人体成分分析仪指导的容量管理对维持性血液透析患者心血管并发症的影响

临床研究
人体成分分析仪指导的容量管理对维持性
血液透析患者心血管并发症的影响
姚天颖靳蕊霞______________________________________________________________________________________________________作者单位：121000辽宁锦州，锦州医科大学附属第一医院肾内科
【摘要】目的探讨人体成分分析仪(B C M)指导的容量管理对维持性血液透析(M H D)患者心血管并发症的影 响。

方法选取2018年9月一2020年4月锦州医科大学附属第一医院收治的M H D患者106例作为研究对象，随机 分为观察组和对照组各53例，观察组应用BCM测量评估患者容量负荷，对照组根据体重评估患者容量负荷，比 较两组治疗前及治疗后6个月的心功能指标，包括左房内径(L A D)、左室舒张末期内径(LV D D)、左室收缩末期内 径(LVDS)、室间隔厚度(IV ST)、左室后壁厚度(LVPW T)、射血分数(EF)、左室短轴缩短率(FS)、左室心肌质量指数 (L V M I)以及临床观察指标，包括血压控制达标率、透析中低血压及心律失常发生率。

结果通过B C M治疗 后M H D患者L A D、L V D D和L V M I减小，EF和FS升高;血压控制达标率升高，低血压及心律失常发生率减少。

结论MHD患者通过BCM的容量管理有效的改善心功能指标，减少心血管并发症的发生率。

【关键词】人体成分分析仪;生物电阻抗;维持性血液透析;容量管理;心血管并发症
【中图分类号】R459【文献标识码】A
【文章编号】1672-7185(2021 )04-0039-05 doi:10.3969/j.issn. 1672-7185.2020.04.014
Influence of Volume M anagem ent Guided by Body Com position M onitor on
C ardiovascular C om plications in M aintenance Hem odialysis Patients
YAO Tianying, JIN Ruixia (Department o f Nephrology, the First Affiliated Hospital o f Jinzhou Medical University, Jinzhou 12100, Liaoning Province, China)
【Abstract】Objective To explore the effect o f volume management guided by body composition monitor (BCM) on cardiovascular complications in maintenance hemodialysis (MHD) patients. Methods A total o f 106 patients with MHD admitted to the First Affiliated Hospital o f Jinzhou Medical University from September 2018 to April 2020 were selected as the research objects. They were randomly divided into observation group and control group. The observation group used BCM measurement to evaluate the volume load o f patients, and the control group evaluated the patient's capacity load based on body weight. The cardiac function indexes, including left atrial inner diameter (LAD), left ventricular end diastolic diameter (LVDD), left ventricular end systolic diameter (LVDS), ventricular septal thickness (IVST), left ventricular posterior wall thickness (LVPWT), ejection fraction (EF), left ventricular short axis shortening rate (FS), and left ventricular myocardial mass index (LVMI), and clinical observation indicators, including blood pressure control compliance rate, low blood pressure during dialysis, and the incidence o f arrhythmia, were compared in both groups before and six months after treatment. Results After BCM treatment, LAD, LVDD and LVMI decreased, and EF and FS increased in MHD patients. The rate o f blood pressure control compliance increased, and the incidence o f hypotension and arrhythmia decreased. Conclusion MHD patients can effectively improve heart function indicators through BCM volume management and reduce the incidence o f cardiovascular complications.
【Key Words】Body C om position M onitor; B ioelectrical Im pedance; M aintenance H em odialysis; C apacity Management; Cardiovascular Complications
【通信作者】靳蕊霞，Email:j****************
维持性血液透析(m h d)患者的慢性容量超负 荷现象非常普遍，与高血压，左心室肥大，心力衰 竭以及不良的心血管预后直接相关，最终导致更 高的发病率和死亡率[1]。

另一方面,在透析过程中 过度超滤清除体内液体会导致脱水、透析内低血 压和冠状动脉灌注不足，导致心律失常的发生，这 也是频繁发生的不良事件U1。

容量管理被认为是 M H D患者治疗的重要组成部分[3]。

传统的方法是 依靠肾内科医生的临床经验以及患者的临床症 状，如有无胸闷、气短、颜面及下肢水肿、肺部啰音 及髙血压等情况来判断容量负荷过重；通过低 血压、肌肉痉挛、乏力、心律失常等来判断容量不 足141。

