胃食管反流病的内镜治疗

胃食管反流病的内镜治疗
胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是消化系统最常见的慢性疾病之一，在西方国家的发病率接近30%，在东亚地区约为10%，且发病率逐年上升[1]。

GERD以反流、烧心等食管内症状为主，同时，因为胃内容物还可反流至咽喉部，较多患者以咳嗽、喘息等食管外症状为首发表现。

GERD不仅会严重影响患者的生活质量，还有可能引起肺间质纤维化、食管腺癌等疾病，严重威胁患者的健康。

虽然目前GERD首选的治疗方法仍为质子泵抑制剂等抑酸药物治疗，但有约30%的患者对抑酸药物部分或完全无效，表明药物治疗具有一定的局限性[2]。

另外，需要长期服药的患者还可能伴有维生素B12及铁等微量元素的缺乏，并在一定程度上增加了罹患社区获得性肺炎、艰难梭菌感染等疾病的风险[3-7]。

因此，对于不宜长期应用抑酸药物治疗的GERD患者，内镜治疗是其最佳的选择。

适用于GERD 的内镜治疗方法包括射频治疗、抗反流黏膜切除术、经口内镜下贲门缩窄术、内镜下胃底折叠术等。

1. 射频治疗
射频治疗是将射频的热能量作用于食管下括约肌及贲门部位的神经肌肉组织，使其周围的局部组织发生凝固性坏死，进而发生纤维化，达到增加食管下括约肌厚度及压力的目的，并提高胃食管交界处的顺应性，减少一过性食管下括约肌松弛发生的次数。

射频治疗适用于不能服用或需要长期服用抑酸药物的18岁以上GERD患者。

射频治疗的禁忌证包括：合并长度＞2cm的食管裂孔疝；严重的反流性食管炎（洛杉矶分级C、D级）；Barrett食管；合并严重的全身系统性疾病；不能耐受麻醉等。

既往研究表明，内镜射频治疗可减轻GERD患者的烧心和反流等症状，并可减少抑酸药物的应用。

TAM等对20例患者进行了射频治疗，结果表明其可减少一过性食管下括约肌松弛的发生，并能增加食管下括约肌压力，从而增强食管下括约肌的抗反流屏障功能；同时可减少酸暴露时间百分比，降低反流事件的发生率，显著改善反流等症状。

多项随机对照研究表明，相较于单纯的抑酸药物治疗，内镜射频治疗的效果更好。

KALAPALA等[11]的一项前瞻性随机对照试验将20例GERD患者随机分为内镜射频治疗组和抑酸药物治疗组，每组10例，分别行内镜射频治疗和单纯抑酸药物治疗，3个月后内镜射频治疗组患者的烧心、反酸、胸痛症状均得到更为显著的改善，且60%的患者可停用抑酸药物。

CORON等的一项前瞻性研究将纳入的43例GERD患者随机分为射频治疗组（23例）和抑酸药物治疗组（20例），并于6个月及12个月时分别进行随访观察，结果显示射频治疗组患者所需的抑酸药物剂量显著低于抑酸药物治疗组。

此外，多个队列研究已证实了射频治疗GERD的有效性VISWANAT H 等在一项前瞻性研究中对50例GERD患者进行了平均771d的随访，结果显示，射频治疗后GERD患者的健康相关生活质量（GERD healt h-related quality of life，GERD-HRQL）评分均有显著改善。

LIU
等[14]前瞻性地纳入27例GERD患者，并在术后3、6、12个月进行随访评价，结果提示，内镜射频治疗可显著改善患者的GERD-HRQL评分、食管酸暴露时间百分比、DeMeester评分，同时能显著改善食管下括约肌静息压。

