24章 利尿药与脱水药 1.5学时

布美他尼（bumetanide）
速效、强效、短效、低毒利尿药；
作用为呋塞米的40~60倍，耳毒性发生率在同类中 最低，也是磺胺类利尿药； 用于顽固性水肿、急性肺水肿。
依他尼酸（etacrynic acid，利尿酸）
作用于呋噻米相似,无磺酰胺基；
毒性大，少用；
用于呋噻米过敏者。
（二）噻嗪类及类噻嗪类 中效能利尿药
噻嗪类： 氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide) 氢氟噻嗪(hydroflumethiazide) 环戊噻嗪(cyclopenthiazide) 噻嗪样利尿药 氯噻酮(chlortalidone) 吲达帕胺(indapamide)
噻嗪类利尿药： 氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide) 抑制肾远曲小管对氯化钠的重吸
1.高效利尿药（排钠量20%）
呋塞米 布美他尼 依他尼酸 托拉塞米
2.中效利尿药（排钠量5-10%）
噻嗪类（氢氯噻嗪） 吲达帕胺 氯噻酮
3.低效利尿药（排钠量5%）
螺内酯(安体舒通) 氨苯蝶啶 阿米洛利
利尿药分类：
1. 碳酸酐酶抑制药
2. 渗透性利尿药
3. 袢利尿药 4. 噻嗪类利尿药 5. 保钾利尿药
2.注意观察血压、呼吸，预防循环血量增
加引起肺水肿； 3.气温低时易析出结晶，热水浴加温溶解；
4.忌与其他药物混滴。
甘油果糖
[主要成份] ：甘油25g与果 糖12.5g与氯化钠2.25g。 [产品性能]： 用于脑血管病、脑外伤，脑 肿瘤、颅内炎症及其他原 因引起的急慢性颅内压增 高，脑水肿等症。
25%山梨醇（sorbitol） 作用、用途与甘露醇相似 部分在体内转化为果糖而失效 溶解度大，价低，低毒，作为甘露醇的代用品 50%葡萄糖（glucose，高渗葡萄糖） 静脉注射产生脱水、利尿作用 可进入细胞，作用弱 可产生反跳现象
脱水药的特点：
在体内不被或少被代谢； 不易透过毛细血管进入组织； 可在肾小球内可自由滤过； 不易被肾小管再吸收。
20%甘露醇 药理作用：
脱水作用 利尿作用 清除自由基
静脉注射，迅速提高血浆 渗透压，使组织脱水，降 低颅内压，眼内压。
提高肾小管腔液渗透压，减少 肾小管和集合管对水的重吸收 脑细胞在缺氧状态下可产生自由基，其 增加肾小球滤过率 与不饱和脂肪酸发生反应生成过氧化脂 增加肾髓质血流量，降低肾髓 质，后者引起细胞膜损伤。 质高渗状态
不时便到达了患者家中，一小区内，患者住房在一楼，还好， 不用再爬楼梯！嘱咐护士带主抢救箱，我抱着除颤器就冲进 了患者家中，老太太正摇摇欲坠的坐在床边，满头大汗，点 头呼吸，神志模糊，表情极度痛苦！媳妇用背在后面支撑着 她！没有多问，一边嘱咐老太太不要太紧张，医生已经来了， 简短的询问病史，同前述！一边抓起老太太的手，触摸脉搏！ 还好，脉搏有力，没有休克，只是心率快一点有130次／分， 听诊双肺部！满肺的湿性啰音，窦性心律，没有听到杂音， 心电监护没有缺血！这个时候护士已经测出了血压：180／ 110mmhg，我的脑海中立即闪现出一个诊断，对家属说：老 太太不是痰液堵塞，而是急性左心衰啊！马上吸氧，建立静 脉通路！这个时候家属才逐渐的从紧张的情绪中似乎逐渐的 走出来！ “我母亲以前就有心脏病，经常在吃药啊！这几天感冒 了，有点咳嗽！不知道今天晚上突然的就上不来气了！把我 吓得立即打了120！”
高效 髓袢升支粗段 排钠量为>20% 呋塞米 布美他尼
中效 远曲小管初段 排钠量为5-10% 氢氯噻嗪 氢氟噻嗪
低效 远曲小管后段和集 合管 近曲小管 排钠量为<5% 螺内酯 氨苯蝶啶 乙酰唑胺
小结
水肿源自水钠潴， 塞米利尿升支粗； 抑制吸收钠钾氯， 消肿肾衰毒排除； 保钾合用安体舒， 耳毒避用链霉素； 噻嗪利尿远曲初, 消肿降压抗利尿。
思考题：
呋塞米和氢氯噻嗪的临床用途有哪些?为什 么呋塞米常与螺内酯或氨苯喋啶合用?试用 其作用机制解释之。 防治急性肾功能衰竭可选用哪些药物？为什 么？
急救惊魂24——急性左心衰
