危重病人病情观察要点 ppt课件

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危重病人病情观察要点
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案 例 1
护士在病房时察觉 75 岁的杨爷爷呼之不应,立即压迫眶 上神经,患者反应迟钝、呈浅昏迷状态,无出汗,护士 熟知该患者诊断为:“心律失常、糖尿病”,立刻给予
随机BS 2.1mmol/L,Bp 160/100mmHg,HR 80次/分,
一边报告医生,一边给予开通静脉通道,遵医嘱给予患 者静脉推注50%葡萄糖40m1及5%葡萄糖静滴,并配合医 生抢救,密切监测患者血糖水平,之后患者血糖水平恢 复,神志转清。
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急危重症的快速识别 要点——生命“八征”
T、P、R、BP、C(意识)、A(瞳孔)、 U(尿量)、S(皮肤黏膜)
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一般情况的观察

发育和营养 表情和面容 皮肤与粘膜 姿势与体位 呕吐物和排泄物
睡眠的观察
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体温(body temperature)


一侧瞳孔缩小见于:脑疝发生早期。
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皮肤黏膜

皮肤苍白、四肢湿冷提示休克; 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧;
皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞 性黄疸所致;
皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍,提示发生 了 DIC(全身弥漫性血管内凝血)

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尿量

正常 >30ml/h; 如果小于25ml/h称为尿少
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SPO2的观察
SP02 读数偏高的是:高铁 血红蛋白;碳氧血红蛋 白。 SPO2 读数失真或偏低的是: 休克;术中暴露时间过 长;指端皮肤或颜色异 常(局部皮肤过后,色 素沉着;涂指甲油,甲 垢厚,灰指甲等)。
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神志

正常神志清楚、对答如流 采用格拉斯哥评分≥ 9分; 休克早期:病人烦躁、紧张不安; 而神志模糊或嗜睡,说明即将发生昏迷; 各种急危重症的晚期都会出现昏迷,分为浅昏迷 (刺激无睁眼反应)、中度昏迷(无应答反应) 与深昏迷(无肢体反应)三种程度。
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病情观察的意义

及时发现病情变化 预见病情变化


为治疗护理提供科学依据
为抢救赢得时间
pp内科三病区 2015-8-19
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重症患者的特点
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护理人员应具备的条件

1、广博的医学知识 2、严谨的工作作风 3、高度的责任心 4、训练有素、敏锐的观察能力 5、五勤:勤巡视、勤观察、勤询问

观察不到位 轻视病情 麻痹 麻木 熟视无睹 基本理论不牢 人员配置不够,“我很忙 盲目的轻信 “传声筒、呼叫铃”
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病例:
患者李X,因突发意识障碍两小时入院,急诊 CT示“脑干出血”。入科时患者呈浅昏迷,左 侧瞳孔约1MM,右侧瞳孔约2MM,对光反射均迟 钝。T39.6,P148次/分,R48次/分, BP240/140mmHg,大小便失禁,右侧肢体肌力 为0级。
勤思考、勤记录
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不少病情突变-源于我们的疏忽
一定要全面仔细观察病人的临床表现,不放 过任何蛛丝马迹,要为不典型表现寻找合理的解 释 ,当我们的诊断不能解释患者的临床表现,治 疗效果不佳,要重新审视我们的治疗及护理措施。
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从日常工作中梳理出……
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追本溯源-可能存在的问题
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不同专科患者的观察重点

呼吸内科:咳嗽咳痰;血气分析等 消化内科:有无活动性出血等
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我们的工作
知道并且发现之 发现并且处理之

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呼吸(respiration)

观察胸廓起伏的情况。 注意频率、深度和节律。

呼吸困难需要慎重处置
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血压(Blood pressure)

血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压 力,即压强。

血压过低过高都会造成严重后果,血压消失是死 亡的前兆。
无创血压有“正常化趋势”。 警惕交感兴奋所致的血压“正常”。
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不同专科患者的观察重点

神经外科:生命体征(体温,脉搏,呼吸,血压) 神志(意识状态)格拉式哥评分 瞳孔状态大小, 对光反应 颅内压是否升高 肢体活动 有无头痛, 呕吐,视神经乳头肿胀 癫痫等。 手外科:肢体末梢血运。 脊柱外科:四肢肌力;有无下肢深静脉血栓 胸外科:呼吸;疼痛,咳嗽咳痰;引流管。
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瞳孔的观察

双侧瞳孔时大时小见于? 一侧瞳孔散大见于? 双侧瞳孔散大见于? 双侧瞳孔缩小见于? 一侧瞳孔缩小见于?
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瞳孔的观察


双侧瞳孔时大时小见于:脑干损伤
一侧瞳孔散大见于:动眼神经麻痹或小脑幕切迹疝。 双侧瞳孔散大见于: 654-2,阿托品,多巴胺中毒;频死 状态等 双侧瞳孔缩小见于:吗啡,有机磷农药;苯巴比妥类中毒 等。

小于5ml/h称为尿闭,提示发生了脱水、休克或者 急性肾功能衰竭。
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常见症状-疼痛

性质 部位


程度
体位 并发症 可能疾患 止痛剂什么时候用
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常见临床表现-烦躁不安


病情变化前的表现之一 切忌轻易错过
休克 脑疝 大出血前 昏迷前


实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎

正常范围 体温低于35℃或突然升高达40℃以上
如何正确识别发热:
(热度、程度、热型) 把握合理尺度 ——什么时候需要处理?
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脉搏(pulse)

脉率、脉律(正常节律是跳动均匀、间隔时间相等)、脉 搏的强弱等 。 脉搏<60次/min 或>140次/min
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心电监测

心电监测的意义 主要的观察指标 常见的心律失常有哪几种 影响心电监测的因素

如何提高心电监测的准确性
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血氧饱和度的监测


监测的意义:反应患者氧合以及心率情况
如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值 影响脉搏血氧饱和度的因素
急慢性患者处置不同
既不能盲目相信,也不可全然不顾
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