吴继敏团队开展的一项前瞻性研究中，采用内镜射频治疗152例难治性GERD患者，术后随访5年，发现近50%的患者可停止使用抑酸药物[15]。

NOAR等[16]的一项前瞻性研究纳入了14 9例药物治疗效果较差的GERD患者，在进行内镜射频治疗10年后进行随访，结果显示其中GERD-HRQL评分显著改善的患者比例超过70%，同时超过50%的患者减少抑酸药物的使用剂量，将近50%的患者甚至可以停止使用抑酸药物。

鉴于内镜射频治疗的相关研究较多，FASS等[17]为了更好地评价射频治疗的疗效和安全性，进行了相对系统的meta分析，共纳入28项临床研究2468例患者，包括4项随机对照研究、23项队列研究和1项注册研究，平均术后随访时间约25.4个月，结果显示，与只服用抑酸药物治疗相比，内镜射频治疗可显著改善烧心、反流等症状，并可缩短食管酸暴露时间，降低患者的抑酸药物用量，明显改善生活质量，可降低反流性食管炎的发生风险，且只有不到1%的并发症发生率，表明内镜射频治疗具有较高的安全性。

近年来笔者单位与首都医科大学附属北京同仁医院合作研究，对比内镜直视下射频治疗与非直视射频治疗的临床效果，发现与非直视射频治疗组相比，内镜直视下射频治疗组患者的GerdQ评分改善更为显著，且治疗效果可维持至射频治疗后12个月。

该结果表明，由于
传统的内镜射频治疗过程在非直视下进行，在操作精准度上存在一定局限性，而内镜直视下射频治疗可能会有更好的治疗效果，这也为内镜射频治疗技术的发展提供了新的方向。

综上所述，内镜射频治疗作为一种发展迅速的内镜治疗方法，在国内外得到了广泛的应用。

目前多项研究表明，射频治疗具有良好的疗效和安全性，其短期和长期疗效已被许多研究证实，是GERD内镜治疗的首选方法之一。

2.抗反流黏膜切除术
抗反流黏膜切除术（anti-reflux mucosectomy，ARMS）的机制是部分或完全切除贲门或胃食管交界处的黏膜组织后，局部黏膜组织逐渐收缩并形成瘢痕，从而形成反流瓣，发挥抑制反流的作用[19]。

ARMS适用于抑酸药物治疗效果较差且无食管裂孔滑脱性疝的GERD患者。

此外，ARMS还可用于治疗Barrett食管、重度不典型增生、食管腺癌等。

ARMS不适用于合并长度＞2cm的食管裂孔疝的患者，以及存在食管动力障碍、既往食管/胃手术史、严重食管炎（洛杉矶分级D级）、终末期器官功能障碍的患者。

ARMS的相关研究大多为与手术治疗对比，与单纯药物治疗进行比较的研究较少。

INOUE等对10例难治性GERD患者行ARMS手术，其中2例患者因合并Barrett食管及不典型增生行环周的完全黏膜切除术，8例患者行新月形的部分黏膜切除术，术后2个月随访时发现，患者DeMeester评分明显降低，酸暴露时间百分比也显著降低，所有患者均可停用抑酸药物，且未发生严重的并发症。

PATIL等的一项前瞻性研究纳入了62例因依赖抗酸抑制剂而接受ARMS治疗的GERD患者，治疗后2个月随访时发现，约70%的患者DeMeester评分可恢复正常且能停用抑酸药物，甚至在术后12个月时仍有60%的患者可维持治疗效果。

SUMI等[22]回顾性分析了109例接受ARMS治疗的GERD患者，发现超过40%的患者可停用抑酸药物，且其疗效可在术后维持3年。

综上可见，ARMS是一种较有效的治疗方法，适用范围广，对反流有较好的抑制作用。

目前虽未见ARMS严重并发症的报道，但仍需注意操作的准确性，警惕相关并发症的发生。

3.经口内镜下贲门缩窄术
经口内镜下贲门缩窄术（peroral endoscopic cardial constr iction，PECC）是我国令狐恩强教授团队在相关研究中首次提出的，其机制是通过结扎胃食管交界处的近端黏膜层和部分肌层使局部组织缺血坏死，从而形成瘢痕使贲门缩窄，以此达到减少反流的目的[2 3]。