在周六的晚上，最不愿意干的事情是什么？值夜班，在值夜 班的时最最不愿意干的事情是什么？凌晨出诊，在凌晨出诊是 最最不愿意看到的是什么？抢救病人！这一点我给自己的感觉 是比较“衰”的，经常的在这个时段抢救病人，试想刚进入梦 乡，又被生冷冷的120电话铃声拽了出来，立即睁开那蓬松的 双眼，立即的抖擞精神，马上进入战斗状态，两个字：痛苦， 这个夜班又是这样，凌晨3点，刚在失眠中挣扎、跌跌撞撞、 踉踉跄跄、一身狼狈的进入梦乡的我，再一次被拽了出来，没 有任何的犹豫，我想哭了，迅速的穿上衣服，上车，出门。真 的这个时候我才真正的从梦乡出来，揉揉眼，接过护士递给的 接诊单一看：市内的、老年人、呼吸困难！赶忙摸出电话，先 询问一下再说，幸好不远，估计时间不会很长，电话通了，一 个中年男性接的电话，一问才知：患者为其母亲，84岁，痰液 堵塞，突然呼吸困难，让赶快带氧气来。从焦急的话语中隐隐 的感到事情不妙！估计要抢救了，现在提速赶路时关键问题， 稍微安慰他一下，就嘱托司机哥哥加速！救护车在发动机的咆 哮中驶向目的地！夜晚出诊也挺好，只有路灯和你形影不离！
细胞间质
噻嗪类
Na+ Cl¯
S
K+
ATP酶
肾小管管腔液
远曲小管、集合管
细胞间质
氨苯喋啶 阿米洛利
K+
ATP酶
K+
Na+
ATP酶
Na+
螺内酯 醛固酮
H+
glomerulus
NaHCO3 Na+
NaCl
NaCl
中效能利尿药
Ca2+
③ (+PTH) ④ ②
Na+ 2ClK+
低 ① 效 能 cortex 利 尿 medulla 药
排钾利尿剂合用
不良反应：
高血钾、胃肠反应、CNS、性激素样副作用
氨苯蝶啶(triamterene)
阿米洛利(amiloride,氨氯吡咪)
保钾排钠利尿作用; 阿米洛利作用为氨苯喋啶的5倍; 直接抑制远曲小管和集合管Na+-K+交换，发挥留钾排 钠利尿作用; 治疗顽固性水肿（腹水），用于螺内酯无效者; 大剂量导致高血钾等。
二、常用利尿药 （一）袢利尿药（高效能利尿药）
呋塞米(furosemide，速尿，呋喃苯胺酸)
Hale Waihona Puke Baidu
药理作用：
1.排钠利尿作用强大、迅速； 2.抑制碳酸酐酶的活性，使HCO3− 排出增加； 3.扩张小静脉---降低左室充盈压； 扩张小动脉---增加肾血流量。
作用机制：
与Cl-竞争Na+-K+-2Cl-共同转运系统的Cl结合部位，抑制髓袢升支粗段皮质部和髓质 部对氯化钠的重吸收，降低肾脏的稀释和浓 缩功能。
H+ H+
K+ Ca2+ Mg2+ K+ Na+ 2Cl-
低 效 能 利 尿 药
NaCl (+ALDO)
④
②
H2O
高 效 能 利 尿 药
H2O (+ADH) K+ H+
loop
Fig. Tubular transport systems of diuretics and dehydrants
利尿药分类：
肾小球滤过 肾小管、集合管重吸收 肾小管、集合管分泌
肾小管管腔液
近曲小管上皮细胞
细胞间质
Na+ HCO3− + H+ + HCO3−
ATP酶
K+
H2CO3 碳酸酐酶 CO2+H2O
H2CO3 碳酸酐酶 CO2+H2O
K K Na
呋噻米
Cl Cl C Mg2+ a
2+
肾小管管腔液
远曲小管上皮细胞
不良反应：
低血容量、低血钠、 低血钾、低氯性碱血 症、低血镁。
大剂量快速静注引起，眩晕、耳鸣、 ①电解质紊乱； 听力减退、暂时性耳聋。 ②耳毒性； 避免与氨基糖苷类抗生素合用。 ③胃肠道反应； 恶心、呕吐、腹痛、腹泻、胃 增强尿酸的重吸收， 肠出血。 ④高尿酸血症； 抑制尿酸的排泄。 饭后服药可减轻胃肠刺激。 ⑤过敏反应等。 与磺胺药有交叉过敏反应，皮疹、剥 脱性皮炎、粒细胞减少、血小板减少 等。 高血糖、高血脂、急性胰腺炎等。
不良反应：
①电解质紊乱(低血K+、Mg++、Cl-) ②高尿酸血症 ③高血糖(降低糖耐量) ④高血脂(三酰甘油、胆固醇及低密度脂蛋白升高) ⑤高血Ca++，过敏反应等。
噻嗪样利尿药
氯噻酮(chlortalidone)
作用、作用部位、利尿强度与氢氯噻嗪相似，维时 长，对碳酸酐酶的抑制作用比氢氯噻嗪强70倍。 致畸胎。
（四）碳酸酐酶抑制药 乙酰唑胺(acetazolamide,醋唑磺胺)
