骨科快速康复理念及应用

ERAS要求对患者进行术前宣教
• 所有患者在术前应接受专门的咨询服务，应对手术和麻醉过程 对患者进行宣教
• 术前宣教可能会减少患者恐惧和焦虑，鼓励患者完成围手术的 一些任务，如此可减少并发症发生，提高术后的恢复和出院
• 宣教方式包括个人辅导、 提供宣传手册或多媒体 信息等
Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.
ERAS减少患者死亡
参与研究患者12月内死亡率（ERAS组vs对照组）
总体人群：
患 1.00
者
生 0.75
存 率
0.50
0
社区居民： 患 者 生 存 率
1.0 0
0.7 5
0.5
0
0
ERAS组
100
200
100
200
J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.
多个领域已制定了相应的ERAS指南共识
NHS-ERAS指 南
骨关节术后 ERAS指南
肾切除术 ERAS手册
ASGBI-ERAS指南
结直肠术 ERAS手册
把握ERAS本质——强化围手术期处理
ERAS着眼的是整个围手术期 当前ERAS总的要求是强化围手术期处理，加速康复
不增加并发症发生率
加速康复
术前咨询和培训
ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育
Surgery 2011;149:830-40.
术前患者教育方法
口头或书面告知患者围手术期各 项相关事宜
告知患者预设的出院标准 告知患者随访时间安排和再入院
ERAS要求优化患者术前的身体状况
优化 患者手术前的
身体状况
ERAS应用范例
门诊/24小时内手术
肩/膝关节重建术（内镜） 子宫切除术（经阴道） 胃底折叠术（腹腔镜/内镜） 脾切除术（腹腔镜/内镜） 肾上腺切除术（腹腔镜/内镜） 胆囊切除术（腹腔镜/内镜） 供体肾切除术（腹腔镜/内镜）
住院较短的手术-1-4天
结肠切除术 全髋/膝关节置换术 主动脉瘤手术 肺切除和肺叶切除术 前列腺切除术 外周血管重建
ERAS对术前营养支持的建议
• 一般情况下（如胰十二指肠切除术和胃切除术）术前人工营养支持 不是必须的
• 但是，若患者严重营养不良，则应该给与口服营养补充剂 或术前肠内营养
Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.
目录
起源、含义 • 能为骨科术后患者带来什么 • 如何实施 • 应用现状与启示
哪些因素影响着患者术后康复？
影响着患者术后康复进程及死亡的因素
外科手术 康复延迟
•疼痛 •应激反应/器官功能障碍 •恶心、呕吐、肠梗阻 •贫血、睡眠障碍 •疲乏 •运动受限、半饥饿 •引流管/鼻饲管、束带
ERAS —— 一个崭新的理念
术前措施
术中措施
• 体温控制 • 手术径路和切口 • 引流 • 麻醉 • 术中体液控制
• 术后镇痛 • 早期活动 • 限制静脉补液量 • 术后营养支持 • 防治恶心呕吐
术后措施
Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009
（36/117）
ERAS有降低创伤术后死亡率的趋势
术后30天死亡率比较
The surgeon 10 (2012 ) 90-94
ERAS缩短患者住院天数
患者住院天数比较
The surgeon 10 (2012 ) 90-94
丹麦 哥本哈根大学 比斯佩贝尔医院ERAS经验
研究医院：
丹麦哥本哈根大学的比斯佩贝尔医院
Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009
ERAS：一系列围手术期措施的综合 应用
• 术前咨询和培训 • 优化患者身体条件 • 禁食要求 • 术前营养、焦虑 • 预防深静脉血栓 • 预防性抗生素 • 预防镇痛
对照组 300 300
患者死亡率
23% 29%
P=0.2
400 500
12% 23%
P=0.02
骨折后时间
400
500 （天）
目录
• ERAS理念的起源、含义 • ERAS能为骨科术后患者带来什么 • 如何实施ERAS • ERAS理念的应用现状与启示
ASGBI专门发布《快速康复方案实 施指南》
Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.
增强体育锻炼
术前适当增加体育锻炼对患者有益
P=0.67
P=0.16 P=1.00
卒 意 急 急 肺 GI 尿 尿
中识性性炎出潴路
混心心
血留感
乱衰梗
染
% %
J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.
ERAS缩短患者住院时间
髋部骨折患者行ERAS ，住院时间（LOS）显著缩短
P<0.001
J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.
ERAS减少患者术后并发症髋部骨折患者行ERAS减少并发症（33%降到20%）。肺炎、尿路感染、意识 混乱两组有差异。
P=0.002
并 发 症 发 生 率 （ ）
20
18
16
事 15
件 14
发 生
12
率 10
（8
）6
4
2
0
对照组 ERAS组
p<0.001
P=0.02 P=0.40
P=0.03
P=0.22
• 术前咨询和培训 • 优化患者身体条件 • 禁食要求 • 术前营养、焦虑 • 预防深静脉血栓 • 预防性抗生素 • 预防镇痛
术前措施
术中措施
• 体温控制 • 手术径路和切口 • 引流 • 麻醉 • 术中体液控制
• 术后镇痛 • 早期活动 • 限制静脉补液量 • 术后营养支持 • 防治恶心呕吐
术后措施
Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.
