原发性肝癌PPT学习教案
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原发性肝癌
会计学
1
病因和发病机理
1、病毒性肝炎：乙型和丙型肝炎病毒均为肝癌的促发因素 2、肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化 3、黄曲霉毒素B1 4、饮用水污染：
藻类毒素
5、其它： 华 支 睾 吸 虫 感染 、有机 磷农药 、 亚 硝 胺 类 、酒 精、偶 氮芥类 、吸烟 等.遗 传易感性
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第27页/共37页
肝动脉栓塞治疗
①经腹肝血管栓塞法治疗 优点：病理诊断明确，确切判断切除可能性，插管准确，发生异位栓塞机
会少。 ②介入法肝血管栓塞治疗：TACE术 适应症：不可手术切除的原发性和继发性肝癌，术后复发性肿瘤。 禁忌症：
肝癌体积大于70%肝实质，门静脉主干癌栓阻塞，严重肝硬变，肝功能 失代偿期，有明显凝血机制障碍伴出血倾向及全身衰竭者
病、感染
第26页/共37页
手术治疗
1、肝切除术： 适应症： a.一般情况良好，无明显心肺肾等脏器质性病变 b.肝功能近正常，肝功能分级childA级（无黄疸、腹水） c.肝蓄备功能正常，凝血酶原时间不低于正常的50% d.无广泛肝内外转移及远处转移，病灶局限在一叶或半肝 手术方式： （1）规则性肝叶切除： A肝三区切除 B半肝切除 C肝叶切除 D肝段切除 （2）不规则切除： 局限性切除、楔形切除、肿瘤剜出术、梭形切除
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国际临床分期
国际抗癌联盟（UICC）TNM分期，19９7年分期
T1：单个结节，≤2cm，无血管侵犯 T2：单个结节，≤2cm，血管侵犯；多个结节，≤2cm，无血管侵犯，
局限一叶单个结节＞2cm，未浸润血管 T3：单个结节＞2cm，血管侵犯；多个结节，≤2cm，血管侵犯，局限
一叶多个结节，＞2cm，无血管侵犯，局限一叶，伴或不伴血管浸 润。
PET 剖腹探查
第15页/共37页
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Байду номын сангаас
第17页/共37页
第18页/共37页
肝内转移
第19页/共37页
诊断——临床诊断
❖ 早期：AFP+超声波 肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝 炎病毒标记阳性，35岁以上）的定期随访
❖ 肝区痛、乏力、纳差、消瘦 ❖ 不明原因肝区不适、原有肝病症状加重 ❖ 肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断
PHC67%（+），良性肝病、转移性肝癌少数（+）， 对亚临床肝癌有早期诊断价值 4.-L-岩藻糖苷酶（AFU)：AFP（—）及小肝癌（+）率 70%以上。 5.其它肿瘤标记物：碱性磷酸酶同工酶I（ALP-I）；双线 同工铁蛋白；醛缩酶同工酶A等
➢ 其它实验室检查：肝功能检查、乙型肝炎病毒（
HBV）感染指标、免疫指标检测、细胞因子等
T4：多个结节，超出一叶，或侵犯门静脉或肝静脉主要分支；或侵犯 除胆囊外的相邻器官，或穿破内脏腹膜
N0：无区域淋巴结转移；N1：有区域淋巴结转移 M0：无远处转移；M1：有
临床分期： Ⅰ期： T1N0M0； ⅢA期： T3N0M0； ⅣA期： T4N0~1M0；
Ⅱ期： T2N0M0
ⅢB期： T1~3N1M0
并发症
1、肝性脑病：是肝癌末期的并发症，约1/3的病人因此死亡 2、上消化道出血：约15％的病人因上消化道出血死亡 3、癌结节破裂出血：当约10％病人因癌节结破裂死亡 4、继发感染
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实验室和其它检查
➢ 肿瘤标记物的检测 1. 甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）：
◆广泛用于普查（早于症状出现8-11月）、诊断、疗效判断、 预测复发
◆检测方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法。 ◆正常值：< 20ug / L
◆诊断标准：
● AFP>500ug/L持续 1月 ● AFP>200ug/L持续 8周 ● AFP由低浓度逐渐升高不降 （排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤 ）
第13页/共37页
实验室和其它检查
2.r-GT及 r-GT II：（+）率90%，特异性97.1% 3.异常凝血酶原（AP）：放免法，≥250ug/L(+)，
第3页/共37页
病理
❖ 大体形态分型：
块状型：>5cm, >10cm称巨块型 74%
第4页/共37页
大体形态分型：
结节型：单结节、多结节和融合结节<5cm,22.2%
第5页/共37页
大体形态分型：
弥漫型：癌结节较小，弥漫分布 1.2% 小肝癌：<3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和<3cm.
