门静脉高压病人的护理

➢ 门静脉主干由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而 成，进入肝脏后逐渐分支，其小分支和肝动脉小 分支的血流汇合于肝小叶的肝窦（肝的毛细血管 网），然后再汇入肝小叶的中央静脉、小叶下静 脉、肝静脉，最后汇入下腔静脉。
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概述
• 门静脉位于两个毛细血管之间，一端是腹腔 内脏的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝 窦，是由静脉到静脉的血管。主要作用是将 小肠吸收的营养物质运送到肝脏进行代谢并 将有毒物质进行降解；同时，通过肝门静脉 ，上、下腔静脉相通，当产生病变时，静脉 可经门静脉系统回血入心脏。
和三腔管护理，能运用门静脉高压的护理 知识对病人实施整体护理。
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病因和分类
• 病因：90%由肝硬化引起，我国主要是肝炎后肝硬 化。
• 根据门静脉血流受阻因素所在的部位分： 1.肝前型：门静脉主干及其主要属支的血栓形成或
其它原因致血流所阻引起，常见肝外门静脉血栓， 先天性畸形，外在压迫。
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健康指导
• 主要目的是保护肝功能，防止食管胃底曲张静脉再 次破裂出血。
①合理休息与适当活动，避免过度劳累。 ②饮食指导：禁烟酒，少喝咖啡和浓茶，避免粗糙、
干硬、带刺、油炸及辛辣食物；饮食不宜过热，以 免损伤食管黏膜诱发上消化道出血。 ③防止腹压升高：如剧烈咳嗽、打喷嚏、便秘、用力 排便等，免腹压升高诱发曲张静脉破裂出血。 ④指导病人观察有无黑便，皮肤、牙龈等出血征兆。
处于终末期的病人， 国外5年生存率可达70%。
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常见护理诊断
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常见护理诊断
1.体液不足：与上消化道大量出血有关。
2.体液过多（腹水）：与肝功能损害致低蛋白血症 、血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加有关。
3.营养失调：低于机体需要量 与肝功能损害、营 养摄入不足、消化吸收障碍有关。
发病，影响工作和生活，病人有不同程度的焦虑 和悲观情绪。 ➢ 合并上消化道大出血时，病人精神紧张，有恐惧 感。
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【处理原则】
• 多为对症治疗，主要是针对曲张静脉出血、 脾脏 肿大及脾功能亢进、大量而顽固性腹水。
曲张静脉出血是治疗的重点和难点
一、食管胃底静脉曲张、破裂出血的治疗 ：
1.非手术治疗：
0.25～0.5kg
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100～150ml 150～200ml
40ห้องสมุดไป่ตู้
护理措施
③置管后护理： 半卧位或头偏一侧，及时清除口腔、鼻咽腔分泌
物，防吸入性肺炎。 保持鼻黏膜湿润，观察调整牵引绳松紧度，防鼻
黏膜或口腔黏膜长期受压发生糜烂、坏死；每12h 放气10-20分钟，避免胃黏膜长期受压。 观察、记录胃肠引流的量、颜色，判断出血是否 停止；若48h仍有新鲜血液抽出，应紧急手术止血 床旁备剪刀，防气囊上移阻塞呼吸道。
，可输全血及白蛋白纠正贫血和低蛋白血症。 • 吸氧，避免使用有损肝药物。 • 减少肠道菌群，服新霉素或链霉素； • 避免胃肠道残血被分解产氨，用缓泻剂或生理盐
水灌肠（禁忌肥皂水灌肠）。 7.心理护理：减轻焦虑、恐惧，稳定情绪。
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护理措施
二、手术治疗病人的护理： 1.术前护理： ➢ 术前2-3日口服胃肠道不吸收的抗生素，预防术后
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护理措施
③置管后护理： 拔管：放置时间不超过3-5天；一般放置24小时，
如出血停止，放松牵引，先排空食管气囊，后排 空胃气囊，观察12-24小时，如确已止血，吞服液 体石蜡30-50ml后拔管；若再次出血，继续行三腔 管压迫止血或手术。
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护理措施
6.预防肝性脑病： • 肝功能较差卧床休息，少量活动。 • 改善营养：高能量、适量蛋白、丰富维生素饮食
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注气
向胃气囊注气150～200ml空气
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用血管钳封闭管口，将三腔管向外提拉，不被拉出 并有弹性，利用滑车装置悬以0.5kg重物牵引压迫。
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抽吸胃液观察止血效果，若发现出血不止 ，可再向食管气囊注气100-150ml，压迫 食管下端。
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气囊压迫止血
通食道囊 通胃囊
常规：绝对卧床；建立静脉通道，输液、输血； 保持呼吸道通畅，防窒息或吸入性肺炎；严密监 测生命体征。