ASA指南对禁食时间的推荐
目录
• ERAS理念的起源、含义 • ERAS能为骨科术后患者带来什么 • 如何实施ERAS • ERAS理念的应用现状与启示
英国约克郡士嘉堡总医院ERAS经验 丹麦 哥本哈根大学比斯佩贝尔医院ERAS经验
英国约克郡 士嘉堡总医院ERAS经验
研究目的：
本分析旨在评价多模式优化方案对股骨颈骨折住院患 者的影响。
围术期疼痛治疗
预防性镇痛：包括术前、术中和术后
多模式镇痛：以局部麻醉技术为主的多模式镇痛
4.
其他措施
体温监测和保温
抗血栓治疗
普外科—— ERAS应用最早、最为成功的领
域
早在2005年， 已发布欧洲版ERAS专家共识指导临床工作
2009年， ERAS工作组发布结直肠手术专家共识
2009年， ASGBI（英国外科协会）发布快速康复方案实施指南
ERAS对麻醉前抗焦虑用药的推荐
• 不推荐术前常规使用长效或短效镇静药物。
• 若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉时使用短效静脉 药物由麻醉医师仔细滴定以便于安全管理，年轻患者 插入脊髓麻醉或硬膜外导管时使用，但不用于老年患 者（>60岁）
Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.
指导ERAS实施
2009年， 大不列颠及爱尔兰外科 医师协会（ASGBI） 专门发布《快速康复方 案实施指南》 来指导ERAS实施
Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009
Part 1：术前措施
不增加返院率
实用医学杂志. 2012; 28(1): 1-4. 中华医学杂志. 2007; 87(8): 515-517.
缩短住院时间
对ERAS依从性越高，患者获益越大
出现症状、30天并发症患病率、再次入院 vs 患者ERAS依从性
* P<0.05
注： 研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者
入选患者
年龄在40岁以上（94%≥60）的535例因髋部骨 折入院患者
其中336例是社区（居EnR=民A3S5；7组）而其余159评例价 来自护理
535例因院髋部骨折
•术后并发症
入院患者
•LOS
研究方案：
对照组 （n=178）
•12月后死亡率
J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.
丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念， 其本人被誉为“快速康复外科”之父。
减少创伤及应激——ERAS理念的核心
病理生理学的核心原则：减少创伤及应激
更全面地重视 微创理念
激素
创伤
炎症反应
合理充分的镇痛药物 手术切口最小化 缓解疼痛 营养物质给予 调节合成代谢/分解代谢 防止低体温 减轻炎症反应（药物）
美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐
Anesthesiology 2002; 96:1004–17
ERAS对术前口服碳水化合物的建议
• 术前应该常规使用口服碳水化合物，糖尿病患者 同时给予降糖药物
诱导麻醉前2小时 给予400毫升12.5%的葡萄糖
Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.
ERAS stands for Enhanced Recovery After Surgery
术后快速康复
采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施， 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复
功
手术
能
状
态
营养
镇痛
运动
禁食、卧床 休息
概念
加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)， 也被称为快速康复外科 ( fast track surgery, FTS)或快通道 外科，2001年由丹麦外科医生Kehlet等系统提出并实施， 其核心内容是在围手术期采用各种已证实有效的手段来 减少手术应激及其并发症，加快患者术后的康复。
Arch Surg. 2011;146(5):571-577.
ERAS 的实施离不开多学科有效协作
1.
麻醉方法的改进
联合局部麻醉
常规手术日晨口服葡萄糖水
减少阿片类药物的用量
早苏醒、早拔管
2.
液体治疗
以病人的需求为目标的导向治疗
避免液体过多导致的胃肠道水肿
以口服补充为主
3.
研究设计
研究共纳入 232例患者
R
患者年龄、性别、 住所、精神状态、 及手术类型相似
传统护理组115例 ERAS组117例
结果评价
死亡率 并发症等
The surgeon 10 (2012 ) 90-94
ERAS显著减少创伤术后并发症
术后并发症发生率比较
P = 0.04
（48/115）
The surgeon 10 (2012 ) 90-94
戒烟、禁酒
建议术前一个月（4周）戒烟、禁酒
术前肠道准备：ERAS不推荐
普外科常见手术（如胰十二指肠切除术，结肠手 术，盆腔择期手术，胃切除术）术前基于回顾性 研究结果表明，机械性肠道准备 （MBP）并未给患者带来明显获益， 一般情况下不应常规使用
但对于直肠、盆腔择期手术，当计划 行改到回肠造口术时，MBP是必要的
减轻应激反应的干预措施
ERAS已在多个领域得到应用
• ERAS在许多择期手术中取得成功
手术
腹腔镜胆囊切除 腹腔/宫腔镜子宫切除术 腹腔镜胃食管反流术 主动脉瘤手术 颈动脉内膜剥脱术 乳腺切除术 肺切除术 前列腺切除术 结肠切除术
住院时间
门诊 门诊，1天 门诊，1天 3-4天 1-2天 门诊，1天 1-2天 1-2天 2天