20世纪80年代后期应用。95%--99.9%无水酒精，在开腹或B超引导下注入 肝脏。能使肿瘤组织脱水凝固性坏死，癌周小血管闭塞，导致癌细胞死 亡，纤维组织增生形成
②射频消融治疗（RFA） 利用高频波使局部组织震荡摩擦产热，温度达到 60--110℃，单次毁损最大直径3.5—5cm,电极针：单极、多极、第三代冷 循环针
③微波固化治疗：利用高频电磁波产生热效应，局部温度达到60--120℃ ④激光治疗及高功率聚焦超声： ⑤冷冻治疗：利用液氮冷冻或者是氩氦冷冻系统使肝肿瘤组织温度迅速下降
至-100℃导致细胞内冰晶形成在解冻过程中因内外渗透压的改变使肝细 胞碎裂坏死，局部微血栓形成，组织缺血缺氧，微循环衰竭 4、生物免疫治疗：抗乙肝病毒；日达仙等 5、肝癌的导向治疗：索拉菲尼等 6、综合治疗：预防术后复发；配合手术治疗；综合非手术治疗。 7、中医中药治疗
第28页/共37页
Interventional therapy:
Instillation chemotherapy
灌注化疗
Arterial embolism
栓塞治疗
Radio-frequency ablation 射频消融
第29页/共37页
Alcohol injection
非手术治疗
1、肝癌的化疗： 全身化疗效果差，以局部灌疗治疗为主 2、放射治疗：不甚敏感，近年技术的进步效果有所改善 3、局部治疗： ①无水酒精注射治疗（PEI）：
价值，但已为晚期。
第20页/共37页
诊断标准
非侵入性诊断标准（中国抗癌协会，2001年） 1、无AFP时标准：肝癌的临床症状＋有明确的远处转移 2、影像结合AFP标准：一种影像(或体检肝癌特征)+难于解释的AFP升高（除外
活动性肝病、妊娠、生殖系统肿瘤及转移性肝癌）大于400ug/L；难于解释的 AFP升高（小于等于400ug/L）+两种影像（或1种影像学+2种肝癌标记物） 组织学诊断标准 肝穿刺活检证实
第35页/共37页
第36页/共37页
感谢您的观看！
第37页/共37页
第8页/共37页
临床表现
❖ 起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期 。
❖ 亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现
。
❖ 自然病程： 过去认为3-6月 现在认为至少24个月
AFP亚临床临床症状晚期死亡 10月 8月 4月 2月
第9页/共37页
肝癌的症状
❖ 肝区疼痛：常见，持续性或间歇性，多呈钝痛或胀痛 ❖ 肝大：进行性大，质地硬，凹凸不平，有大小不等结
第14页/共37页
实验室和其它检查
超声
CT 平扫+增强 ：快进快出的特点
CT+血管造影 CTA（CT-Angiography) CTAP（经动脉门静脉成像CT）
Lp-CT(Lipiodol-CT) 小于1cm小肝癌
MRI 血管造影（DSA） 核素扫描 单光子发射计算机断层仪(SPECT） 肝穿刺活检
第30页/共37页
局部消融
第31页/共37页
预后
❖ 瘤体大小、治疗方法和肿瘤的生物学特性是 影响预后的重要因素
❖ 小肝癌根治性切除者5年存活率可达69.4% ❖ 姑息性切除术5年存活率12.5% ❖ 药物治疗很少见生存5年者 ❖ 瘤体小（<5cm）、包膜完整、无癌栓形成者
、分化好、机体免疫状态好者预后好 ❖ 合并肝硬化、转移者、并发出血、肝癌破裂
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❖ 组织学类型： 肝细胞癌（HCC） 90% 胆管细胞癌（CCC） 10% 混合型：罕见
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转移途径
➢ 血行转移（1）肝内转移：最早、最常见 门静脉、肝静脉、胆管癌栓
（2）肝外血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、
脑
➢ 淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾和锁骨上淋巴结 ➢ 种植转移：腹膜、隔、卵巢、胸腔
