人身损害赔偿协议书模板

甲方（受害人）：____________________

乙方（致害方）：____________________

鉴于以下事实：

一、甲乙双方在____年____月____日因____（事件原因）发生纠纷，导致甲方人身受到损害。

二、经甲乙双方协商，为妥善解决此事，特达成如下协议：

一、乙方承认因____（事件原因）导致甲方人身受到损害，对此表示歉意。

二、甲方所受损害情况如下：

1. 甲方身体受到伤害，具体部位为：____。

2. 甲方身体受到的伤害程度为：____。

3. 甲方医疗费用为：____元。

4. 甲方误工损失为：____元。

5. 甲方精神损害抚慰金为：____元。

三、乙方同意承担甲方所受损害的全部责任，并同意以下赔偿事项：

1. 甲方医疗费用：____元，乙方一次性支付。

2. 甲方误工损失：____元，乙方一次性支付。

3. 甲方精神损害抚慰金：____元，乙方一次性支付。

四、甲方在收到乙方支付的全部赔偿款项后，放弃对乙方的追偿权。

五、本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。

六、本协议未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。

七、本协议如有违反法律规定之处，以法律规定为准。

甲方（签字）：____________________

乙方（签字）：____________________

签订日期：____年____月____日