传统的容量管理缺乏敏感性和特异性，对微 小的容量变化不能及时发现，不能充分预防与治 疗心血管方面的相关并发症[5]。

因此，寻找一种精 准调控MHD患者容量负荷的方法至关重要，新型 的非侵人性床旁工具人体成分分析仪(BCM)，是 一种多频生物电阻抗设备，它根据年龄、性别、体 重和身髙，提供个性化的水负荷(0H值)评估，有 助于客观评估透析前或透析后体内的容量负荷状 态[6_7]。

它具有的可重复、相对便宜、灵敏度高、操 作简单的特点已经在临床上得到验证[81。

本研究 利用人体成分分析仪对维持性血液透析患者容量 管理进行指导，从而减少心血管并发症发生率。

现 报告如下。

1资料与方法
1.1 —般资料选取2018年9月2020年4月我 院收治的维持性血液透析治疗106例患者为研究 对象。

纳入标准:透析方式为低通MHD患者;年龄 >18岁；M H D治疗时间>1年，④每次透析脱水量 小于透析前体重的5%;尿量<100 mL;所有患者均 使用自体动静脉内瘘;透析时间为3次/周,4 h/次，透析液相同，血流速200〜300 mL/min，透析液流速 500 mL/min;近6个月之内未用BCM测定水负荷 者；所有患者均自愿参与本研究并签署知情同意 书。

排除标准:患有自身免疫性疾病者；有严重肝 病及恶性肿瘤者；体内放置对测定有干扰的金属 支架或起搏器者；有严重心肌损害导致心功能不 全者，如心肌梗死、扩张性心肌病、肥厚性心肌病 等;认知和沟通有障碍者。

本研究经医院伦理委员 会审批开展。

1.2方法
1.2.)研究方法将入组患者随机分为观察组 和对照组各53例，监测时间为6个月。

观察组透析 前后应用BCM评估水负荷、设定超滤量、调节干 体重，对照组未应用BCM。

根据患者体重增长评
估水负荷、设定超滤量、调节干体重；实验前记录 两组一般资料，包括年龄、性別、透析年限、体质
量指数(BMI)、干体重、原发疾病、血红蛋白、白蛋 白、钙离子、钠离子、钾离子、磷离子、甲状旁腺激 素、血肌酐、血尿素氮。

监测6个月后比较两组心 脏各项指标:左房内径(LAD)、左室舒张末期内径 (LVDD)、左室收缩末期内径(LVDS)、室间隔厚度 (IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)、射血分数(EF)、左室短轴缩短率(FS)、左室心肌质量指数(LVM1)以及临床观察指标:血压控制达标率、透析中低血 压及心律失常发生率。

1.2.2对照组测量方法对照组给予临床测量 法:根据患者的干体重以及观察患者有无胸闷、气 短、乏力、肺部啰音、肢端及颜面部水肿、肌肉痉挛 等主观感受;患者血压是否得到有效控制。

1.2.3观察组測量方法观察组应用人体成分 分析仪监测。

患者每周使用BCM监测水负荷，调 整干体重,测量前排空大小便测量体重，测量前均 未饮大量液体，采用“整体踩腕测量法”，测量部 位选择内瘘对侧肢体，连接电极的部位选取被测 患者手背、腕部、足背和踝部等肢体背侧。

测量前 被测者安静平卧5~10min,双侧上肢稍外展，双腿 自然分开，不与躯干接触以平衡体内水分。

打开 BCM的输人软件，进行数据采集，测量结果记录 在参数卡内。

当患者OH值在-1〜1L范围之内，认 为患者体内达到容量平衡19]。

1 .2.4高血压、低血压及心律失常诊断标准透
析中低血压依据2010年《血液净化标准操作规 程》：透析中收缩压下降>20mmHg或平均动 脉压降低>10m m H g，并有低血压症状。

