儿科感染性休克诊治进展(1)

年龄 组
心率（次/分）
呼吸频率
白细胞计数
心动过速 心动过缓 （次/分）
(x 103/mm)
≤1周
>180 <100 >50
>3 4
～1个月 >180 <100 >40 >19.5或＜5
～1岁 >180 <90 >34 >17.5或＜5
～6岁 >140 NA >22 >15.5或＜6
～12岁 >130 NA >18 >13.5或＜4.5
儿科脓毒症定义
全身炎症反应综合征(SIRS) 至少 出现下列四项标准的两项，其中一项为体温或白细胞计数异常: ➢中 心温度>38.5℃或<36.09 Co ➢心 动过速，平均心率>同年龄组正常值2个标准差以上(无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激)，或 不可解释的持续性增快超过0.5一4h ;或<1岁出现心动过缓，平均心率<同年龄组值第10百分位以下 (无外部迷走神经刺激及先天性心脏病，亦未使用ß阻滞剂药物)，或不可解释的持续性减慢超过0.5 h ➢平均呼吸频率>各年龄组正常值2个标准差以上，或因急性病程需机械通气(无神经肌肉疾病也与 全身麻醉无关)。 ➢白细胞计数升高或下降(非继发于化疗的白细胞减少症)，或未成熟嗜中性粒细胞>10% 感染
血管活性药物
• 硝普钠：心功能障碍严重且又存在高外 周阻力的患儿，在液体复苏及应用正性 肌力药物基础上，可使用半衰期短的血 管扩张剂，如硝普钠0．5～8µg ／ (kg·min)，应从小剂量开始，避光使用
血管活性药物
在治疗过程中进行动态评估，适时调整 药物剂量及药物种类，使血流动力学指 标达到治疗目标。切勿突然停药，应逐 渐减少用药剂量，必要时小剂量可持续 数天
低灌注的指标是: ①意识改变，烦躁不安或萎靡，表情淡漠，意识模糊， 甚至昏迷惊厥；
②皮肤改变，面色苍白发灰，肢端紫绀，皮肤花纹，四 肢凉；
③心率脉搏，外周动脉搏动细弱，心率增快；
④毛细血管再充盈时间>3s； ⑤尿量减少<1 m1/kg. h； ⑥中心与外周温差>3℃
各年龄组特定生理参数和实验室变量低值取第5百分位， 高值取第95 百分位
• 意识改变,烦躁不安或萎靡,表情淡漠。意识模糊,甚至昏 迷、惊厥(多见于失代偿休克)
• 皮肤改变,面色苍白发灰,唇周、指趾紫绀,皮肤花纹,四肢 凉。如有面色潮红,四肢温暖,皮肤干燥为暖休克
• 心率脉搏,外周动脉搏动细弱, 心率、脉搏增快 • 毛细血管再充盈时间≥3 s (需除外环境温度影响) • 尿量< 1 ml/ ( kg·h)
治疗
治疗
治疗目的：改善脏器灌注 一、是液体复苏及心血管活性药物的使
用; 二、是清除感染病灶及有效的抗生素治疗; 三、是针对引起休克的病理生理机制进行
的治疗
液体复苏
1.第1小时复苏： • 第1 小时快速输液常用0.9 %氯化钠,首剂20 ml/ kg ,10
～20 min 推注。然后评估体循环及组织灌注情况(心率 、血压、脉搏、毛细血管再充盈时间等) 。 • 若循环无明显改善,可再予第2 剂、第3 剂,每剂均为10 ～20 ml/ kg。总量可多达40～60 ml/ kg。 • 第1 h液体复苏不用含糖液，血糖应控制在正常范围， 若有低血糖可用葡萄糖0．5—1 g／kg纠正；当血糖大 于200 mg/dL时，用胰岛素0．05 U／(kg·h)，称强化胰 岛素治疗
临床分型
冷休克
低排高阻型：为受体兴奋。小血管痉挛，血液动力学表现为心排血量 降低，外周血管阻力增加。临床表现为面色奢白、四肢厥冷、皮肤呈花 斑状、脉搏细速、尿少等，毛细血管再充盈时间延长
血流动力学监测
• 血流动力学的监测对严重感染与感染性 休克的早期诊 断、预后判断以及治疗过 程中效果的观察、方案的反馈与调整至 关重要，早期合理地选择监测指标并正 确解读有助于指导严重感染与感染性休 克病人的治疗
< 6cmH2O 表示血容量不足, > 12 cmH2O 提示 心力衰竭、入液量过多 ➢ 肺动脉楔压(PAWP) :在无肺静脉或二尖瓣病理 情况下,反映左室舒张功能及左室前负荷正常值 为1.07 ～ 1.60 kPa ( 8 ～ 12mmHg) , < 8 mmHg 表示血容量不足, > 20 mmHg 表示左心功能不 全、肺水肿