、ALT显著增加预后差 ❖ 中晚期虽经多种综合治疗，预后差
第32页/共37页
预防
❖ 一级预防 防治病毒性肝炎 预防粮食霉变 改进饮水水质
❖ 二级预防： 早期发现、早期诊断、早期治疗
第33页/共37页
第34页/共37页
思考题
应用所学知识如何确诊一名肝 癌患者
如何来评估一名肝癌病人并提 出治疗方案
节 ❖ 黄疸：晚期出现。 ❖ 肝硬化征象：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等 ❖ 恶性肿瘤全身表现：消瘦、发热、乏力、营养不良和
恶 病质。伴癌综合症（自发性低血糖症、红细胞增 多症、高血钙、高血脂等伴癌综合征），类癌综 合征（面潮红、腹泻、哮喘、心瓣膜病变）
❖ 转移灶症状
第10页/共37页
第11页/共37页
ⅣB期： T1~4N0~1M1
第23页/共37页
鉴别诊断
一、AFP阳性肝癌的鉴别诊断： 二、AFP阴性肝癌的鉴别诊断： 鉴别步骤为： ①、鉴别系肝内还是肝外病变 ②、若属肝内占位，则首先鉴别是实质性还是液性 ③、若为实质性的设法鉴别是良性还是恶性 ④、若为恶性则需鉴别是原发性还是继发 ⑤、若为原发性需鉴别系肝癌还是肉瘤
肝癌与肝硬化的关系
肝硬化与肝癌的关系亦令人关注
➢ 肝癌中50％-90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化 ➢ 肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3% ➢ 肝硬化进展为肝癌的危险因素：
年龄、感染、持续时间、男性、酗酒和HBV、HCV的重叠感染
国际上公认的公式 HBV 0r HCV肝硬化肝癌
第24页/共37页
鉴别诊断
继发性肝癌 肝硬化 病毒性肝炎 肝脓肿 局灶性脂肪肝：肝血管无扭曲变形 临近肝的肝外肿瘤 肝脏良性肿瘤或病变
第25页/共37页
治疗
❖ 手术治疗 ❖ 肝动脉栓塞化疗（TACE） ❖ 放射治疗 ❖ 局部治疗：无水酒精注射、冷冻、激光、微波
等 ❖ 全身化疗： ❖ 生物免疫治疗 ❖ 综合治疗 ❖ 中草药 ❖ 并发症的治疗：破裂、上消化道出血、肝性脑
第21页/共37页
病程及分期 肝细胞肝癌的自然病程可分为4个阶段： 1、早期亚临床期或称亚临床前期 由极小的癌灶出现至亚临床期肝癌诊断成立，中位时间约10个月 2、亚临床期（1期）： 自亚临床肝癌成立至出现临床症状与体征约（8—9）月，中位肿
瘤直径9cm 3、中期（Ⅱ期）又称临床期：
指由症状和体征出现至黄疸、腹水或远处转移的出现或恶病质中 位时间约4个月，中位肿瘤直径大于10cm 4、晚期（Ⅲ期） 指黄疸、腹水、或远处转移的出现至死亡，仅约二个月，中位肿 瘤直径大于10cm
会计学
1
病因和发病机理
1、病毒性肝炎：乙型和丙型肝炎病毒均为肝癌的促发因素 2、肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化 3、黄曲霉毒素B1 4、饮用水污染：
藻类毒素
5、其它： 华 支 睾 吸 虫 感染 、有机 磷农药 、 亚 硝 胺 类 、酒 精、偶 氮芥类 、吸烟 等.遗 传易感性
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第27页/共37页
肝动脉栓塞治疗
①经腹肝血管栓塞法治疗 优点：病理诊断明确，确切判断切除可能性，插管准确，发生异位栓塞机
会少。 ②介入法肝血管栓塞治疗：TACE术 适应症：不可手术切除的原发性和继发性肝癌，术后复发性肿瘤。 禁忌症：
肝癌体积大于70%肝实质，门静脉主干癌栓阻塞，严重肝硬变，肝功能 失代偿期，有明显凝血机制障碍伴出血倾向及全身衰竭者
病、感染
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手术治疗
1、肝切除术： 适应症： a.一般情况良好，无明显心肺肾等脏器质性病变 b.肝功能近正常，肝功能分级childA级（无黄疸、腹水） c.肝蓄备功能正常，凝血酶原时间不低于正常的50% d.无广泛肝内外转移及远处转移，病灶局限在一叶或半肝 手术方式： （1）规则性肝叶切除： A肝三区切除 B半肝切除 C肝叶切除 D肝段切除 （2）不规则切除： 局限性切除、楔形切除、肿瘤剜出术、梭形切除
