【放疗 靶区 勾画 课件】直肠癌靶区勾画和示例

靶区定义-直肠癌区域淋巴引流特点
上1/3:上行至直肠上和肠系膜下淋巴引流 中1/3:向两侧经侧韧带内至髂内淋巴引流 下1/3:经坐骨直肠窝向上至髂内淋巴引流 肛管受侵可出现腹股沟淋巴结转移 直肠前方器官受侵可出现髂外淋巴结转移 下1/3阴道受侵可出现腹股沟淋巴结转移
Gunderson LL. 1st ed. Heidelberg: Springer-Verlag; 2003.p. 187–197 Steup WH, Moriya Y, van de Velde CJH. Eur J Cancer 2006 38:911–918
方
A处
淋 前方 巴 (闭孔) 结
区
下界
前界
后界
肛提肌 与外括 约肌汇 合处
上 ： 血管外 7mm 中 ： 输尿管进 入膀胱平面，
髂外血管后方 下 ： 闭孔后界
骶髂关 节外缘
中 ： 髂外血管
后壁
-
-
下 ：闭孔动脉
前缘
内界
外界
上 ： 血管周围 7 mm 中 ：/ 下 ：直肠系膜
筋膜，盆腔器 官
上 ： 髂腰肌 中/下：盆壁肌 肉
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授)
盆腔侧壁淋巴区(LLN)：(绿色线所示)
• 下界--闭孔A进入闭孔管；
上界--髂总动脉分叉
• 前界--输尿管；
后界--骶髂关节侧缘
• 外侧界--腰大肌(上部)；
内侧界--直肠系膜筋膜
梨状肌(中部)
闭孔內肌和肛提肌(下部)
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授) --局部高危复发风险
上：直肠上动脉前 缘扩7 mm
中/下：直肠系膜 筋膜，前方盆腔器
官的后界
后界
骶骨和尾骨前面 至坐骨直肠窝水 平（包括了骶前
区内侧部分）
内界 —
外界
上/中：直肠系膜筋膜 或侧方、髂外淋巴结
区的内侧； 下：肛提肌内侧缘
靶区定义-CTV
2016国际专家共识
解
剖 亚分 分区
上界
区
后方
(髂内) 髂总A
侧
分为髂 内、外
直肠癌放疗实施及靶区勾画
国家癌症中心.中国医学科学院肿瘤医院 放射治疗科
直肠癌放疗实施及靶区勾画
定位前的准备 靶区的定义 勾画示例
靶区勾画学习班
直肠癌放疗实施及靶区勾画
定位前的准备 靶区的定义 勾画示例
靶区勾画学习班
定位前的准备
嘱患者于定位前1小 时排空膀胱
碘海醇溶于1000ml 饮用水中，于定位前 1小时饮入
Roels S. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 65(4):1129-42
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授)
盆腔侧区(LPS)：直肠系膜两侧，盆腔侧壁
• 无特定准确边界
Roels S. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 65(4):1129-42
盆腔照射组 vs. 盆腔+髂总腹主动脉旁照射组
结果显示： 5y和10y的DFS、OS、LR均无差异 髂总腹主动脉照射组的胃肠毒性增加
Boseet, et al, Radiother Oncol, 61:7-13, 2001
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授)
--依据不同部位局部复发和区域淋巴结转移几率定义勾画区域
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授)
--依据不同部位局部复发和区域淋巴结转移几率定义勾画区域
直肠系膜淋巴区（MLN）
盆腔侧壁淋巴区（LLN）
CTV必须包括
高位淋巴区（ULN）
1)建议省略肠系膜下A周围区域 2)直肠上A周围区域已经在MLN里
髂外淋巴区（ELN） 腹股沟淋巴区（ILN）
无证据，视情况包括
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授) --区域淋巴结转移风险
占LN+病人 比例
占全部病人 比例
直肠系膜区/ 直肠系膜LN区
87%
盆侧LN 高位LN区
(髂内/直肠中/闭孔
)
56%
27%
髂外LN区
9%
46%
28%
13%
4%
• T1-2: 5%
APR: 5%
• T3: 14%
Dixon: 3%
• T4: 15%
中低位: 3%
低位肿瘤: 13%
中高位肿瘤: 5%
腹股沟 LN区
2%
1%
