社会工作专业《个案服务文书记录规范》

个案服务文书规范
一、个案服务文书的基本规范
个案服务文书包括个案接案记录表（含个案转介接案记录表）、个案计划书、个案服务记录表和个案结案/转介报告四种文书（社工与案主签署服务协议属于服务元素，不单独列入文书）。

个案服务的时间与文书撰写时间的大致分配为1：3，即社工与案主面谈一小时，在收集案主各方资源和资料、制定服务计划、完成文书撰写、资源链接开展服务、接受督导等时间大致是直接面对面服务的三倍工作量。

面谈过程社工必须学会快速默记和图画式，不遗漏细节，才能完成真实完整的服务记录。

二、个案文书的规范要点
（1）社工要养成个案服务文书当天记录的习惯，不能后补（后补易失真）
在评估过程中发现社工在评估前一个月后补服务记录的个案记录，都基本可以认定元素丢失和失真的服务记录。

一般情况下，一个单位时间（半天）安排一个个案服务为宜，因为社工在个案面谈结束之后必须在当天甚至当下就完成面谈个案记录。

社工在同一时间内开设了几个个案，如果没有当天完成个案面谈记录的要习惯和严格要求，就容易张冠李戴。

在评估中确实碰到过这样的个别现象，甚至案主性别错乱，原因不是社工解释的“打印时放错了记录内容”，而是社工没有受到督导和家综的严格训练和规范要求——个案面谈记录必须当天完成。

时间长
了再后补记录，失真的状况就无法避免。

家综的服务运营在规范管理，督导的跟进辅导都应该包括协助和要求社工养成良好的工作习惯，拖延难免编造和失真。

（2）个案服务撰写记录对话式的规范
服务经验不足两年尤其是非本专业的社工，建议对话式记录服务过程。

非专业出身的社工和工作经验不足两年的社工都属于专业基础不足或服务资历尚浅，采取对话式记录个案工作过程，社工可以确保自己不会遗漏服务对象的重要信息，有利于社工养成良好的职业习惯，深谙服务过程的要素：聆听与引导谈话，抓住重要信息。

社工与服务对象对话的过程是互动交流，不是简单的聆听，在案主情绪宣泄之后，社工要有意识从“人在情境中”出发：案主的生理（生活、经济等）、心理（认知、情绪等）、社会（家庭成员、亲朋好友、单位等人际关系），资源（正式与非正式）的互动，引导案主对自己的状况进行梳理倾诉，社工可以从中发现问题和需求，包括案主的过往的努力（优势视角）和失败的经历。

对话式记录不是粗浅的案主自述，而是社工收集资料的引导式对话，是社工必须接受的专业实务实操训练的过程，让服务过程的逻辑和层次表现出来。

个案访谈中社工并不是被动的聆听，如果碰上思维混乱滔滔不绝的服务对象，社工要将摘要（例如看看我是否正确理解了你刚才说的意思，主要是1、2、3……）引导、启发、澄清甚至对质都融进对话式，将要获取的信息收集完整。

对话式记录另一重要作用：有利于督导及时给予社工清晰的具体的指导，让社工在个案开展中获得专业成长的同时有效地协助案主解决问题。

服务成效评估中评委的关注点是督导对社工服务的指引和服务记录“督导痕迹”的体现，为什么“已阅、同意、按计划进行”让评委感觉“没有督导痕迹”，原因在于督导的责任是通过对话式的服务记录指出社工哪个环节做得好，哪个环节要改善，促进服务质量提高的同时社工能够有专业成长。

（3）社工个案服务撰写记录简要概括式的规范
对于有较多个案服务经验或者科班出身两年以上的社工，个案记录建议采取简要提炼概括式。

简要记录的焦点在于提炼，提炼要准确，已经有了个案服务对话式记录垫底，社工已经习惯在谈话中引导案主了解信息，掌握了对服务对象的需求和问题按照生理、心理、社会的层面分析和思考，这就给摘要记录和提炼奠定了基础，简要记录可以提高社工概括案主状况、需求、问题的能力、分析判断的能力，同时提高文书工作效率。