高血 压依据2018年《中国髙血压防治指南》：血压值 >140 mmHg和(或)舒张压>90mmHg。

心律失常 可通过患者当时症状描述，如心悸、胸闷、胸痛、呼 吸困难等症状，立即进行心电图检查得出结果。

1.2.5心脏彩超检測心脏各项指标包括：LA D、LVDD、LVDS、IV S T、LVPWT、E F、F S、LVMULVMI利用Devereux公式计算：左心室质
量(LVM)=0.8x l.〇4x [(左心室舒张末期内径+ 室间隔厚度+左心室后壁厚度)3-左心室舒张末 期内径3]+〇.6;体表面积BSA(m2)=0.0061 x身高 (cm)+0_0125 x体重(kg)-0.1529,LVMI(g/m2)=左 心室质量(LVM)/体表面积(BSA)。

1.3统计分析采用SPSS 26.0统计学软件对所 得数据进行处理，计量资料采用均数±标准差表 示，正态分布且方差齐的数据组间比较采用^检 验;计数资料采用百分比表示，组间比较采用x2检 验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果
2.1两组一般资料比较干预前两组患者各项一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

见表1。

2.2两组各心功能指标比较干预前两组患者各心功能指标组间差异无统计学意义(P>〇.〇5)。

千预6个月后观察组LAD、LVDD及LVMI较对照 组减小，EF、FS较对照组升高，组间差异有统计学 意义(P<0.05)。

见表2。

2.3两组临床症状指标比较两组患者干预前临床观察指标包括血压控制达标率、透析中低 血压和心律失常发生率差异无统计学意义(户> 0.05)。

干预6个月后观察组血压控制达标率升高、透析中低血压和心律失常发生率减少，组间差异 有统计学意义(户<〇.〇5)。

见表3。

3讨论
慢性容量超负荷会引起血液动力学紊乱导致 心脏负荷增加，从而导致心肌细胞肥大，心肌纤维 化和心肌细胞死亡，这些变化在临床上体现为收 缩功能不全和舒张功能障碍以及相关心血管并发 症的发生，而过度脱水会导致低血压、头晕、肌肉
表1对照组和观察组一般资料比较
组别
性别(例）透析年限BMI干体重原发疾病(例）
男女(年）(kg/m2)(kg)慢性肾炎糖尿病肾病高血压肾病多囊肾
对照组3320 2.58 土 0.692 23.47 土 3.42 68.70 土 15.27301283观察组3518 2.34 ±0.807 23.76 士3.32 69.74 土13.53252071 f值/)(2值0.164 1.68-0.444-0.371 3.521
■P值0.6850.0960.6580.7110.318
组別
血磷
(mmol/L)
血红蛋白
(g/L)
白蛋白
(g/L)
血钙
(mmol/L)
血钠
(mmol/L)
血钾甲状旁腺激素血肌酐
(mmol/L) (pg/mL) (mmol/L)
血尿素氮
(mmol/L)
对照组 1.72 土 0.47 105.94 土 15.7540.60 ±3.50 2.58 ±2.74 136.83 士 2.74 4.64士0.88 584.83 士477.48 926.01 ±261.35 21.66士 7.20
观察组 1.74 土 0.57 1[01.36 ±20.4939.23 ±4.30 2.19 土 0.19 137.06±3.17 4.57土0.79 575.84土453.44 914.59±304.93 21.74士6.84 m-0.183 1.290 1.798 1.022-0.3930.4390.0990.207-0.055尸值0.8550.2000.0750.3090.6950.6610.9210.8360.956
表2对照组和观察组心功能相关指标变化的比较
组別
LAD(mm)LVDD(mm)LVDS(mm)IVST(mm)干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后
对照组44.55 ±5.0844.47 土 5.5654.57 ±5.0954.40 ±4.7239.66 ±6.34 39.55 ±6.0411.36 ±0.6311_34 土 0.63观察组44.11 土 4.9042.25 土 5.4554.85 土 6.0350.89±5.1639.68 士 7.59 39.30 ±7.3311.35 土 0.9411.26± 1.15値0.448 2.084-0.261 3.654-0.0140.1880.1090.429
尸值0.6550.0400.795<0.0010.9890.8510.9130.669组别
LVPWT(mm)EF(%)FS(%)LVMI(g/m2)干预前干预后干预前干预后干预前干预后千预前干预后
对照组11.39 士 0.6211.36 ±0.6654.06 土 7.1154_53±6.6827.53 土 4.17 27.58 土 4.21144.71 ±28.18 143.45 土 27.40观察组11.30 ±0.9111.19 土 1.1152.57 土 9.3257.77 土 7.0427.83 土 5.00 29.26 ±4.37143.72 士 31.46 124.99 土 26.71値0.6120.9570.926-2.434-0.338-2.0140.171 3.513
戶值0.5420.3410.3570.0170.7360.0470.8640.001
表3对照组和观察组临床症状指标的比较[例(％)]
组別次数
血压控制达标透析中低血压心律失常
干预前干预后干预前干预后干预前干预后对照组 3 8161379(36.14)1673(43.84)419(10.98)314(8.23)79(2.07)60(1.57)观察组 3 8161383(36.24) 2 327(60.98)413(10.82)197(5.16)76(1.99)34(0.98) x2值0.009224.6920.04928.7110.0597.281戶值0.924<0.0010.826<0.0010.8080.007
痉挛等透析内不良事件发生，两者均会提升心血 管事件的发病率和死亡率[1°]。

