痛风性肾病护理查房课件

在急性尿酸性肾病时，强调低嘌呤饮食， 减少外源性嘌呤进人体内，防止尿酸的合成， 以降低血尿酸及尿尿酸水平，阻止尿酸对肾 脏的进一步损害。多喝水及进食碱性食物如 蔬菜、海藻之类，可促进尿酸的溶解，加速 排出体外。
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2、利尿剂使用
在急性尿酸性肾病时，主张快速利尿，使贮积 在肾、尿路中的尿酸较迅速地随尿排出。如静滴 甘露醇,以增加尿酸溶解度,稀释尿液,减少尿酸盐 在肾小管沉积,速尿和利尿酸、噻嗪类与氨苯蝶啶 或安体舒通合用。目的在于较快地将尿路中的尿 酸清除体外。
(1)避免摄食热量过高，控制体重接近正常；
(2)低嘌呤、低蛋白质及低脂饮食；
(3)宜进食使尿碱化的蔬菜、海藻类等物；
(4)限制食盐量；
(5)勿饮酒；
(6)充分喝水
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2、多饮水： • 每日尿量2000—3000ml将有利于尿酸的排泄。
• 睡前多饮水使夜尿增加，有助于小结石的排 出和控制感染，尿液的稀释可延缓结石的增 长速度
• 欧洲透析移植协会报道，终末期肾功能衰竭 由痛风所致者约占0.6％-l 0％
• 据Zollinger统计，痛风患者经尸解证实有肾 病变者占100％
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高尿酸血症肾病表现形式
• 慢性尿酸性肾病:尿酸盐肾病、痛风肾病、痛 风性间质肾炎
• 急性尿酸肾病： 肾小管尿酸沉积、 急性肾功能衰竭
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(3)肠道炎症或结肠切除术：
出现重碳酸盐丢失及腹泻脱水，使尿呈 酸性并浓缩，易发生尿酸结石。此类患者 含钙结石的发生率也高。
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诊断与鉴别诊断
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慢性高尿酸血症肾病的诊断（一）
• 确诊：肾组织活检中有双折光尿酸盐结晶。 • 慢性高尿酸血症肾病时，尿酸盐结晶多沉积
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慢性高尿酸血症肾病的治疗
• 治疗以降低血尿酸为主．并使其维持在 297.0～327.0µmol／L(5．0—5.5mg/d1)以 下。
• 其治疗方案主要是：①饮食疗法；②降低尿 酸的药物；③碱化尿液的药物；④降压药物 的应用。
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(一)一般治疗
1、饮食治疗
6、 尿高渗透压及肾小球滤过率
痛风的肾损害以髓质为主，初期患者肾功
能障碍100%病例有浓缩稀释功能下降，为
尿酸性肾病最早的指征。随病情发展再延及
肾小球。
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临床表现
7、氮质血症及尿毒症 年轻痛风肾病者、约在肾病5—10年后
加重。晚期肾小球功能受损，肌酐清除率 下降，尿素氮上升，呈尿毒症临床表现。 约10％死于尿毒症。
急性高尿酸血症肾病24h尿尿酸清除率与肌 酐清除率比值常低于5％；而其它原因的急性 肾功能衰竭该比值高于16％。
4、血尿酸与尿素氮水平
急性尿酸性肾病血尿酸水平升高较早且较明 显；而其它原因的急性肾功能衰竭则尿素氮 升高较尿酸明显，且出现较早。
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急性高尿酸血症肾病的治疗
1、低嘌岭饮食、多喝水
在肾髓质，越是髓质深部越明显，针吸或穿 刺活检常不易吸到。
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慢性高尿酸血症肾病的诊断（二）
• 中年以上男性肾病患者 • 有小至中等量蛋白尿伴镜下血尿或肉眼血
尿、血压高或水肿、尿浓缩功能受损者 • 伴发关节炎及尿路结石
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慢性高尿酸血症肾病的诊断（三）
• 血尿酸升高>390µmol／L(>6.5mg／dl) • 尿尿酸排出量增多>4.17mmol/d(>700mg/d) • 尿呈酸性(尿pH<6.0) • 尿石成份为尿酸盐者
