CBCT在牙根尖周炎源性上颌窦黏膜炎根管治疗疗效评价中的应用

CBCT在牙根尖周炎源性上颌窦黏膜炎根管治疗疗效评价中的
应用
司亚萌;孟箭;张兴;张爱侠;郑浩;魏景健;江宏兵
【摘要】目的通过CBCT检查患根尖周炎的上颌后牙,探讨牙根尖周源性上颌窦黏膜炎的特点及根管治疗后黏膜及骨质的改变.方法对25例患上颌后牙根尖周炎患者上颌窦进行CBCT扫描重建,确诊为黏膜炎后,根管治疗3个月后CBCT扫描明确黏膜炎消退程度,6个月后扫描通过根尖周指数评估根尖骨质愈合情况.结果剔除2例上颌窦炎,14例上颌窦表现为黏膜炎(61％),根管治疗3个月后,黏膜炎完全消退5例(35.7％);部分消退6例(42.9％);3例无明显改变(21.4％).6个月后,3颗牙齿愈合(21.4％),4颗牙齿好转(28.6％),7颗牙齿未愈合(50.0％).结论上颌后牙根尖周炎易引发上颌窦黏膜炎,根管治疗是该疾病有效的治疗方法,CBCT影像能精确反映根管治疗前后上颌窦黏膜炎消退及骨质愈合情况,具有重要的临床参考价值.
【期刊名称】《口腔医学》
【年(卷),期】2019(039)007
【总页数】4页(P612-615)
【关键词】上颌窦黏膜炎;牙根尖周炎;根管治疗;CBCT
【作者】司亚萌;孟箭;张兴;张爱侠;郑浩;魏景健;江宏兵
【作者单位】徐州中心医院口腔颌面外科,江苏徐州 221000;南京医科大学附属口腔医院口腔颌面外科,江苏南京 210029;徐州中心医院口腔颌面外科,江苏徐州221000;徐州中心医院口腔颌面外科,江苏徐州 221000;徐州中心医院口腔颌面外
科,江苏徐州 221000;徐州中心医院口腔颌面外科,江苏徐州 221000;徐州中心医院口腔颌面外科,江苏徐州 221000;南京医科大学附属口腔医院口腔颌面外科,江苏南京 210029
【正文语种】中文
【中图分类】R782.3
牙根尖周炎由根管内的细菌感染引发并可以导致根尖牙槽骨的破坏，上颌前磨牙及磨牙根尖毗邻上颌窦底壁，有时与上颌窦仅有黏膜相隔，其根尖周炎50%～65%
机率会导致上颌窦黏膜的改变，包括黏膜炎、骨膜炎及上颌窦炎[1]。

上颌窦黏膜
炎特征为炎症刺激导致的局限性黏膜增厚，进一步发展可导致上颌窦炎的发生[2]。

根尖周炎常规通过根管治疗控制感染并促进根尖周骨质愈合，临床上主要是通过X 线根尖片或曲面断层片评判根管治疗前后根尖周骨质愈合情况，但由于二维影像的局限性，无法明确炎症范围及上颌窦黏膜情况，导致不能正确评估病变及治疗效果[3]。

锥形束计算机体层摄影(cone beam computed tomography,CBCT)以分辨
率高、提供三维信息等优点现已广泛应用于口腔临床诊疗，但国内目前尚无应用CBCT评估牙源性上颌窦黏膜炎根管治疗前后病变变化的报道。

本研究即应用CBCT量化上颌后牙根尖周炎伴发黏膜炎根管治疗3个月后黏膜厚度变化及6个月后骨质愈合情况，为临床准确判断治疗效果提供参考。

1 资料与方法
1.1 病例收集与治疗
诊断标准：上颌后牙龋坏未治疗或治疗不完善，X线片上显示根尖周病变，以患牙为中心的局限性上颌窦黏膜增厚(>3 mm)[4]。

纳入标准：年龄≥18岁、上颌前磨牙或磨牙根尖周指数(periapical index,PAI)>2、牙周深度<5 mm、在治疗前4周
未发生感冒并伴有发热以及上颌窦区疼痛肿胀等急性炎症、接受治疗计划并能按时复诊。

排除标准：妊娠、在治疗前2个月及随访期间服用抗生素。

经徐州市中心医院伦理委员会批准，选取符合纳入标准的2016年1月—2017年12月于徐州市中心医院口腔科就诊的25例患者。

男17例，女8例，年龄21～58岁，平均37岁，所有患者知情了解并同意治疗方案及相关检查。

患者根据病史采集及临床常规检查进行诊断并摄数字化根尖片确诊为根尖周炎，继行CBCT检查有无上颌窦黏膜炎的发生。

采取治疗方法为：常规开髓，10# K锉疏通根管，Propex根管测量仪测量根管长度，机用ProTaper进行根管预备，0.5%次氯酸钠溶液冲洗根管，干燥根管后氢氧化钙封药。