PECC适用于抑酸药物耐药的GERD患者，禁用于胃食管交界处解剖结构异常、有食管胃手术史或不能耐受麻醉的患者。

国内外对PECC的研究较少，且多为与手术治疗的比较，少有与单纯药物治疗做比较的研究。

一项在PECC治疗后3个月和6个月随访的队列研究显示，与治疗前相比，治疗后患者的GERD-HRQL评分、DeMeester评分及食管酸暴露时间百分比均有显著改善[24]。

另一项纳入47例GERD患者的回顾性研究发现，超过70%的患者在PECC术
后6个月时DeMeester评分有明显改善，且没有发生出血和穿孔等严重并发症。

综上所述，PECC是一种较新的内镜下治疗GERD的方法，疗效好，安全性高，无严重并发症。

但目前报道的研究随访时间均较短，缺乏对其长期疗效和安全性的评价，尚需通过后续研究进行明确。

4.内镜下胃底折叠术
目前内镜下胃底折叠术主要可分为经口无切口胃底折叠术（tra nsoral incisionless fundoplication，TIF）和MUSE（Medigus ul trasonic surgical endostapler）两种。

TIF是通过折叠胃食管交界处来增加食管下括约肌的压力，起到抗反流阀的作用，而MUSE则是将胃底从不同角度钉在胃食管交界处近端约3cm处，恢复His角以形成抗反流阀瓣，从而抑制反流。

内镜下胃底折叠术适用于不适宜长期服用抑酸药物、Hill分级为Ⅰ～Ⅱ级的GERD患者，禁忌证包括长度＞2cm的食管裂孔疝、既往有食管手术史或存在明显的胃食管交界处解剖结构异常的患者。

在TRAD等的一项前瞻性研究中，63例难治性GERD患者被随机分为TIF组和抑酸药物组，治疗6个月后，将抑酸药物组的患者转入TIF组继续治疗，在治疗后1、3、5年的随访中，反流症状得到改善的患者可以达到90%，所有患者均无严重并发症发生，且在治疗5年后接近70%的患者可停用抑酸药物，患者的平均GERD-HRQL评分也较治疗前明显改善。

TESTONI等[26]对50例接受TIF治疗的GERD患者进行了队列研究，术后3、5、7、10年平均GERDHRQL评分均明显低于术前，约80%的患者可停用抑酸药物或减少抑酸药物的剂量。

ZACHERL等[27]在一项多中心前瞻性研究中对69例GERD患者使用MUSE系统治疗，治疗后6个月平均GERD-HRQL评分较治疗前明显改善，超过70 的患者可停用抑酸药物或减少抑酸药物用量。

KIM等[28]在一项多中心前瞻性研究中对37例GERD患者使用MUSE系统治疗，治疗后6个月83.3%的患者可停用抑酸药物，而其中约70%的患者能够维持这种效果直到治疗后第4年，同时在治疗后6个月和4年时，患者的平均GERD-HR QL评分均较前有明显改善。

综上所述，大量长期随访研究表明内镜下胃底折叠术具有良好的远期疗效和安全性。

但由于相关研究样本量较小，研究质量欠佳，未来还需要更多的研究进行证实。

5.结论与展望
目前抑酸药物仍为GERD的一线治疗方案，但对于抑酸药物疗效较差或不宜长期服用抑酸药物的GERD患者，内镜治疗可能是最佳的选择。

近年来，射频治疗等内镜治疗方法发展迅速，疗效和安全性好，在临床中得到了广泛应用，逐渐成为GERD的常用治疗方法。

然而，一些内镜治疗方法缺乏对长期疗效的评价，因此未来仍需要更多高质量的长期随访研究来进一步阐明内镜治疗的长期疗效和安全性。