次。3-4天后其剂量改为200～100mg，每天1 次。
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• 5、透析疗法
上述治疗无效，继续存在急性肾功能衰 竭时，可进行透析疗法，以去除过高的血 尿酸,纠正高尿酸血症。
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3、碱化尿液
增加尿量及碱化尿液，以及降低尿中尿 酸浓度并增加其可溶性。尽可能维持尿PH 在6.5-6.8之间，但不主张尿pH高于7.0及7.0 以上,是为了防止钙在尿内发生沉淀。
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4、大剂量别嘌呤醇的应用 • 别嘌呤醇可有效地抑制尿酸合成，从而可
降低血尿酸水平，使尿尿酸随之下降。 • 开始剂量为400mg(或者8mg／日)，每天可用1
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急性高尿酸血症肾病的诊断与鉴别
应与其它原因引起的急性肾功能衰竭鉴别。
1.病史: 多有骨髓和淋巴增生性疾患、恶性肿瘤 放疗或化疗后，或应用噻嗪类、速尿及利尿酸 类利尿药史。此外，高血压病、心肌梗塞、外 伤或大手术后，均可使血尿酸在短期内急骤升 高，造成急性高尿酸血症肾病。
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鉴别诊断
1、肾小球肾炎慢性肾功能衰竭伴高尿酸血症：
①肾小球肾炎的病变主要在肾小球，肾功能受损以 肾小球滤过功能减退为主，肌酐清除率下降，血尿 素氮及肌酐明显升高。肾小球功能障碍在肾小管功 能障碍之前出现，肾炎病史长且尿蛋白多。
②肾小球肾炎常不伴肾结石、关节炎及痛风结节；
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降低血尿酸药物的应用原则： 1、从小量开始 2、灵活应用降低血尿酸的药物
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急性高尿酸血症肾病
临床表现
由于大量尿酸结晶沉积于肾间质及肾小 管内，肾小管腔被尿酸充填、堵塞，导致少 尿型急性肾衰竭。
• 起病急骤
• 初期24h尿酸排出升高，尿有多形结晶、血 尿、白细胞尿，逐渐少尿、无尿，病情恶化， 24h尿酸排泄降低或正常
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8、肾外表现 关节病变 痛风石 其它表现
临床表现
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关节病变
临床表现
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关节病变
临床表现
• 急性关节炎起病急骤，多于2～6小时关节疼 痛达高峰。
• 发作多在夜间，患者因关节炎剧痛而醒来。
• 多先侵犯第一跖趾关节，其后是足跟部、踝 部、手指、肘及膝关节受累。
（三）降低血尿酸药物治疗
1、促进尿酸排泄的药物：
丙磺舒、磺酰吡唑酮、苯溴马龙
2、抑制尿酸合成的药物：
别嘌呤醇
其结构式与次黄嘌呤结构相似，且与黄嘌呤氧化酶的
亲和力较嘌呤更大，其作用主要是抑制黄嘌呤氧化酶， 阻止次黄嘌呤→黄嘌呤→尿酸，从而减少尿酸生成。此 药使用后血中次黄嘌呤和黄嘌呤增多，但两者在血中溶
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2.临床特征:
急性高尿酸血症肾病常并发肾结石、肾 绞痛、血尿、白细胞尿。
初期24h尿酸排出量增加，尿中有多形尿 酸结晶；而其它原因的急性肾功能衰竭初期， 24h尿酸排出量减少，晚期方可正常。后者与 急性高尿酸肾病主要区别还有尿中无尿酸结晶、 无肾结石等并发症。
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3、 24h尿尿酸清除率与肌酐清除率比值
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（二）碱化尿液
碱化尿液的治疗有以下几种:
1、多饮水 每天保持尿量在2000 ml以上，可 使尿量增加，促使尿酸的溶解并排出体外。
2、进食碱性食物
蔬菜、海藻等可使尿液得到一定程度的碱化。 如果得不到充分效果时，即用碱性药物。