患者临床症状及体征消失后，采用侧向加压技术充填根管，冠部采用复合树脂充填。

1.2 CBCT检查及评估
患者行CBCT(KAVO，德国)扫描获得原始数据，扫描条件：球管电压120 kV，立体像素0.125 mm，扫描时间20 s。

对研究区域进行断层，利用CBCT自带软件对根尖骨破坏及上颌窦黏膜厚度进行分析与测量，分别在冠状面及矢状面测量病变最大直径，取最大数值为根尖骨破坏及黏膜厚度直径。

采用CBCT PAI(cone beam computed tomography periapical index)评分系统对根尖病损直径进行评分，0：完整的根尖骨结构；1：根尖暗影直径0.5～1.0 mm；2：暗影直径1～2 mm；3：暗影直径2～4 mm；4：暗影直径4～8 mm；5：暗影直径>8
mm[5]。

所有患者均在治疗后的3个月及6个月复诊拍摄CBCT，记录病变变化(患者穿铅衣以减轻对于身体的辐射)。

由两位临床及放射学经验丰富的医生根据评分标准对所有影像进行评分。

1.3 治疗效果评价标准
上颌窦黏膜厚度在治疗前为dA，3个月后为dB，上颌窦黏膜炎的消退程度通过上颌窦黏膜厚度改变体现，计算公式为：消退程度(%)=([dA-dB]/dA)×100。

3个月
后黏膜厚度≤3 mm被认为完全消退。

6个月后根尖病损CBCT PAI评分如下，愈合：临床检查及患者主诉无明显症状，CBCT PAI得分为0或1；好转：临床检查及患者主诉无明显症状，CBCT PAI得分>1但低于治疗前；未愈合：临床检查及
患者主诉有症状或CBCT PAI得分高于或等于治疗前。

1.4 统计学分析
采用SPSS 16.0统计学软件进行分析，治疗前及治疗后3个月黏膜厚度改变采用
配对t检验，治疗前及治疗后6个月CBCT PAI评分比较采用非参数检验。

P<0.05表示有统计学差异。

2 结果
本研究共计25颗上颌根尖周炎患牙,其中2颗第一前磨牙，4颗第二前磨牙，15
颗第一磨牙及4颗第二磨牙。

16例上颌窦表现为局限性黏膜增厚，2例上颌窦因
黏膜增厚占据整个窦腔诊断为上颌窦炎被剔除，故14例上颌窦黏膜炎纳入。

上颌窦黏膜炎发病率为61%(14/23)，黏膜厚度为3.43～8.78 mm(表1)。

根管治疗后
3个月，完全消退(厚度<3 mm)5例(35.7%)(图1)，程度为32.7%～75.4%；部分消退6例(42.9%)，程度为6.0%～21.6%；3例无明显改变(21.4%)。

治疗前黏膜
厚度平均为(5.36±1.86)mm，治疗后3个月为(4.08±2.16)mm，差异有统计学意义(P=0.009)。

治疗后6个月，完全消退7例(50%)，部分消退5例(35.7%)(图1，表1)。

14例上颌窦黏膜炎患者的CBCT PAI在根管治疗前及治疗后6个月得分见表1，3颗牙齿愈合(21.4%)，4颗牙齿好转(28.6%)，7颗牙齿未愈合(50%)。

治疗前后比
较的P=0.123，无统计学差异。

3 讨论
牙根尖周炎所引起的骨破坏等病损一般仅局限于根尖周位置，但发生于上颌后牙时，牙髓坏死产物、细菌及毒素均可以通过骨髓、血管及淋巴管传播到邻近的上颌窦
[6]，进而导致上颌窦黏膜局限性或普遍性增厚、窦腔积液等炎症的发生[7]。

1968年，Moloney和Doku首次报道，10%～12%的上颌窦炎症是由牙源性因素引起的[8]。

近年来，文献报道牙源性上颌窦炎在上颌窦炎症中的比例增加，牙源性感
染引起的上颌窦炎性改变的发生率超过70%[9]，通过CBCT检查发现，上颌窦黏膜炎又占到上颌窦炎性改变的77%～83%[10]。