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国际临床分期
国际抗癌联盟（UICC）TNM分期，19９7年分期
T1：单个结节，≤2cm，无血管侵犯 T2：单个结节，≤2cm，血管侵犯；多个结节，≤2cm，无血管侵犯，
局限一叶单个结节＞2cm，未浸润血管 T3：单个结节＞2cm，血管侵犯；多个结节，≤2cm，血管侵犯，局限
一叶多个结节，＞2cm，无血管侵犯，局限一叶，伴或不伴血管浸 润。
PET 剖腹探查
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Байду номын сангаас
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肝内转移
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诊断——临床诊断
❖ 早期：AFP+超声波 肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝 炎病毒标记阳性，35岁以上）的定期随访
❖ 肝区痛、乏力、纳差、消瘦 ❖ 不明原因肝区不适、原有肝病症状加重 ❖ 肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断
PHC67%（+），良性肝病、转移性肝癌少数（+）， 对亚临床肝癌有早期诊断价值 4.-L-岩藻糖苷酶（AFU)：AFP（—）及小肝癌（+）率 70%以上。 5.其它肿瘤标记物：碱性磷酸酶同工酶I（ALP-I）；双线 同工铁蛋白；醛缩酶同工酶A等
➢ 其它实验室检查：肝功能检查、乙型肝炎病毒（
HBV）感染指标、免疫指标检测、细胞因子等
T4：多个结节，超出一叶，或侵犯门静脉或肝静脉主要分支；或侵犯 除胆囊外的相邻器官，或穿破内脏腹膜
N0：无区域淋巴结转移；N1：有区域淋巴结转移 M0：无远处转移；M1：有
临床分期： Ⅰ期： T1N0M0； ⅢA期： T3N0M0； ⅣA期： T4N0~1M0；
Ⅱ期： T2N0M0
ⅢB期： T1~3N1M0
并发症
1、肝性脑病：是肝癌末期的并发症，约1/3的病人因此死亡 2、上消化道出血：约15％的病人因上消化道出血死亡 3、癌结节破裂出血：当约10％病人因癌节结破裂死亡 4、继发感染
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实验室和其它检查
➢ 肿瘤标记物的检测 1. 甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）：
◆广泛用于普查（早于症状出现8-11月）、诊断、疗效判断、 预测复发
◆检测方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法。 ◆正常值：< 20ug / L
◆诊断标准：
● AFP>500ug/L持续 1月 ● AFP>200ug/L持续 8周 ● AFP由低浓度逐渐升高不降 （排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤 ）
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实验室和其它检查
2.r-GT及 r-GT II：（+）率90%，特异性97.1% 3.异常凝血酶原（AP）：放免法，≥250ug/L(+)，
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病理
❖ 大体形态分型：
块状型：>5cm, >10cm称巨块型 74%
第4页/共37页
大体形态分型：
结节型：单结节、多结节和融合结节<5cm,22.2%
第5页/共37页
大体形态分型：
弥漫型：癌结节较小，弥漫分布 1.2% 小肝癌：<3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和<3cm.