药物止血：垂体后叶素、三甘氨酰赖氨酸加压素 、生长素，控制率达80%，与三腔管压迫合用达 95%。
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【处理原则】
内镜治疗：早期为经内镜注射硬化剂止血，近来 发展为经内镜曲张静脉结扎及套扎，或联合应用 硬化剂治疗和结扎。主要并发症有食管黏膜溃疡、 狭窄和穿孔。
• 门静脉压力正常值:1.27-2.35kPa（1324cmH2O）,平均1.76kPa（18cmH2O） ,>2.35kPa即为门脉高压。
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学习目标
1.掌握门静脉高压病人的护理措施。 2.熟悉门静脉高压病人的症状、体征、辅助
检查和治疗原则。 3.了解门静脉高压病人的病因和病理生理。 4.熟练掌握门静脉高压病人的护理评估方法
• 断流术：通过阻断门-奇静脉间反常血流达到止血 目的，最有效的手术方式是脾切除+贲门周围血管 离断术。
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贲门周围血管离断术
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【处理原则】
二、腹水的外科治疗：顽固性腹水 ➢ 肝移植：最有效 ➢ 经颈静脉肝内门体分流术 ➢ 腹腔-静脉转流术 三、单纯脾大、脾功能亢进的外科治疗：脾切除 四、肝移植是最彻底治疗门静脉高压症的手术方法，
3.辅助检查：
①实验室检查：
• 血常规检查 ：全血细胞计数减少，以白细胞和血 小板计数下降最为明显。
• 肝功能检查 ：血浆白蛋白↓，白、球蛋白比例倒 置、凝血酶原时间延长
②影像学检查：B超、食管吞钡X线 、内镜检查 、 腹腔动脉造影或肝静脉造影
③食道镜检查：诊疗
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【护理评估】
4.心理-社会状况： ➢ 门静脉高压症多为肝硬化所致，病程较长，反复
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— 胃底、食道下段交通支：
血流入上腔静脉。
— 直肠下端、肛管交通支： 血流入下腔静脉。
— 前腹壁交通支：血流入上、 下腔静脉。
— 腹膜后交通支：肠系膜上、 下静脉分支与 下腔静脉 支吻合。
当门静脉血流受阻时，可通 过这些交通支分流到腔静 脉。
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概述
• 门静脉系统无静脉瓣膜，其压力是通过流 入的血流和流出阻力形成并维持，门静脉 血流阻力增加，常是门静脉高压症的始动 因素。
肝性脑病。 ➢ 术前1日晚用中性弱碱性液体清洁灌肠。 ➢ 脾-肾静脉分流术前明确肾功能是否正常。 ➢ 术前1周应用维生素K；纠正低蛋白血症。
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护理措施
2.术后护理： ①一般护理： 体位与活动：为防止分流术后血管吻合口破裂，
48小时内平卧或15°低坡卧位，2-3日后改半卧位 ；避免过多活动，翻身时动作轻柔；术后一般需 卧床1周。 饮食：从流质逐步过渡到正常饮食，保证热量供 给；分流术后应限制蛋白质和肉类摄入，忌食粗 糙和过热食物；禁烟酒。
4.潜在并发症：上消化道出血、术后出血、肝性脑 病、静脉血栓形成。
5.知识缺乏：缺乏预防上消化道出血、肝脏疾病的 有关知识。
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护理措施
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护理措施
一、非手术治疗病人的护理： 1.一般护理： 绝对卧床，头偏向一侧，给氧。 口腔护理：及时清理血迹、呕吐物。 2.恢复血容量： ➢ 建立静脉通道输液、输新鲜血（含氨低，存有凝
骤然升高因素。 ✓ 原发病治疗情况。
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【护理评估】
2.身体状况 ①脾大、脾功能亢进： ➢ 早期：脾脏充血、肿大
，左肋缘下可扪及；质 软、活动。 ➢ 晚期：纤维组织增生变 硬，活动度减少，伴脾 功能亢进；白细胞、血 小板减少。
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【护理评估】
②呕血和黑便：食管-胃底静脉曲张破裂大出血是门 静脉高压症中最危急的并发症，30%～40%肝硬化 患者因此死亡。 出血量大，一次可达1000～2000ml，表现为呕 血、黑便，甚至出血性休克。肝功损害凝血机 制障碍，出血难以自止。 大出血、休克和贫血使肝细胞严重缺氧、坏死， 极易诱发肝性脑病。
适应证： （1）曲张静脉破裂出血经
药物和硬化剂治疗无效 （2）肝功能差 （3）主要用于等待肝移植
病人 （4）外科手术后复发出血
者
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【处理原则】
2.手术治疗：
分流术：将肝门静脉系和腔静脉系的主要血管进 行手术吻合，使压力较高的肝门静脉血分流入压 力较低的腔静脉，从而降低肝门静脉系压力，制 止出血。门静脉向肝的灌注量减少，加重肝损害 ，同时分流的血液未经肝脏解毒直接进入体循环 ，可致肝性脑病。
交通支。 3.腹水：肝门静脉系毛细血管滤过压增高、肝内淋
巴液回流受阻、肝合成白蛋白减少、体内醛固酮 和抗利尿激素增多等多种因素促使腹水形成。
