非医疗放射单位基本情况和职业健康管理情况调查表
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用人单位规模
Q大里企业，。中型企业,。小量企业，U微型企业
放射性危害因素种类及接
接触放射性危古因素人员（放射工作人员＞：人
调杳对象类别，
1.修爆料砧环：α核电厂.Q其他.
2.工业应用：□γ粕照装置，。非医用加速器,。工业探伤，3亍包检测仪，。核仪表，。密封SS测井，D非密封放射性粉货工作场所.□Jttfc
3.大然IM射源,Q矿山.□我他
4.K⅛:
tβIft况
据射源两情况，
】.射线装H：11»用扣速多台,X射线探伤装■台：行包检测仪台•
核仪表台,其他f⅛
［美射线装置一台：II类财规装代一台tin类财规装置一台，
2含源装置，放量¾M⅛∙枚Iy辐敏装置座∙y探伤装■台,核仇囊台.
密封国测井台,其f⅛台
I类放射源枚；1r上岗就λ,在岗期间人,离向时人，应物体履人
体检结论：
可堪钱/放时工作一人,在•定IUM条件下可从小欣时工作人.
行时根胸放射工作一人•不宜从事原故射工作人
职业健柒体检项目中是否包含外冏血淋巴细但柒色体崎攵分析或外周血淋巴细也微核检测：□⅛.□否
上一年度个人剂断监测情况
个人剂徽监测机构名称：
M人里位开展个人剂Ift鼠测人t⅛人
既往5年有效剂Ift大于20InSv1.人.取大剂NbmSv,大于20mSv开戢体检人
躯射防护检利仪农和个人防护用品配置饰况
X,Y辐射防护巡测仪8,中子当It仪ft,硒）表面污领仪ft.
个人剂系报警仪台,ISWIAtt⅛n个人劭护用Ia件
附件
非医疗放射工作单位基本情况和职业健康管理情况调查表
阳府农编号
USfiK
调杳日期
年月日
审核人
M人派位名称
统一社会信用代科
工作场所地址
1自治区、直辖市）1W（地、州）
县（市、区）乡（«1.街道）号
玲位注册地址
行业代码
法人代衣姓名
联系人
联系电话
在岗职工人数
g人数：人，其中劳务流道人员：人
登记注册类型
QB1.有企业.。集体企业.口股份今作企业.口联营企业.Q有限浙任公司.口股份有1»公句.α私营企业.。港、澳、台商投货企业∙Q外商投资企业∙aK他企业
开区放射性危古因素委托校测情况（上一升:度）：□½:Q否
时◎的检测评价机构名移：
自主检萄开展忸况I□tt.□否
检测结果是否存在超标情;□½,□⅞
Jfi碑度现状评价开展及职业病危者因素申报情况
现状评价开展倚况,□⅛.Q否
职业病（&杏因素中报出况:D⅛,。杏
近两年度职业健康戊It情况
用人电位开展放射性皿业健校检款人数（近两年度）人
IV类放肘源枚tV类放射源牧：
3.矿I1.b类嬖,个
4∙t⅛电厂：堆型.机沿数
5.非密封放阴性物质工作场所：甲设个,乙板个，WW个
近两年度校射防护培训情况
川人中位负责人是否卷加了培训：Ott.。否
职业健康管理人员是否舂加了墙调：□½.□否
放射工作人员舂加放射防护培训（近两年度）人
上•年度牧射性危富因京桧测情况
Q大里企业，。中型企业,。小量企业，U微型企业
放射性危害因素种类及接
接触放射性危古因素人员（放射工作人员＞：人
调杳对象类别，
1.修爆料砧环：α核电厂.Q其他.
2.工业应用：□γ粕照装置，。非医用加速器,。工业探伤，3亍包检测仪，。核仪表，。密封SS测井，D非密封放射性粉货工作场所.□Jttfc
3.大然IM射源,Q矿山.□我他
4.K⅛:
tβIft况
据射源两情况，
】.射线装H：11»用扣速多台,X射线探伤装■台：行包检测仪台•
核仪表台,其他f⅛
［美射线装置一台：II类财规装代一台tin类财规装置一台，
2含源装置，放量¾M⅛∙枚Iy辐敏装置座∙y探伤装■台,核仇囊台.
密封国测井台,其f⅛台
I类放射源枚；1r上岗就λ,在岗期间人,离向时人，应物体履人
体检结论：
可堪钱/放时工作一人,在•定IUM条件下可从小欣时工作人.
行时根胸放射工作一人•不宜从事原故射工作人
职业健柒体检项目中是否包含外冏血淋巴细但柒色体崎攵分析或外周血淋巴细也微核检测：□⅛.□否
上一年度个人剂断监测情况
个人剂徽监测机构名称：
M人里位开展个人剂Ift鼠测人t⅛人
既往5年有效剂Ift大于20InSv1.人.取大剂NbmSv,大于20mSv开戢体检人
躯射防护检利仪农和个人防护用品配置饰况
X,Y辐射防护巡测仪8,中子当It仪ft,硒）表面污领仪ft.
个人剂系报警仪台,ISWIAtt⅛n个人劭护用Ia件
附件
非医疗放射工作单位基本情况和职业健康管理情况调查表
阳府农编号
USfiK
调杳日期
年月日
审核人
M人派位名称
统一社会信用代科
工作场所地址
1自治区、直辖市）1W（地、州）
县（市、区）乡（«1.街道）号
玲位注册地址
行业代码
法人代衣姓名
联系人
联系电话
在岗职工人数
g人数：人，其中劳务流道人员：人
登记注册类型
QB1.有企业.。集体企业.口股份今作企业.口联营企业.Q有限浙任公司.口股份有1»公句.α私营企业.。港、澳、台商投货企业∙Q外商投资企业∙aK他企业
开区放射性危古因素委托校测情况（上一升:度）：□½:Q否
时◎的检测评价机构名移：
自主检萄开展忸况I□tt.□否
检测结果是否存在超标情;□½,□⅞
Jfi碑度现状评价开展及职业病危者因素申报情况
现状评价开展倚况,□⅛.Q否
职业病（&杏因素中报出况:D⅛,。杏
近两年度职业健康戊It情况
用人电位开展放射性皿业健校检款人数（近两年度）人
IV类放肘源枚tV类放射源牧：
3.矿I1.b类嬖,个
4∙t⅛电厂：堆型.机沿数
5.非密封放阴性物质工作场所：甲设个,乙板个，WW个
近两年度校射防护培训情况
川人中位负责人是否卷加了培训：Ott.。否
职业健康管理人员是否舂加了墙调：□½.□否
放射工作人员舂加放射防护培训（近两年度）人
上•年度牧射性危富因京桧测情况