但国内目前尚无上颌后牙根尖周
炎行根管治疗后上颌窦黏膜炎消退情况的CBCT检查报道。

图1 根管治疗前矢状位及冠状位CBCT影像显示黏膜炎并且与上颌窦相通(A,B);根管治疗3个月后矢状位及冠状位CBCT影像显示黏膜炎消退(C,D);根管治疗6个月后矢状位及冠状位CBCT影像显示根尖病损缩小，窦底骨质再生(E,F)Fig.1 There was mucositis in CBCT images on the sagittal and the coronal plane(A,B). Resolution of mucositis 3 months after endodontic treatment was detected on the same plane(C,D). There was reduction of apical lesion reduction and new bone formation of sinus floor in CBCT images on the sagittal and the coronal plane 6 months after endodontic treatment(E,F)
表1 根管治疗前后上颌后牙根尖周炎伴发黏膜炎黏膜厚度及CBCT PAI得分的改
变Tab.1 Maxillary sinus mucosal lining thickness and CBCT PAI scores in
AP of the maxillary teeth with mucositis before and after endodontic treatment病例平均黏膜厚度/cm治疗前治疗后3个月消退程度/%结果CBCTPAI 得分治疗前治疗后6个月结果13.432.1337.9%完全21愈合23.653.611.1%无改变22未愈合36.116.090.3%无改变32好转46.245.669.3%部分33未愈合
53.693.2312.5%部分22未愈合63.783.3710.8%部分31愈合77.952.9662.8%
完全53好转88.337.658.2%部分44未愈合94.763.7321.6%部分32好转
105.481.3575.4%完全21愈合114.344.086.0%部分44未愈合123.762.5332.7%
完全33未愈合138.788.661.4%无改变33未愈合144.752.0656.6%完全43好
转
曲面断层片及根尖片都可以用来获取上颌后牙根尖周病损以及与上颌窦的解剖关系。

但以上两种检查是二维的，难以反映三维的解剖结构，同时根尖片显示范围局限，曲面断层片影像重叠且比例失真，难以精确地评估根尖周病损以及上颌窦黏膜厚度。

CT可以薄层扫描以及多平面同时显示骨组织及软组织影像，但其放射剂量大，费
用高并且不便操作。

CBCT则克服CT的限制，与CT比较，其放射剂量小，像素
一致，能提供高分辨率图像，花费低且操作简便，能在所有平面精确地确定上颌窦、牙齿及邻近组织之间的关系，并确定根管治疗的质量[11-12]。

基于以上优点，本
研究应用CBCT获取牙源性上颌窦黏膜炎根管治疗前后图像以精确评估疗效并为
是否需要后续治疗提供依据。

牙源性上颌窦黏膜炎诊断标准不一，复习相关文献，本研究以大多数学者认可的黏膜厚度>3 mm作为标准[13]。

本项研究发现上颌后牙根尖周炎引起上颌窦黏膜炎的发生率为61%，与文献报道的50%～65%的发生率基本一致[14]，提示在患者就诊时发现上颌后牙患有根尖周炎时应进一步检查是否存在牙源性上颌窦黏膜炎。

根管治疗是目前治疗根尖周炎最有效的方法，但国内尚无根尖周炎引发上颌窦黏膜炎的根管治疗成功率报道。

本项研究中，在根管治疗后3个月，35.7%的黏膜炎完全消退;42.9%的黏膜炎部分消退，治疗前后差异有统计学意义。

Nunes等[15]报
道上颌窦病变的发生与根尖周炎病损大小无相关性，但与病损与上颌窦底的距离呈正相关。

本研究中有相似发现，即根尖周炎病损CBCT PAI得分最高，但上颌窦黏膜并非最厚。

本研究发现，根管治疗6个月后行CBCT PAI评分，21.4%的牙齿愈合，28.6%的牙齿好转，50%的牙齿未愈合，低于Metzger等[16]所报道的65%的愈合/好转率，这可能与该研究者采取分辨率较低的传统根尖片进行评价有关，同时也提示了
根尖周骨质愈合是缓慢长期的过程[17]。

有文献报道在根管治疗后1年，仅有50%的牙齿根尖周骨质愈合[18]。

目前，对于根管治疗无效的难治性牙源性上颌窦炎病例，需行根尖切除手术甚至拔牙以彻底去除病源[19-20]，但手术指征及时机尚不明确。

如图1所示，根管治疗前颊侧根尖与上颌窦相通，在治疗后的3个月，根
尖与窦底之间有部分新骨形成，在治疗后的6个月，已有完整的新骨形成。

结合
相关文献及以上发现，牙源性上颌窦黏膜炎根管治疗后新骨未形成可作为根尖切除手术指征之一，但手术时机尚需进一步探究。

本项研究样本数较少且随访时间稍短，通过CBCT精确扫描，初步探讨了上颌后
牙根尖周炎引起上颌窦黏膜炎的发生率以及根管治疗的疗效，尚需进一步研究上颌后牙根尖周炎与上颌窦炎性病变的关系以及根管治疗疗效的综合评价方法。

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