20世纪80年代后期应用。95%--99.9%无水酒精，在开腹或B超引导下注入 肝脏。能使肿瘤组织脱水凝固性坏死，癌周小血管闭塞，导致癌细胞死 亡，纤维组织增生形成
②射频消融治疗（RFA） 利用高频波使局部组织震荡摩擦产热，温度达到 60--110℃，单次毁损最大直径3.5—5cm,电极针：单极、多极、第三代冷 循环针
③微波固化治疗：利用高频电磁波产生热效应，局部温度达到60--120℃ ④激光治疗及高功率聚焦超声： ⑤冷冻治疗：利用液氮冷冻或者是氩氦冷冻系统使肝肿瘤组织温度迅速下降
至-100℃导致细胞内冰晶形成在解冻过程中因内外渗透压的改变使肝细 胞碎裂坏死，局部微血栓形成，组织缺血缺氧，微循环衰竭 4、生物免疫治疗：抗乙肝病毒；日达仙等 5、肝癌的导向治疗：索拉菲尼等 6、综合治疗：预防术后复发；配合手术治疗；综合非手术治疗。 7、中医中药治疗
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Interventional therapy:
Instillation chemotherapy
灌注化疗
Arterial embolism
栓塞治疗
Radio-frequency ablation 射频消融
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Alcohol injection
非手术治疗
1、肝癌的化疗： 全身化疗效果差，以局部灌疗治疗为主 2、放射治疗：不甚敏感，近年技术的进步效果有所改善 3、局部治疗： ①无水酒精注射治疗（PEI）：
价值，但已为晚期。
第20页/共37页
诊断标准
非侵入性诊断标准（中国抗癌协会，2001年） 1、无AFP时标准：肝癌的临床症状＋有明确的远处转移 2、影像结合AFP标准：一种影像(或体检肝癌特征)+难于解释的AFP升高（除外
活动性肝病、妊娠、生殖系统肿瘤及转移性肝癌）大于400ug/L；难于解释的 AFP升高（小于等于400ug/L）+两种影像（或1种影像学+2种肝癌标记物） 组织学诊断标准 肝穿刺活检证实
第35页/共37页
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感谢您的观看！
第37页/共37页
第8页/共37页
临床表现
❖ 起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期 。
❖ 亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现
。
❖ 自然病程： 过去认为3-6月 现在认为至少24个月
AFP亚临床临床症状晚期死亡 10月 8月 4月 2月
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肝癌的症状
❖ 肝区疼痛：常见，持续性或间歇性，多呈钝痛或胀痛 ❖ 肝大：进行性大，质地硬，凹凸不平，有大小不等结
第14页/共37页
实验室和其它检查
超声
CT 平扫+增强 ：快进快出的特点
CT+血管造影 CTA（CT-Angiography) CTAP（经动脉门静脉成像CT）
Lp-CT(Lipiodol-CT) 小于1cm小肝癌
MRI 血管造影（DSA） 核素扫描 单光子发射计算机断层仪(SPECT） 肝穿刺活检
第30页/共37页
局部消融
第31页/共37页
预后
❖ 瘤体大小、治疗方法和肿瘤的生物学特性是 影响预后的重要因素
❖ 小肝癌根治性切除者5年存活率可达69.4% ❖ 姑息性切除术5年存活率12.5% ❖ 药物治疗很少见生存5年者 ❖ 瘤体小（<5cm）、包膜完整、无癌栓形成者
、分化好、机体免疫状态好者预后好 ❖ 合并肝硬化、转移者、并发出血、肝癌破裂
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❖ 组织学类型： 肝细胞癌（HCC） 90% 胆管细胞癌（CCC） 10% 混合型：罕见