急诊现场处理小儿感染性休克时,及早认识休克的症状 和体征十分重要
休克发生时应立即开始容量复苏改善循环状况 吸入氧气阻止低氧血症 如果休克未见改善,应用血管活性药物,但缩血管药和正
多巴胺5～10 µg／(kg·min)持续静脉泵 注，根据血压监测调整剂量，最大不宜 超过20 µg／(kg·min）
血管活性药物
• 肾上腺素0．05～2µg／(kg·min)持续静脉泵注 ，冷休克有多巴胺抵抗时首选；
• 去甲肾上腺素0．05～0．3µg／(kg·min)持续 静脉泵注，暖休克有多巴胺抵抗时首选。对儿 茶酚胺反应的个体差异很大，用药要注意个体 化原则。若有a受体敏感性下调，出现对去甲 肾上腺素抵抗，有条件可试用血管紧张素或精 氨酸血管加压素，此类药物发挥作用不受a受 体影响
存在 任何病原体引起的可疑或已证实(阳性培养、组织染色或PCR)的感染或与感染高度相关 的临床综合征。
感染的证据包括临床体检、X线摄片或实验室的阳性结果(如正常无菌液体出现白细胞、内脏穿 孔、胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜) 脓毒症
SIR S出现在可以或已证实的感染中或为感染的结果。 严重脓毒症
• 代谢性酸中毒(除外其他缺血缺氧及代谢因素)

诊断
感染性休克(脓毒性休克) 失代偿期
代偿期临床表现加重伴血压下降。收缩压< 该年龄组 第5 百分位或< 该年龄组正常值2 个标准差。即:1～12 个月< 70 mmHg ,1～10 岁< 70 mmHg + [2 ×年龄(岁) ] ≥10 岁< 90 mmHg
具 备下列5条中的2条: ①不可 解 释 的代谢性酸中毒:碱缺失> 5m Eq/L; ②动脉 血 乳 酸增加:为正常上限2倍以上; ③无尿 : 尿 量<0.5 m l/( kg·h); ④毛细 血 管 再充盈时间延长:>5s ; ⑤中心 和 周 围温差>39C
国内学者认为心血管功能障碍：
①低灌注(不一定有低血压); ②低血压，二者之一者即可诊断
• 注意各脏器功能支持，维持内环境稳定 • 保证能量营养供给，注意监测血糖、血
电解质。
效果评价
• 治疗目标是维持正常心肺功能，恢复正 常灌注及血压
• 毛细血管再充盈时间<2 S；(2)外周及中 央动脉搏动均正常；
• 四肢温暖； • 意识状态良好； • 血压正常； • 尿量>1 mL／(kg·h)
总结
液体复苏
2.继续和维持输液 • 由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，感染性
休克的液体丢失和持续低血容量可能要持续数 日。因此要继续和维持输液。继续输液可用1 ／2—2／3张液体，可根据血电解质测定结果 进行调整． 6～8内输液速度5—10 ml／(kg·h) 。维持输液用1／3张液体，24h内输液速度2～ 4 ml／(kg·h)。24 h后根据情况进行调整。
血管活性药物
• 莨菪类药物主要有阿托品、山莨菪碱(654-2)、 东莨菪碱；
• 正性肌力药物伴有心功能障碍，疗效欠佳时可 用正性肌力药物。常用多巴酚丁胺5～10µg／ (kg·min)持续静脉泵注，根据血压调整剂量， 最大不宜超过20 µg／(kg·min)。多巴酚丁胺抵 抗者，可用肾上腺素。若存在儿茶酚胺抵抗， 可选用磷酸二酯酶抑制剂氨力农、米力农
• 尿常规检查及肾功能测定
• 血清电解质检测：注意血钠、血钾和其它电解质情况
• 血乳酸含量测定：休克时，有血乳酸升高。血乳酸水
平的测
定，可判断休克轻重、预后和疗效考核的
指标。
• DIC测定：检测血小板、PTA、纤维蛋白原。尤其是 动态观察 更为重要。
• 眼底及甲 微循环检查
诊断
感染性休克(脓毒性休克) 代偿期(早期)
儿科感染性休克诊治进展
定义
（一）感染性休克（septic shock),又称为败血症休克/脓 毒性休克，是机体对病原体的炎症反应失控，引起循 环和微循环功能紊乱，最终导致细胞代谢和脏器功能 障碍的循环衰竭综合征。
定义