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护理评估
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【护理评估】
1. 健康史 ✓ 一般资料：年龄、性别、长期大量饮酒史等。 ✓ 既往史：有无病毒性肝炎、血吸虫病病史；有无
肝性脑病、上消化道出血病史。 ✓ 诱发原因：发病与饮食的关系；有无腹腔内压力
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护理措施
②病情观察：密切观察神志，严密监测生命体征。 ③引流管的护理：注意胃肠减压和腹腔引流液的性
状与量，若引流出新鲜血液量较多，应考虑是否 出血；若腹腔引流液量较多且清晰，应考虑低蛋 白血症。 ④保护肝脏：术后吸氧，保肝治疗，禁用或慎用对 肝脏有损害的药物，如吗啡、巴比妥类、盐酸氯 丙嗪等。
5.三腔管压迫止血的护理： ①准备：解释目的、注意事项；检查食管气囊和胃
气囊有无漏气，分别注气约150ml、200ml然后抽 空，标记备用。
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润滑管子 用石蜡油润滑
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插管
插入至咽部时嘱病人作吞咽动作，直 至插入50-60cm，然后自胃管内能抽出
胃液即证明在胃内。
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【处理原则】
三腔管压迫止血： 利用充气的气囊分 别压迫胃底和食管 下段的曲张静脉， 达到止血目的。
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【处理原则】
经颈静脉 肝内门体 分流术： 经颈静脉 在肝静脉 和门静脉 的主要分 支间建立 通道，并 置入支架
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【处理原则】
经颈静脉肝内门体分流术 是近年来介入放射技术 应用于外科临床的一项 新进展
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病因和分类
2.肝内型：最常见，根据血流受阻部位分： • 窦前型：南方多见血吸虫病肝硬化 • 窦型及窦后型：我国为肝炎后肝硬化、西方国家
为酒精性肝硬化 3.肝后型：发生于主要肝静脉流出道的阻塞，布加
综合症、缩窄性心包炎、严重的右心衰竭等。
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病理变化
• 门静脉压增高常发生3方面典型的病理生理变化： 1.脾大、脾功能亢进 2.静脉交通支扩张：最重要的是食管下段-胃底静脉
血因子）。 ➢ 给予白蛋白、血浆、代血浆，提高血浆胶体渗透
压，维持循环血容量。
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护理措施
3.止血： * 局部灌洗：冰盐水+肾上腺素胃内灌洗。 * 药物止血：密切观察疗效及副作用。 * 三腔管压迫止血。 4.病情观察：生命体征、尿量、中心静脉压、水电
解质、酸碱平衡。
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护理措施
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内镜检查时发现曲张静脉活动性出血
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【护理评估】
③腹水：肝功能严重受损的表现。腹部膨隆，叩诊移 动性浊音。腹胀、食欲↓、下肢水肿。
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【护理评估】
④其他：肝大、黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、痔 、肝掌等。
蜘蛛痣
腹壁静脉曲张
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肝掌
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【护理评估】
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护理措施
⑤观察和预防并发症：
肝性脑病：分流术后易诱发肝性脑病，若病人出 现神志淡漠、嗜睡、谵妄症状，应通知医生；遵 医嘱测定血氨浓度，应用谷氨酸制剂降低血氨水 平；应限制蛋白质的摄入，减少血氨的产生；导 泻，弱酸性溶液灌肠（忌用肥皂水）减少氨的吸 收。
防止脾切除术后静脉血栓形成：术后不用维生素K 及其他止血药物；术后2周内每日或隔天复查1次 血小板，如超过600×109／L时，考虑给抗凝治疗 ，并注意用药前后凝血时间的变化。
第二十二章门静脉高压病人的护理
• 定义：门静脉高压 症是指门静脉血流 受阻、血液瘀滞、 造成门静脉系统压 力增高，继而引起 脾大伴脾功能亢进、 食管胃底静脉曲张 破裂大出血、腹水 等临床综合征。
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概述
➢ 肝脏是受肝动脉和门静脉双重血液供应的器官， 正常人全肝血流量每分钟约1500ml，其中门静脉 血占60%～80%，肝动脉占20%～40%，由于肝动脉 的压力大，血的含氧量高，门静脉和肝动脉对肝 的供氧比例则几乎相等。