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转移途径
➢ 血行转移（1）肝内转移：最早、最常见 门静脉、肝静脉、胆管癌栓
（2）肝外血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、
脑
➢ 淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾和锁骨上淋巴结 ➢ 种植转移：腹膜、隔、卵巢、胸腔
、ALT显著增加预后差 ❖ 中晚期虽经多种综合治疗，预后差
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预防
❖ 一级预防 防治病毒性肝炎 预防粮食霉变 改进饮水水质
❖ 二级预防： 早期发现、早期诊断、早期治疗
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思考题
应用所学知识如何确诊一名肝 癌患者
如何来评估一名肝癌病人并提 出治疗方案
节 ❖ 黄疸：晚期出现。 ❖ 肝硬化征象：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等 ❖ 恶性肿瘤全身表现：消瘦、发热、乏力、营养不良和
恶 病质。伴癌综合症（自发性低血糖症、红细胞增 多症、高血钙、高血脂等伴癌综合征），类癌综 合征（面潮红、腹泻、哮喘、心瓣膜病变）
❖ 转移灶症状
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ⅣB期： T1~4N0~1M1
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鉴别诊断
一、AFP阳性肝癌的鉴别诊断： 二、AFP阴性肝癌的鉴别诊断： 鉴别步骤为： ①、鉴别系肝内还是肝外病变 ②、若属肝内占位，则首先鉴别是实质性还是液性 ③、若为实质性的设法鉴别是良性还是恶性 ④、若为恶性则需鉴别是原发性还是继发 ⑤、若为原发性需鉴别系肝癌还是肉瘤
肝癌与肝硬化的关系
肝硬化与肝癌的关系亦令人关注
➢ 肝癌中50％-90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化 ➢ 肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3% ➢ 肝硬化进展为肝癌的危险因素：
年龄、感染、持续时间、男性、酗酒和HBV、HCV的重叠感染
国际上公认的公式 HBV 0r HCV肝硬化肝癌
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鉴别诊断
继发性肝癌 肝硬化 病毒性肝炎 肝脓肿 局灶性脂肪肝：肝血管无扭曲变形 临近肝的肝外肿瘤 肝脏良性肿瘤或病变
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治疗
❖ 手术治疗 ❖ 肝动脉栓塞化疗（TACE） ❖ 放射治疗 ❖ 局部治疗：无水酒精注射、冷冻、激光、微波
等 ❖ 全身化疗： ❖ 生物免疫治疗 ❖ 综合治疗 ❖ 中草药 ❖ 并发症的治疗：破裂、上消化道出血、肝性脑
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病程及分期 肝细胞肝癌的自然病程可分为4个阶段： 1、早期亚临床期或称亚临床前期 由极小的癌灶出现至亚临床期肝癌诊断成立，中位时间约10个月 2、亚临床期（1期）： 自亚临床肝癌成立至出现临床症状与体征约（8—9）月，中位肿
瘤直径9cm 3、中期（Ⅱ期）又称临床期：
指由症状和体征出现至黄疸、腹水或远处转移的出现或恶病质中 位时间约4个月，中位肿瘤直径大于10cm 4、晚期（Ⅲ期） 指黄疸、腹水、或远处转移的出现至死亡，仅约二个月，中位肿 瘤直径大于10cm