Roels S. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 65(4):1129-42
靶区定义-CTV
髂总和腹主动脉血管周围淋巴结照射？
EORTC随机分组研究
纳入T3-4N+、直肠癌术后患者，年龄<70岁，行术后放疗
上/中：直肠系膜筋膜 或侧方、髂外淋巴结
区的内侧； 下：肛提肌内侧缘
靶区定义-CTV
2016国际专家共识
直肠系膜区 后界
前界
前界
上界
肠系膜下动 脉分叉为乙 状结肠动脉 与直肠上动
脉处
下界
前界
肛提肌插入外 括约肌处/直 肠周围系膜脂 肪组织消失处
上：直肠上动脉前 缘扩7 mm
中/下：直肠系膜 筋膜，前方盆腔器
推荐体膜固定
体弱高龄老人、严重心脏病患者视 情况考虑仰卧位
靶区勾画学习班
直肠癌放疗实施及靶区勾画
定位前的准备 靶区的定义 勾画示例
靶区勾画学习班
靶区定义-直肠癌原发灶侵犯特点
沿肠管纵轴上下浸润超过大体肿瘤边界 2.5cm＜2.5% 向四周侵犯主要涉及T分期，MRI对T分期 的判断准确度高
靶区勾画学习班
-
-
Vincenzo Valentini et al. Radiotherapy and Oncology 120 (2016) 195–201
**：直肠系膜多发LN+(N2)时包括
***：坐骨直肠窝直接受侵或肛门外括约肌受侵时包括
****：侵犯下1/3阴道时包括
Vincenzo Valentini et al. Radiotherapy and Oncology 120 (2016) 195–201
靶区定义-CTV
2016国际专家共识
骶前区
Vincenzo Valentini et al. Multidisciplinary Management of Rectal Cancer, 2012
国际专家共识 Vincenzo Valentini et al. Radiotherapy and Oncology 120 (2016) 195–201
靶区定义-CTV
2016国际专家共识
直肠
骶前
盆侧LN
系膜 盆腔 腹部 后方 前方
髂外 LN
坐骨直 腹股沟 肛门括约 肠窝 LN 肌复合体
cT3
+ + * + **
cT4侵前方 器官
+
+
*
+
+
+
****
cT4侵肛门 括约肌
+
+
*
+
+
+
*** +
+
cT3伴直肠
系膜外 + + * + + +
LNM
*：仅该区域LN+包括
直肠系膜区
占复发病人
-
比例
占全部病人
-
比例
盆腔后区 (骶前区)
49%
22%
盆腔侧壁 盆腔下区 盆腔前区 (坐骨直肠窝)
21%
12%
17%
6%
4%
5%
*吻合口复发占局部总复发比例：10-21% *直肠系膜区与直肠系膜淋巴结区一并讨论
Roels S. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 65(4):1129-42
充盈膀胱+小肠显影
定位前的准备
定位时，患者俯卧位于有孔腹盆定位架
小肠远离靶区
定位前的准备
定位时小技巧 直肠癌术前/Dixon术：肛门缘放置铅点标记 直肠癌Mile’s术：铅丝标记会阴部疤痕
靶区勾画学习班
小结
直肠癌放疗定位的推荐
口服造影剂显影小肠 → 便于辨认
充盈膀胱
→ 减少小肠照射
应用BELLY-BOARD → 减少小肠照射
• 后界--毗邻骶前区
Roels S. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 65(4):1129-42
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授)
盆腔后区(PPS)：骶骨前方区域
(蓝色线所示)
• 上界--骶岬 • 下界--尾骨 • 侧界--骶骨侧界，盆侧淋巴结后部 • 前界--直肠系膜筋膜(or骶骨前1cm)
直肠系膜淋巴区（Mesorectal LN：MLN） 高位淋巴区（Upward LN：ULN） 盆腔侧壁淋巴区（Lateral LN：LLN） 髂外淋巴区（external iliac LN：ELN） 腹股沟淋巴区（Inguinal LN：ILN）
区域淋巴结高危转移部位
（10个研究）
Roels S. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 65(4):1129-42
靶区勾画学习班
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授)
--依据不同部位局部复发和区域淋巴结转移几率定义勾画区域
