北京基本医疗保险关系转移接续申请表

基本医疗保险关系转移接续申请表
（此表由申请人或代办人填写）
申请人（或代办人）（签字）：申请时间：年月日
注：
1、表格中数字符号解释：①-已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业；②-根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写；③-以个人身份参保的人员不填写此项。

2、请确保所填信息的准确性，原医疗参保地信息请咨询原医疗参保机构，部分省市医疗与养老转移办理不在同一部门。

3、请用A4纸打印（请勿修改表格已有内容，并确保表格打印在一页纸上），填表请用黑色签字笔。