而MHD患者的全因 死亡率比普通人群高7〜8倍，并且该人群中约40%的死亡率归因于心血管疾病原因tni。

临床上评估 MHD患者容量负荷容易被低估或高估，BCM是简 单、安全、新颖、快速、无创的方法，与金标准同位 素稀释技术总体上具有很好的一致性U2_13]。

有研 究表明，BCM可以帮助建立最佳的透析后目标体 重并获得更好的临床结果[14]。

将MHD患者体内的容量控制在最佳范围内 对心血管耐受、生活质量和生存率至关重要。

Patel 等1151研究证实，在以生物电阻抗为导向的超滤患 者中，透析后患者体内容量状态更好，血压控制 得到改善，透析内并发症显著减少,有助于减少透 析人群中心血管不良预后的发生。

Onofriescu等1161比较了应用生物电阻抗设备和临床方法指导容量 负荷调整干体重，证明了通过生物电阻抗设备严 格控制容量负荷的患者在3.5年内的全因死亡率降 低了，动脉僵硬度、血压和相对容量超负荷显著降 低。

本研究结果显示，通过BCM指导的容量管理能 有效地减少MHD患者心血管并发症的发生率，改 善心功能指标，通过调整M H D患者体内的容量负 荷，使其达到正常的容量平衡(OH值:-1~1 L)，6个 月后发现心功能各项指标LAD、LVDD、LVMI明显减小;EF和FS明显增加;LVDS、IVST和LVPWT 未见明显变化，可能是本研究随访时间较短未能 看出明显变化。

有研究表明，MHD高血压患者中 尽管使用了降压药，但高血压仍持续存在，通过准 确的容量管理评估可避免体内过多的细胞外液，无需使用抗高血压药物即可在绝大多数患者中实 现控制血压，减少心血管并发症的发生率，延长 生存率||7]。

\1&(；1^]4等[|81证实，纠正容量超负荷可 导致血压得到改善，并将降压药的使用减少35%, 使超滤脱水导致透析内不良事件减少73%。

有研究发现，当通过透析超滤减少细胞外液容量时，最常见的并发症是透析内低血压，当去除体内2~ 4 L的细胞外液会在几个小时内使体内容量减少 10%~30%，减少到临界阈值以下会导致透析内低血 压，透析中低血压的发生率可髙达20%~30%11M(>]。

本研究显示通过对MHD患者体内容量负荷的监测，可实现大多数人血压达到正常范围，可有效改善 透析中低血压和心律失常发生率。

综上所述，BCM对MHD患者的容量评估与指 导方面具有非常显著的意义，与临床医师根据临 床经验评估相比，患者更能有效地改善心功能指 标，减少心脏容量负荷，减少心血管并发症的发生 率。

本研究通过6个月的时间对MHD患者心功能 各项指标以及临床观察指标逐一对比分析，得出 BCM指导的容量管理对减少MHD患者心血管并 发症方面有显著疗效。

但是本研究存在一些不足 之处，由于只选取了一所医疗机构的患者，纳入的 患者相对较少、较单一，存在地域的局限性，并且 仅随访6个月没能看到更远期的效果，不能比较生 化指标对心血管并发症的发生率有无影响，未来 还需要进行多中心医疗机构的研究，扩大样本量 进一步研究加以验证。

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