3、碱性药物 碳酸氢钠、碱性合剂
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• 尿酸结石患者90％为男性，50 ％患者反复发作，结石症状出现 在关节症状之前者占40％。
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易形成尿酸结石的原因
（1） 尿酸生成及从肾排出量大
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(2) 服增加尿酸排泄的药物：
有些药物(如丙磺舒、水杨酸、x线造影 剂)抑制了尿酸的重吸收致使尿尿酸排出增 多，引起急性高尿酸尿症，可促进急性高尿 酸血症肾病及尿酸结石发生。
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临床表现
3、轻度蛋白尿
85％的痛风患者在出现明显肾损害之前，往往 有持续数年的间断或持续性轻度蛋白尿，很少有 大量蛋白尿。
4、尿PH呈酸性及血尿
尿呈酸性，促使结石形成。结石堵塞肾小管及 肾以下尿路可引起肾绞痛和血尿。
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临床表现
5、肾盂肾炎症状
尿频、尿急、尿痛、发热、腰痛、尿中白 细胞增多，病程迁延可达10余年之久。
• 所患关节局部红、肿、热、痛，运动受限制， 可伴有高热，血沉增快，末梢血白细胞增高。
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痛风石
耳廓皮下或关节 附近特别是下肢远端 关节周围尿酸盐沉积 形成结节肿 可破溃形成瘘管， 有白色尿酸盐溢出， 不易愈合
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临床表现
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尿酸性肾结石
• 原发性高尿酸血症发生尿酸结石 的机会为正常人的1000倍，90% 痛风患者发生结石。
• 尿酸性肾结石形成
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痛风肾病的临床表现
临床表现
1、腰痛及浮肿
早期患者可有轻度腰痛、轻度浮肿，
可为单侧或双侧。
2、高血压
40%～45%病人有中度高血压，血压波动 于150～180mmHg(20～24kPa)／90～ 120mmHg(12～16kPa)，用一般降压药可以控 制。
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解度甚高，而血尿酸水平降低，故可防止尿酸在肾、关
节及皮下的沉积所致的病变。
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3、痛风性关节炎的防治
（1）急性期控制关节炎疼痛的药物：秋水仙碱
（2）非甾体类消炎药：常用有消炎痛、炎痛喜康、布 洛芬、保泰松等。通常开始即给予接近最大的剂量,症 状缓解时渐减量
（3）糖皮质激素：能迅速缓解痛风急性发作,停药后易 复发,不作为首选药物。 慢性关节炎期可服用别嘌呤 醇或促进尿酸排泄的药物。
痛风性肾病
2013-1-1讲座
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尿酸的来源
尿酸是嘌呤代谢的终末产物
人体尿酸来源有两条途径
✓ 一是内源性的，由核蛋白分解代 谢产生，约占总量80%。
✓ 二是外源性的，由富含嘌呤食物 分解代谢产生。
尿酸主要经肠道(1/3)、肾脏
(2/3)排泄
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发病率
• 痛风发病率约为0.3％，其中约20％-25％痛 风患者有尿酸盐肾病
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③继发于慢性肾衰的高尿酸血症具有以下特点：男女发病率 无显著差异；发病年龄可较早，可为任何年龄；血尿酸水平 升高明显，大多数大于600µ mol/L；24小时尿尿酸排出较 少，平均为2.4mmol/L。 2、结石梗阻引起的继发性肾盂肾炎：
痛风患者伴发肾结石梗阻．使肾盂肾炎反复发作，常误诊 为慢性肾盂肾炎。应追问有无血尿及肾绞痛病史，有血尿酸 升高，且尿石成分分析为尿酸盐，可助诊断