北京基本医疗保险关系转移接续申请表
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基本医疗保险关系转移接续申请表
(此表由申请人或代办人填写)
申请人(或代办人)(签字):申请时间:年月日
注:
1、表格中数字符号解释:①-已进行户籍改革的地区,选填居民;尚未进行户籍改革的地区,选填农业或非农业;②-根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写;③-以个人身份参保的人员不填写此项。
2、请确保所填信息的准确性,原医疗参保地信息请咨询原医疗参保机构,部分省市医疗与养老转移办理不在同一部门。
3、请用A4纸打印(请勿修改表格已有内容,并确保表格打印在一页纸上),填表请用黑色签字笔。