主动脉夹层手术的麻醉PPT演示课件
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麻醉前访视与评估
控制夹层破裂进程:①严格控制高血压、②避免血压大幅 度波动、③控制围术期心率
围术期高血压的控制:
①保证心、脑、肾等重要生命器官灌注的前提下, 维持动脉血压在基 础血压值-20%~-30%或控制收缩压100~120 mmHg。
②降低外周阻力、控制心率,通常泵注血管扩张剂+β 受体拮抗剂(伴 有主动脉瓣反流患者慎用); β受体阻滞剂者禁忌, 可应用非二氢吡啶类 钙通道拮抗剂控制心率, 如地尔硫卓
循环衰竭
C 心、脑、肾等
多器官缺血
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麻醉前访视与评估
1.主动脉夹层发病过程、急性/亚急性、累及范围及分型。 2.血压状况、高血压的控制程度。 3.重要脏器受累程度, 尤其是心、脑、肾、肺、胃肠道及血液系统等 器官的受损程度。 4.患者是否存在充血性心衰、心肌梗死病史、高龄等基础疾病。
③镇静与镇痛,吗啡与右美托咪定
避免低血容量和低灌注(过度控制性降压+限制输液)
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麻醉前访视与评估
中枢神经系统:
① 既往有脑卒中或TIA病史的主动脉夹层患者, 应完善术前神经功能 检查。 ② 注意四肢肌力和皮温, 如双下肢肌力严重减退, 需考虑术前行脑 脊液测压引流。 ③ 弓部受累严重程度确定体外循环动脉插管方式, 预估停循环期间 脑组织缺氧的风险并制定相应处理预案。
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D 复查TEG,调
整凝血功能。
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泵注鱼精 蛋白
鱼精蛋白反应
甲强龙
钙剂
稳定循环
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低流量脑灌注 头低位排气
低温 (冰帽)
防止复温期间 脑组织高热
药物保护:甲强龙 利多卡因
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抗纤溶 药物
局部止 血药
术中血液 回输机
重组Ⅶ因子 激活物
血液系统:应提前备好多种血液制品
① 浓缩红细胞、血浆:推荐人体血容量的1/2 ② 新鲜冰冻血浆(FFP):推荐10-15/ kg ③ 血小板:推荐5-10人份 ④ 冷沉淀:推荐20-40单位
询证医学证据表明:血制品准备不足是早期患者麻醉手术死 亡的重要原因。
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麻醉诱导与维持
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麻醉监测
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Cycle Diagram
平稳
有效的 循环稳 定
麻醉管理重点
脏器 保护
适当麻 醉深度
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麻醉管理重点
深低温停循环:
① 维持一定麻醉深度:常追加咪唑安定、舒芬太尼、肌松 剂。 ② 头部冰枕(诱导后至复温中期) ③维持肺静态膨胀状态
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麻醉管理的重点
大量输血的管理: 主动脉夹层失血特点: ①动脉出血快 ②动脉出血量大 ③手术时间长。
☆研究表明主动脉夹层手术期间60%为大量输血,80%会发 生凝血病,对此需要针对性补充,严重者出现DIC。
☆研究表明快速大量的出血 血液性缺氧、循环性缺氧, 是患者多脏器损伤的重要病理生理基础。
主动脉夹层手术的麻醉
Contents
1. 主动脉夹层病理生理特点 2. 麻醉前访视与评估 3. 麻醉诱导与维持 4. 麻醉管理重点
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主动脉夹层定义
主动脉内膜和中层弹力膜发生撕裂,血液进入主动 脉中层形成壁间假腔,并与主动脉真腔相交通, 称为主动脉夹层。
致病因素: 高血压病史(约80%患者) 性别(男性居多) 结缔组织病(马凡氏综合征) 先天性心脏病
⑺ 待呼吸、循环状态稳定, 鼻咽温达37 ℃, 直肠温度大于36 ℃、 Hb>100 g/L时, 考虑减流量停机
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体外循环后
严格的保温措施,核心温度 不低于36 ℃
B
保证组织器官灌 A
注关注乳酸水平
体外循环后
C 做好血液回收
和回输
鱼精蛋白中和 E
肝素时, 缓慢 输注或泵注
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常规监测:有创监测上肢和下肢动脉血 压
TEE监测:是否需要瓣膜置换、是否需 要行冠脉原位移植、监测心脏功能、心 室容量、诊断主动脉内膜剥脱、破裂和 主动脉中断
脊髓监测:根据患者情况选择脊髓监测 SEP、MEP主要用于监测脊髓缺血
脑监测麻醉深度、 脑氧饱和度(rScO2)监测:用于监测 和快速诊断脑缺血和缺氧、脑保护提供 参考依据
⑵ 微泵血管活性药物可暂停使用, 但镇痛、镇静及肌肉松弛药物需维持。
