均不能动。
镇痛方法：PICA PECA
神经阻滞：腰麻硬膜外腰硬联合
穿刺点：______剂量：_________________________________留管：______
镇痛泵配方：__________________________________
PECA模式：负荷量______ml、持续剂量____ ml、单次给药量/锁定时间___ ml _____min
南阳市中医院分娩镇痛记录表3
最高镇痛平面
绝对平面
相对平面
第一产程记录
开始镇痛时间
接泵时间
停泵时间
镇痛时间
10’
30’
60’
120’
180’
240’Байду номын сангаас
VAS评分
Bromage分级
胎心次数
产妇血压
催产素
副作用
下肢麻木/低血压/恶心/皮肤瘙痒/无
处理
第二产程记录
宫口开全时间
V AS
助产方式
人力产钳
胎儿娩出时间
出血量
ml
新生儿体重
g
是否窒息及抢救
APGAR评分
1分_____
5分______
10分______
此产程副作用
分娩总结（时间）
第一产程
第二产程
第三产程
镇痛开始至胎儿娩出时间
总镇痛时间
最终分娩方式
顺产/产钳/剖宫产
非顺产原因
镇痛总结
硬膜外/蛛网膜下腔药物及总剂量
PCA次数/有效次数
/
PCEA药物总量
罗哌/布比卡因总量
mg
舒芬太尼/芬太尼总量
南阳市中医院分娩镇痛记录表病历号__________
姓名
年龄
体重/身高
Kg / cm
日期
镇痛
前情况
规律宫缩
开始时间
宫缩
强度
宫口
进展
cm
胎心
次数
HR
R
B P
mmHg
SPO2
VAS
麻醉前诊断及并发症
孕周
ASA
镇痛方法
EA/CSEA
镇痛医师
镇痛分娩记录单
镇痛后 h
分娩结束时
镇痛泵开始时间：
宫口开全时间：
胎儿娩出时间：
Apgar评分1分钟：
5分钟：
胎儿体重：
胎盘娩出时间：
镇痛泵停用时间：
硬膜外导管拔除：
第二产程停泵：是 否
第三产程停泵：是 否
其他用药：
麻醉总结：分娩结束时PCA次数：次，总用药量：ml
不良反应：□恶心呕吐 □瘙痒 □发热 □尿潴留 □呼吸抑制 □低血压
□胎心异常 □镇痛不全或偏侧阻滞 □子宫收缩乏力 □其他
分娩方式：□ 顺产 □侧切 □胎吸 □产钳 □剖宫产
麻醉医师：日期：
镇痛后访视：
BP：/mmHg
心率：bpm
呼吸：bpm
体温：℃
双下肢运动：
□无 □有
麻木不适：
□无 □有
恶心呕吐：
□无 □有
穿刺点红肿：
□无 □有
感染：
□无 □有
意识：
□清醒 □嗜睡
姓名：
性别：女
年龄：
科别:
床号：
住院号：
术前诊断：
拟行手术：
ASA 分级：I II III IV V VI
麻醉前特殊情况：
体重：kg
身高：cm
麻醉前生命体征：
血压:/mmHg
心率:bpm
呼吸:bpm
体温:℃
体格检查：
镇痛开始前宫口开大：cm
VAS评分：分
胎心率：bpm
镇痛分娩记录单
镇痛方式：□硬膜外阻滞 □腰硬联合阻滞 □静脉麻醉
麻醉后不良反应：
□无 □有
处理：
患者满意度：
□满意 □一般 □ຫໍສະໝຸດ 满意VAS评分分随访医师：日期：
分娩镇痛麻醉前会诊记录单
XX医院分娩镇痛麻醉前会诊记录单体重：Kg 体温：℃血压：mmHg 心率：次/分呼吸：次/分诊断：系统情况（体征及体检结果）：个人史：无抽烟饮酒吸毒麻醉史：无有药物过敏史：无有既往病史：无高血压冠心病肺结核慢性支气管炎哮喘精神性疾病癫痫风湿病脑血管意外脑外伤肝炎肾病糖尿病过敏性疾病消化道溃疡病甲亢鼾症出血性疾病心力衰竭肌无力其他治疗用药史：无降压药ß-阻滞剂钙通道阻滞剂皮质激素洋地黄类利尿药抗癌药降糖药安眠药单胺氧化酶抑制药三环抗抑郁药抗凝药其他对麻醉的顾虑：无疼痛危险意外花费其他精神行为：正常异常意识：清醒嗜睡模糊昏睡昏迷一般状况：差尚可一般好体态：消瘦瘦中等肥胖气道异常情况：无张口<3m 