山东省病历书写基本规范
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《山东省病历书写基本规范（2010年版）》：共九章
病历书写基本要求
门（急）诊病历
入院记录
病程记录
收写要求、格式和示例
知情同意书
处方(医嘱)、辅助检查报告单
病案首页
医疗专科病历书写的重点要求
病历管理及质量控制
附录
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一、病历书写基本要求
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1、病历书写原则：
客观、真实、准确、及时、完整、规范。
8
12
6、日期和时间
◆使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。 ◆一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、
抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟 书写方式：
2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20, 14:20 或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20 不再使用am、pm记录方式
◆与医疗行为相符：如门急诊诊疗时间、办住院号时间、到达病房时间、医
嘱时间、首程记录时间均应有一定的时间差。入院时间以到达病房时间为准， 并由护士记录到体温单上。
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7、时限
● 门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。 ● 抢救记录：抢救结束后6小时内 ● 首次病程记录：8小时内，入院后连续3天病程不再要求。 ● 入院、出院(死亡)、手术、转科、交接班记录： 24小时内 ● 上级医师首次查房记录：48小时内 ● 死亡病例讨论记录：一周内，每一个死亡患者均要有。 ● 阶段小结：每个月 ● 病程记录：病危至少每天1次、病重至少2天1次、稳定至少3天1次；会诊、输血当
2009年全国三级综合医院病历质量专项评比 《山东省医疗护理文书书写规范》 卫生厅委托山东省病案质量控制中心
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指导思想
严格遵守相关法律法规 符合卫生部有关规章 与医疗核心制度上致 与全国病案评价标准、要求一致 尽量顾及我省医务人员书写的习惯
2003年版《山东省医疗护理文书书写规范》 尽量简化、明确，指导性、实用性强（不超过）、避
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二、门（急）诊病历书写内容及要求
门（急）诊病历：
包括病历首页（手册封面）、 病历记录、辅助检查报告单等.
门（急）诊病历首页：
包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、 工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面：
患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
有的项目一定要填写齐全，特别是药物过敏史
天，手术前1天，术后连续3天（至少有1次术者查房），出院前1天或当天应有病程记 录。取消出院小结。
● 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历 ● 病案首页：24小时内
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8、页码：
● 门（急）诊病历、住院病历。 ● 病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历
号等），标注页码，排序正确 ● 每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、
2、用笔颜色：
◆ 蓝黑墨水、碳素墨水： 蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。 红色墨水笔： “取消” 医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单
过敏药物、上级医师修改补充病历不要求用红色笔书写。 门(急)诊病历不能使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
◆ 计算机打印病历: 符合病历保存要求。
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3、文字：
■ 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
2...页，病程记录第1、2......页等。 ● 纸张大小、质地要统一
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9、计算机打印病历：
按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时 打印，由相应医务人员手写签名。
医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。 打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印 的要求。
打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改， 已完成录入打印并签名的病历不得修改。
规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表 述准确，语句通顺，标点正确。
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4、修改：不许涂改。
病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在 错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改 时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方 法掩盖或去除原来的字迹。 患者
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的 病历的责任。
门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照 住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
免重复 发挥病历作用，满足各种需求。
4
依据参考
《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》、 《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管
理规定》、《卫生部关于下发住院病案首页的通知》、《处方管理办 法》、 《医学教育临床实践管理暂行规定》、全国三级综合医院病
历评价标准（2009年卫生部）、《医疗知情同意书汇编》、 《山东省医疗护理文书书写规范》（2003年） 兄弟省巿标准、规范等
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门（急）诊病历记录：
初诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、现
病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅
助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。建议
在印制门诊手册时将相关项目印上。
复诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、病 史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治
疗处理意见和医师签名等。
修改范围：不限，但关键字不能修改，如“左、 右，良、恶性”等
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5、权限（签名）:
按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本
医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况
认定后书写病历。必须要有相关程序授予其相应的权限。 手术记录、手术同意书…… (模仿\代签名):禁止
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病假证明、诊断证明书 疫情上报 特殊药品：要写明应用时间，如激素 知情同意情况 ：
书面门诊知情同意书：门诊病历 科室保存
……
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急诊留观记录：
是急诊患者因病情需要留院观察期间的记 录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施， 记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患 者时，应当书写抢救记录。
《山东省病历书写基本规范》 (医疗部分解读)
山东省病案质量控制中心 山东省立医院 常艳群
1
病历书写基本规范
《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）
《山东省病历书写基本规范（2010年版）》
2
《山东省病历书写基本规范（2010年版）》
出版背景： 《病历书写基本规Biblioteka Baidu》、《侵权责任法》公布实施
《山东省病历书写基本规范（2010年版）》：共九章
病历书写基本要求
门（急）诊病历