这是对社工专业能力和思维水平提高进步的必然要求。

简要记录不是蜻蜓点水，是清晰、准确、规范。

个案服务记录对话式还是摘要记录提炼，由社工和督导商议确定，评估过程中评委不应当要求社工用什么方式做个案记录，只需要对个案服务记录表现出来的社工服务专业元素和服务成效进行评估即可。

个案服务对话式记录是为了使社工的思路清晰化，目标明确化，是成长的必经阶段，从个案对话是记录到简要记录提炼，是成长进步的台阶，不是社工或者督导的个性或者个人喜好的表现方式。

（4）社工的个案服务记录如何抓住与服务对象谈话的要点。

社工的个案记录能否抓住与服务对象谈话的要点取决于社工的经验和能力。

个案服务的对话是社工主导的过程，社工在个案过程事先有访谈的目标，有谈话提纲，有事先设计，谈话的要点和重点就是社工想要得到的关于服务对象的信息点，与前一次的服务的衔接点，如果社工对案主的思维和行为在服务过程有过建议，也需要反馈了解“布置的作业”完成的情况和效果。

在这种社工主导的谈话过程，社工是能够抓住与服务对象的谈话的要点和重点的，因为要点和重点是社工事先设计的。

当然会出现这种情况：在对话的过程服务对象忽然有新的信息出来，超出社工预料，社工不清楚无法即时应对，这就更需要记录下来，跟督导讨论，甚至需要在督导指导下与服务对象讨论是否需要调整服务目标。

（5）社工个案服务记录必须规范操作
首先是及时性。

如前所述，个案面谈记录必须当天完成，家综和督导要关注社工的个案服务安排，不能在一个单位时间安排个案跟进频次过多，导致社工无法在当天完成服务记录；并敦促社工养成专业习惯——个案记录必须当天完成。

个案服务记录必须及时完成就是因为拖延容易遗忘导致案主情况失真或者受到其他案主信息的影响导致错乱。

社工在个案面谈过程可以采取快速图式协助即时记录，快速图式记录也是社工接受服务训练的基本功，家庭结构图、家庭生态图都是个案服务的基础入门。

个案服务记录后补是对服务工作和案主的不尊
重，也是对社会工作伦理价值的内化不足的表现形式。

当然不排除个别的特殊情况如紧急介入的个案当天没有时间完成记录，但最迟不得超过第二天下午，社工养成个案记录当天完成的好习惯，可以防止有可能由于延时记录带来的问题的发生，这也是社会工作个案服务的基本规范。

其次是个案服务记录的完整性与非主观性。

个案服务记录的要素必须遵守：时间、地点、当次目标、服务过程、服务总结（社工反思）、下次计划。

不要长篇大论，清晰准确即可。

个案服务记录要完整，除了记录社工正常的按照约定的服务过程，也包括原来约定某时进行个案访谈的，但是忽然找不到服务对象，也打不通（如外来人口案主、老年案主）等等，服务记录完整可以清晰记录个案为什么忽然中断了几周；同时社工围绕个案服务进行的资源链接、与督导和本领域同工的个案工作会议、与督导的交流等等，只要与个案相关的内容，都是服务记录，都应该进入服务对象的服务档案。

记录完整性有两个好处，社工的工作都有记载，服务过程可以通过文书资料查阅，既保护了服务对象权益（获得及时、有效、保密、适切性的服务），也保护了社工（所有的工作都有记录可查，有督导指引，万一中途出现问题，也可以通过服务记录追根索源分清责任，社工的工作量也有客观记录）。

其三是个案服务记录要注意客观性。

尤其是对话式记录，尽量不要带入社工个人的主观感受和判断，多用“服务对象说”，“服务对象提到”，“服务对象提到某某时说”，动作、表情、语气可以记
录进去，但是要注意价值中立不能有失偏颇，尤其不可以出现“服务对象有点歇斯底里”，“服务对象有妄想症”，“服务对象很变态”等等主观判断的词句。

个案服务计划，服务方案，服务记录，都是按照社会工作对人的理解：从生理、心理、社会的层面分析和设计的，加上服务对象与资源、关系的互动，服务对象是“人在情境中”的互动产生问题的，也必须在“人在情境中”互动去解决问题，这就是社会工作服务的基本框架。

社工把这种框架模式建立了，形成了服务习惯，或者说养成个案服务的“潜意识”“下意识”了，服务成效就提高了，专业性也就表现出来了。