喉结高下颌短小气管压迫气管肿瘤牙齿：正常脱落义齿松动畸形颈部：正常粗短头后仰受限胸部：正常桶状胸漏斗胸鸡胸心肺听诊：正常杂音（S D 级）呼吸音粗啰音痰鸣音哮鸣音其他脊柱：正常侧弯强直驼背疼痛其他四肢：正常畸形水肿功能障碍穿刺部位皮肤：正常感染其他异常心电图：正常ST-T异常心律失常传导阻滞预激综合征其他血常规：正常异常肝功能：正常异常电解质：正常异常肾功能：正常异常凝血功能：正常异常心脏彩超：正常异常无肺功能：正常异常无其他异常情况：ＡＳＡ分级：ⅠⅡⅢⅣⅤ麻醉风险评估：①一般风险②高度风险③极高度风险麻醉计划：1、拟在麻醉下行分娩镇痛。
2、监测项目：NBP、SPO2、T、R、ECG3、按照拟行麻醉方案麻醉药物和设备。
麻醉中可能出现的问题：1、低血压、高血压2、呼吸抑制3、心律失常4、过敏反应5、其他处理措施：1、查明并去除原因，必要时应用血管活性药物；2、保持呼吸道通畅，吸氧，辅助或控制通气；3、严密监测心电图，影响循环稳定时进行抗心律失常治疗；4、停用可疑药物，应用抗过敏药物；5、其他会诊医师签字：日期：年月日。
镇痛观察记录表
评估人：
日期：
目的
为了减轻、消除患者因手术后术创伤引起的急性疼痛,改善睡眠、增强术后免疫功能,良 好的术后镇痛有利于患者的康复,同时还能缩短住院时间和相应费用。
使用方法
PCIA(经静脉病人自控镇痛),在连续输注一定药物的基础上,疼痛时患者或者家属按压 PCIA控制按钮,给予一次单次剂量以止痛。
疼痛、恶心呕吐、满意度、瘙痒评分(1~10分)
静息时疼痛评分(分)
运动时疼痛评分FAS评分
恶心评分(分)
呕吐评分(分)
呼吸抑制(是/否)
术后镇痛满意度评分(分)
PCIA按压总次数
病房镇痛药补充(如有,请填写)：
品名：
给药剂量：
建议：
,给药次数：
为达到良好的镇痛效果与评估,烦请耐心填好此表。
科室：
姓名：
麻醉医生：
性别：
年龄：
岁
体重： kg
手术方式及类型：
基础生命体征
配药方案：
物：
麻醉护士：
时间(h) 生命体征监测 血压(mmHg) 心率(次/分) 脉搏血氧饱和度(%) 镇静评分(Ramsay)
1
6
12
24
注：镇静评分：1-烦躁;2-安静合作;3-嗜睡,能听从指令;4-睡眠状态,可唤 醒：5-呼吸反应迟钝;6-深睡状态,呼唤不醒。2-4分为镇静满意,5-6分为镇静过度。
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产程时间：第一：第二：第三：
姓名：年龄：病区：床号：住院号：编号：
麻醉医师： 日期： 年 月 日
VAS评分：0分:无痛；3分以下:有轻微的疼痛能忍受；4分一6分:患者疼痛并影响睡眠尚能忍受；7分-10分:患者有渐强烈的疼痛疼痛难忍影响食欲影响睡眠。
分娩镇痛记录单改良版
XXXXX民医院
分娩镇痛记录单
一般情况：①ASA分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ ⅤⅥ
②身高cm 体重kg 诊断宫口开cm
镇痛方法：□连续硬膜外/□腰-硬联合
硬膜外穿刺点：L2-3/L3-4置管cm实验量：1∶20万肾上腺素的%利多卡因ml
腰麻穿刺点：L2-3/L3-4布比卡因/罗哌卡因mg+芬太尼/舒芬太尼ug
Bromage评分：0级：无运动神经阻滞；1级：不能抬腿；2级：不能弯曲膝部；3级：不能弯曲踝关节。
持续镇痛配方：%布比卡因/罗哌卡因+ug/ml 芬太尼/舒芬太尼；负荷剂量ml
持续泵注速度：ml/h
时间
步骤
血压
mmHg
心率
bmp
呼吸
bmp
SpO2
%
麻醉
平面
Bromage
评分
VAS
评分
处理
操作开始
镇痛开始（单次给药）
5min
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ10min
15min
20min
30min
1h
附 记
分娩方式：顺产/产钳助产/臀位助娩/剖宫产 原因：