入院记录
病程记录
收写要求、格式和示例
知情同意书
处方(医嘱)、辅助检查报告单
病案首页
医疗专科病历书写的重点要求
病历管理及质量控制
附录
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一、病历书写基本要求
7
1、病历书写原则：
客观、真实、准确、及时、完整、规范。
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6、日期和时间
◆使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。 ◆一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、
抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟 书写方式：
2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20, 14:20 或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20 不再使用am、pm记录方式
◆与医疗行为相符：如门急诊诊疗时间、办住院号时间、到达病房时间、医
嘱时间、首程记录时间均应有一定的时间差。入院时间以到达病房时间为准， 并由护士记录到体温单上。
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7、时限
● 门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。 ● 抢救记录：抢救结束后6小时内 ● 首次病程记录：8小时内，入院后连续3天病程不再要求。 ● 入院、出院(死亡)、手术、转科、交接班记录： 24小时内 ● 上级医师首次查房记录：48小时内 ● 死亡病例讨论记录：一周内，每一个死亡患者均要有。 ● 阶段小结：每个月 ● 病程记录：病危至少每天1次、病重至少2天1次、稳定至少3天1次；会诊、输血当
2009年全国三级综合医院病历质量专项评比 《山东省医疗护理文书书写规范》 卫生厅委托山东省病案质量控制中心
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指导思想
严格遵守相关法律法规 符合卫生部有关规章 与医疗核心制度上致 与全国病案评价标准、要求一致 尽量顾及我省医务人员书写的习惯
2003年版《山东省医疗护理文书书写规范》 尽量简化、明确，指导性、实用性强（不超过）、避
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二、门（急）诊病历书写内容及要求
门（急）诊病历：
包括病历首页（手册封面）、 病历记录、辅助检查报告单等.
门（急）诊病历首页：
包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、 工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面：
患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
有的项目一定要填写齐全，特别是药物过敏史
天，手术前1天，术后连续3天（至少有1次术者查房），出院前1天或当天应有病程记 录。取消出院小结。
● 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历 ● 病案首页：24小时内
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8、页码：
● 门（急）诊病历、住院病历。 ● 病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历
号等），标注页码，排序正确 ● 每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、
2、用笔颜色：
◆ 蓝黑墨水、碳素墨水： 蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。 红色墨水笔： “取消” 医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单
过敏药物、上级医师修改补充病历不要求用红色笔书写。 门(急)诊病历不能使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
◆ 计算机打印病历: 符合病历保存要求。
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3、文字：
■ 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
2...页，病程记录第1、2......页等。 ● 纸张大小、质地要统一
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9、计算机打印病历：
按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时 打印，由相应医务人员手写签名。
医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。 打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印 的要求。
打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改， 已完成录入打印并签名的病历不得修改。
规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表 述准确，语句通顺，标点正确。
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4、修改：不许涂改。
病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在 错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改 时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方 法掩盖或去除原来的字迹。 患者
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的 病历的责任。
门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照 住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
免重复 发挥病历作用，满足各种需求。
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依据参考
《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》、 《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管
理规定》、《卫生部关于下发住院病案首页的通知》、《处方管理办 法》、 《医学教育临床实践管理暂行规定》、全国三级综合医院病
历评价标准（2009年卫生部）、《医疗知情同意书汇编》、 《山东省医疗护理文书书写规范》（2003年） 兄弟省巿标准、规范等
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门（急）诊病历记录：
初诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、现
病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅
助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。建议
在印制门诊手册时将相关项目印上。
复诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、病 史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治
疗处理意见和医师签名等。
修改范围：不限，但关键字不能修改，如“左、 右，良、恶性”等
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5、权限（签名）:
按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本
医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况
认定后书写病历。必须要有相关程序授予其相应的权限。 手术记录、手术同意书…… (模仿\代签名):禁止
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病假证明、诊断证明书 疫情上报 特殊药品：要写明应用时间，如激素 知情同意情况 ：
书面门诊知情同意书：门诊病历 科室保存
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急诊留观记录：
是急诊患者因病情需要留院观察期间的记 录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施， 记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患 者时，应当书写抢救记录。
《山东省病历书写基本规范》 (医疗部分解读)
山东省病案质量控制中心 山东省立医院 常艳群
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病历书写基本规范
《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）
《山东省病历书写基本规范（2010年版）》
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《山东省病历书写基本规范（2010年版）》
出版背景： 《病历书写基本规Biblioteka Baidu》、《侵权责任法》公布实施