抑制CA活性，减少HCO3-重吸收，增加Na+和 HCO3-排出，同时增加水排出。 治疗青光眼(多佐胺、布林佐胺) 急性高山病 碱化尿液 纠正碱中毒 严重不良反应少见，过敏反应
利尿药的临床应用原则
1.心源性水肿 轻、中度---噻嗪类
重度---高效能
2.肾源性水肿急性---低盐+休息；慢性---补充
蛋白质、限盐；重度---加服氢氯噻嗪、补钾盐
3.肝性水肿 先用螺内酯，疗效不佳时可用噻嗪类、
高效能
4.急性肺水肿---高效能 急性脑水肿---与甘露醇合用 5.急性肾衰竭---及早应用高效能
第2节 脱水药
脱水药（osmotic diuretics）渗透性利尿药： 迅速提高血浆和肾小管腔液渗透压，使组 织内水分向血浆转移而脱水，并产生利尿 作用的药物。 20%甘露醇（mannitol） 25%山梨醇（sorbitol） 50%葡萄糖(hypertonic glucose)：高渗葡萄糖 尿素
吲达帕胺(indapamide)
利尿作用比氢氯噻嗪强10倍，对糖耐量和血脂无影 响。
（三）保钾利尿药 低效能利尿药
螺内酯（sprinolactone,安体舒通）
药理作用：利尿作用弱，起效慢。
竞争性对抗醛固酮，抑制Na+-K+交换，产生排Na+保K+的 作用。
临床应用：用于醛固酮水平增高的水肿，常与
药理作用：
①利尿作用 ②降血压作用 ③抗利尿作用
收，降低肾脏的稀释功能。 利尿作用温和。 利尿，减少血容量； 扩张血管，降低外周阻力。
减少尿崩症病人尿量和口渴感。 机制不清：抑制磷酸二酯酶，增 ①治疗水肿 加cAMP含量，增加水的重吸收。 ②作为基础降压药使用 降低血浆渗透压，饮水减少。
临床应用：
③治疗尿崩症及高尿钙伴肾结石
临床应用
脑水肿 预防急性肾功能衰竭 青光眼 肾衰初期（少尿期），及时使用 防止肾小管萎缩、坏死。 大面积烧伤、促进毒物排除
机制： ①扩张血管，增加肾血流量； ②脱水，减轻肾间质水肿； ③利尿，保持肾小管充盈，稀释 有害物质，减少阻塞。
不良反应
静脉注射过快引起，一过性头痛，眩晕，视物模糊，心悸 等。 高敏反应的人注射甘露醇后，可发生过敏反应，在滴注药 物的3～5分钟后出现喷嚏、流鼻涕、舌肿、呼吸困难、意 识丧失等，应立即停药，对症处理。 禁用于充血性心力衰竭及活动性颅内出血 注意：1.注射时可引起静脉炎，局部出现红肿及疼痛， 注射处有渗漏时可引起局部组织肿胀，及时热敷；
第24章 利尿药与脱水药
第1节 利尿药（Diuretics）
概念： 选择性作用于肾脏，增加电解质和水的 排泄，使尿量增多的药物。 主要用于治疗各种水肿，也用于高血压、 心衰、尿路结石、高钙血症及尿崩症的治疗。
凹陷性水肿 右心衰)
肝硬化所致腹水 腹壁静脉曲张
一、利尿药作用的生理学基础
尿液生成过程包括：
排出增多的成分：
Na+、K+、Cl-、H2O、Mg2+、Ca2+、 HCO3−
肺水肿：①利尿，减少血容 量；②扩张血管，降低外周 临床应用： 阻力，减少回心血量，减轻 治疗各型水肿 心脏负担，缓解症状。 脑水肿：利尿，水大量排除， 治疗急慢性肾功能衰竭 血浆渗透压升高，使脑细胞 抑制Ca2+重吸收， 促进毒物排除 脱水，降低颅内压。与脱水 降低血钙。 药合用疗效好。 高钙血症 ①利尿作用，冲洗阻塞的肾小管， 其他严重水肿：心、肝、肾 强迫利尿，加速 防止肾小管萎缩，坏死； 性水肿。 ②扩张 毒物随尿液排出。 肾血管，增加肾血流量，提高肾小 注意补足体液。 球滤过率，增加尿量。
“这就对了，这几天感冒后引起肺部感染，这是急性左心 衰的诱发因素，当感染没有被控制，加上老太太以往心脏 功能不好！就会出现这个病，很厉害的，我尽力抢救，先 稳定一下，用上药，好转以后再去医院，如果症状继续恶 化，那就就地抢救！” 我的一席话家属很理解，马上施救，硝酸甘油静脉应用， 速尿静脉注射，吗啡半支肌注，西地兰针，半量加入高糖 静脉注射！利尿、扩管、强心，一切治疗在稳步进行！10 分钟后，老太太感觉好了一点，呼吸困难稍稍好转！我一 看，可以转院了！联系我院心内科，让其准备床位！到医 院后继续抢救，同时在此和家属交代病情，目前虽暂时稳 定，但仍有病情恶化可能性！例行告知义务！家属很理解！