（二）脓毒症（sepsis)是指感染引起的全身炎症反应综合 征（SIRS）。脓毒症出现循环障碍称为感染性休克或 脓毒性休克
• 常规血流动力学监测的核心内容是组织 灌注与氧代谢状况
血流动力学常见监测指标
➢ 体循环的监测参数：:心率、血压、中心静脉压 (CVP)与心排血量(CO)和体循环阻力(SVR)等
➢ 肺循环监测参数：:肺动脉压(PAP)、肺动脉嵌 压(PAWP)和肺循环阻力(PVR)
➢ 氧耗(动V力O2学)等与代谢监测参数:氧输送(DO2)、氧消 ➢ 氧代谢监测参数:血乳酸、脉搏氧饱和度、混合
临床监测指标
➢SvO2 ScvO2 ：SvO2 的变化趋势可反映组 织灌注状态
➢血乳酸：血乳酸>4mmol/L，病死率达 80%
临床表现
除原发性感染性疾病表现外，主要表现为休克。 根据休克时期不同，可有不同的临床表现：
• 早期休克：主恶表现为微血管痉挛：面色和皮 肤苍白，肢端厥冷，皮肤显冷呈花斑状，口唇 及指甲紫绀，少尿、呼吸急促及深快，烦躁及 神志障碍
静(Sc脉vO血2)氧的饱监和测度(SvO2)或中心静脉血氧饱和度
临床监测指标
➢脉搏 ➢血压是判断休克轻重的重要指标,不是诊
断休克的必要条件 ➢心音 ➢毛细血管充盈状态 ➢核心外周温差 ➢尿量
临床监测指标
心功能及前后负荷监测： ➢ CVP 正常值为0.49～1.18 kPa (6～12 cmH2O) ,
≤ 18岁 >110 NA >14 >11或＜4.5
NA： 不适用
血流动力学改变
有效血容量下降： 各种病原体、代谢产物及大量炎症介质 毛细血管通透性 血浆外渗流向组织间隙 有效循环血量下降
血流动力学改变
心功能障碍及循环阻力改变
临床分型
暖休克：
高排低阻型：为受体兴奋。外周血管扩张，A-V短路 开放。血流动力学表现为心排血量正常或升高，外周 血管阻力降低。临床表现为颜面潮红、四肢温暖、脉 搏有力等，又称“温休克”。此型在感染性休克时罕 见。
纠正凝血障碍
早期可给予小剂量肝素5～10 IU／kg）皮 下注射或静脉输注(注意肝素钠不能皮下 注射)，每6 h 一次。若已明确有DIC，则 应按DIC常规治疗
其他治疗
• 保证氧供及通气，充分发挥呼吸代偿作 用。可用NCPAP，小婴儿更需积极气管 插管及机械通气，以防呼吸肌疲劳。儿 童肺保护策略与成人相似。
脓毒 症+下列之一:心血管功能障碍，急性呼吸窘迫综合征，2个或更多其他器官功能障碍 脓毒性休克
脓毒 症并心血管功能障碍.
心血管功能障碍：1h内静脉输人等张液体40 ml/kg仍有
血 压下降且<该年龄组第5百分位或收缩压<该年龄组正常值2个 标准差以下或需 用血管活性药物始能维持血压在正常范围【多巴 胺>5μg /(kg. m in)】或任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲 肾上腺素。
控制感染
病原未明确前联合使用广谱高效抗生素 静点，同时注意保护肾脏功能并及时清 除病灶
肾上腺皮质激素
对重症休克疑有肾上腺皮质功能低下(如流 脑)、ARDS、长期使用激素或出现儿茶 酚胺抵抗性休克时可以使用。目前主张 小剂量、中疗程。可用氢化可的松3～5 mg(kg·d)或甲泼尼龙2～3 mg,／(kg·d)， 分2～3次给予
液体复苏
• 在保证通气前提下，根据血气分析结果 给予碳酸氢钠，使pH达7．25即可。可 适当补充胶体液，如血浆等。一般不输 血，若HCT<30％ ，应酌情输红细胞悬 液或鲜血，使Hb>10 g／dl。继续及维持 输液阶段也要动态观察循环状态，评估 液体量是否恰当，随时调整输液方案
血管活性药物
在液体复苏基础上休克难以纠正，血压仍 低或仍有明显灌注不良表现，可考虑使 用血管活性药物以提高血压、改善组织 灌注
• 中期休克：上述休克表现加重，并有血压下降 • 晚期休克：顽固性休克、血液不凝，出血及多
脏器功能障碍及衰竭
实验室检查
• 血象：一般外周血白细胞和中性粒细胞数明显升高, 在 10~30×109/L左右，并有核左移现象。
• 病原学检查：结合涂片及培养、药敏试验。
• CO2结合力及血气分析：观察酸碱平衡和血气情况。