⑶ 体外循环常和全身低温配合使用。应根据手术难度, 选择合适的低温 水平。一般采用中低温28 ℃左右。
⑷ CPB期间建议监测rScO2: 停循环后若患者单侧(左侧)rScO2明显降低, 首先调整脑灌注流量、压力、氧气浓度, 5 min后脑氧仍不能改善者, 迅速行左颈总动脉插管, 采用单泵双管技术行双侧顺行脑灌注, 灌注 流量控制在<10 mL/(m2·min)(500 mL/min左右)
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分型
Stanford A型
累及升主动脉 和弓部主动脉 ,约占60%75%
. Stanford B型
仅累及降主动 脉起始以远的 部位,约占 25%-40%
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A型夹层
Bentall术
升主动脉 人工血管
置换术
全弓置换+ 象鼻支架
置入术
升主动脉 置换+
Sun氏术
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血液保护
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MODS的防治 DIC的防治 脏器功能的维护
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围术期的难题
Company 主动脉夹层病理生理特点
主动脉通道功能严重受损:真腔血流受阻+裂开的夹层形 成双腔主动脉。
主动脉通道功能丧失:
冠状A、头臂干/左颈总A、肾A等血管断流 肾重要脏器缺血
心、脑、
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主动脉夹层病理生理特点
心脏压塞、心律失常等心脏 并发症
B
主动脉夹层破裂
A
失血的补充:大量失血期间要维持必要的血容量、血红蛋 白和凝血因子。
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麻醉管理重点
失血的 补充量
FFP:每单位FFP可使成人增加2%-3% 的凝血因子,使用10-15ml/kg的FFP, 就可维持30%的凝血因子,达到正常凝 血状态。
失血的 浓缩血小板:每单位血小板可使血小 补充量 板计数增加7.5-10*109/L
呼吸系统:
① 明确是否存在气管受压移位、是否构成困难气道。 ② 持续低流量给氧。 ③ 避免缺氧和二氧化碳蓄积。
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麻醉前访视与评估
肝肾系统:
① 动态观察肌酐、尿素氮变化,了解肾血管受累程度 ② 避免加重肝肾负担。 ③ 更重要的避免低血容量和低灌注(过度控制性降压+限制输液)。
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体外循环期间
⑸ 完成近端主干吻合后, 准备心脏复跳。心脏复跳前调整体位, 配合充 分排气。若心脏未自动复跳, 心内除颤20 J起。对于心肌肥厚难以复 苏的情况, 可静推艾司洛尔1~2 mg/kg, 无效时可重复给药。
⑹ 开放主动脉后, 充分吸痰膨肺后尽早恢复机械通气。心脏复跳后可依 据心脏功能状况给予血管活性药。当心律恢复正常, 心肌收缩有力时, 适度地控制静脉引流, 让心脏适当充盈, 使动脉波形由平流灌注向搏 动灌注的方向过度。
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主动脉夹层病理生理特点
高血压波动幅度
多中心临床与动物实验发现:
⒈ 80%以上的主动脉夹层患者患有高血压,部分患者主动脉囊性中层
坏死。
⒉ 高血压并非是囊性坏死的原因,但可促进其进展。 3.血压波动的幅度而不是血压值高度与主动脉夹层分裂相关
研究表明:血压波动的幅度破坏了主动脉血管的自我调节 性和代偿能力
失血的 补充量
冷沉淀:1U冷沉淀含250mg纤维蛋白 原,使用20-30U冷沉淀可使纤维蛋白 原严重缺乏者恢复到正常水平。
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麻醉管理的重点
体外循环开始前
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麻醉诱导后检测血 气分析、 ACT等作 为基础对照,诱导 后切皮前常有低血 压发生, 应及时给 予循环支持
麻醉诱导:原则是维持稳定的血流动力学状态。
① 推荐大剂量阿片类麻醉性镇痛药的应用 ② 避免高血压及血压显著波动,维持收缩压100~120 mmHg ③ 维持心率在术前基础水平,避免呛咳
麻醉维持:静吸复合麻醉
中低温时麻醉药物可以减少用量, 深度低温时麻醉药物可以停用。 切皮、 锯胸骨等强手术刺激前宜加深麻醉。
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劈胸骨时注意使肺 处于呼气末状态, 以防止胸膜破裂; 体外循环前, 肝素 化 (CPB需满足 ACT>480 s).
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主动脉和上、 下 腔静脉插管时常引 起心律失常、 回 心血量降低和低血 压, 需注意预防, 及时治疗
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体外循环期间
⑴ 体外循环开始后只要不影响外科操作, 仍然可维持通气, 但在主动脉 阻断后通常停止机械通气, 建议间断膨肺。