局部高危复发部位
（7个研究）
直肠系膜区（Mesorectal subsite：MS） 盆腔后区（Posterior pelvic subsite：PPS） 盆腔侧区（Lateral pelvic subsite：LPS） 盆腔下区（Inferior pelvic subsite：IPS） 盆腔前区（Anterior pelvic subsite：APS）
靶区定义
三维适形调强放疗
GTV ──直肠原发病灶 GTVnd──盆腔区域淋巴结
CT勾画GTV可能导致体积不准确 MRI-CT或者PET-CT融合图像可以提高准确性
靶区勾画学习班
靶区定义
三维适形调强放疗

CTV 美国指南 Myerson RJ. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009; 74:824–830 欧洲指南 Roels S. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 65(4):1129-42
亚分区 腹部
盆腔
上界
腹主动脉分叉为左、右髂总动 脉处或该区域内转移淋巴结上
方至少5 mm
髂总动脉分叉为髂内、外动脉 处/骶岬
下界 骶岬
肛提肌插入外括约肌 处/直肠周围系膜脂
肪组织消失处
前界 腰椎前 方1 cm
腰椎前 方1 cm
后界 腰椎 前壁
腰椎 前壁
内界 —
—
外界
髂总 血管 外侧
骶髂 关节
靶区定义-CTV
官的后界
后界
骶骨和尾骨前面 至坐骨直肠窝水 平（包括了骶前
区内侧部分）
内界 —
外界
上/中：直肠系膜筋膜 或侧方、髂外淋巴结
区的内侧； 下：肛提肌内侧缘
靶区定义-CTV
2016国际专家共识
直肠系膜区
外侧界
上界
肠系膜下动 脉分叉为乙 状结肠动脉 与直肠上动
脉处
下界
前界
肛提肌插入外 括约肌处/直 肠周围系膜脂 肪组织消失处
Roels S. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 65(4):1129-42
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授)
盆腔下区(IPS)：坐骨直肠窝，会阴，肛门括约肌及周围(黄色线所示)
• 后界--臀部肌肉和尾骨 • 前界--阴茎球(男性)
前庭球(女性) • 侧界--闭孔內肌和坐骨
直肠系膜区(MS) 盆腔后区(PPS) 盆腔下区(IPS) 盆腔侧区(LPS) 盆腔前区(APS)
CTV必须包括
CTV视情况包括
1)肿瘤中心距肛门缘6cm以内+保肛手术 2)肛门括约肌受侵+Mile’s术
Roels S. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 65(4):1129-42
Roels S. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 65(4):1129-42
靶区定义-CTV
2016国际专家共识-Valentini教授等
指南更新
新增腹部骶前区，该靶区超过了此前指南建议的CTV上界：该 区域存在LNM时才包括
将侧方淋巴结区分为髂内LN(后)和闭孔LN(前)
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授)
直肠系膜区(MS)：
全部直肠系膜区+直肠系膜筋膜 (红色线所示)
• 上界--直乙交界
(or肠系膜下A分支为乙状结肠A 和直肠上A处)
• 下界--肛提肌连接直肠壁处 • 四周边界--直肠系膜筋膜
(MR上可清楚辨认)
• 前界--前列腺/精囊腺/膀胱后壁(男) 阴道/子宫后壁(女)
仅髂内LN+、cT4和/或 N2时，建议CTV包含闭孔LN区
针对 MRF-且 cT3N0患者， 建议 CTV 上界由 L5/S1水平降低 至肠系膜下A分叉处（对应于直肠系膜区上界）
建议坐骨直肠窝作为CTV靶区仅限于肿瘤侵犯肛门外括约肌或 坐骨直肠窝
Vincenzo Valentini et al. Radiotherapy and Oncology 120 (2016) 195–201
2016国际专家共识
直肠系膜区
上界
下界
上界
肠系膜下动 脉分叉为乙 状结肠动脉 与直肠上动
脉处
下界
前界
肛提肌插入外 括约肌处/直 肠周围系膜脂 肪组织消失处
上：直肠上动脉前 缘扩7 mm
中/下：直肠系膜 筋膜，前方盆腔器
官的后界
后界
骶骨和尾骨前面 至坐骨直肠窝水 平（包括了骶前
区内侧部分）
内界 —
外界