煤矿井巷施工资料表格(筑业)

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A1工程技术文件报审表
工程名称：编号：
致：（□监理部/□项目经理部/□建设单位）：
现上报关于工程技术管理文件，请予审定。

序
号
类别编制人审批人页数
1 □施工组织设计
2 □专项施工方案
3 □安全技术措施
4
承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）日期：年月日
监理部意见：
□同意□修改后再报，理由附后
□重新编制，理由附后
编制的施工组织设计（方案）符合设计和规范要求，同意施工。

专业监理工程师（签名）：
日期：年月日
总监理工程师（签名）：
监理部（全称及盖章）：
日期：年月日建设单位/项目经理部意见：
□同意□修改后再报，理由附后
□重新编制，理由附后
项目管理工程师（签名）：
日期：年月日
建设单位负责人∕项目经理（签名）：建设单位∕项目经理部（全称及盖章）：日期：年月日
注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。

A2施工测量放线报验表
工程名称：编号：
致：（监理部）
我方已完成（部位）：
（内容）
的测量放线，经自检合格，请予查验。

附件：
1放线的依据材料页：
2放线成果表页：
3检测设备检定合格证（复印件），注明原件存放地。

测量员：岗位证书号：
查验人：岗位证书号：
承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）日期：年月日
监理部意见：
□合格□纠错后重报，理由如下：
经查验：符合图纸《工程测量规范》要求，放线的依据材料正确，实际验线成果正确。

专业监理工程师（签名）：
日期：年月日
总监理工程师(签名)：
监理部（全称及盖章）;
日期：年月日
注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。

A3施工进度计划申报表
工程名称：编号：
致：（□监理部∕□项目经理部∕□建设单位）；先上报工程的：
□施工总进度计划□施工年进度计划
□施工月进度计划□
请予以审查和批准
附件：
1施工进度计划
2图纸、说明书共页。

承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）日期：年月日
监理部意见：
□同意
□修改后再报，理由附后
□重新编制，理由附后
经审查：该施工进度计划有可行性和可操作性，与工程实际情况相符，符合合同工期及总进度计划要求，同意按此计划组织施工。

专业监理工程师（签名）：
日期：年月日
总监理工程师（签名）：
监理部（全称及盖章）：
日期：年月日建设单位∕项目经理部意见：
□同意
□修改后再报，理由附后
□重新编制，理由附后
项目管理工程师（签名）：
日期：年月日
建设单位负责人∕项目经理（签名）：建设单位∕项目经理部（全称及盖章）：日期; 年月日
注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。

A4材料∕构配件∕设备进场报验表
工程名称：编号：
致：（监理部）：
现报上于年月日进场的拟用于工程的工程材料∕构配件∕设备
如下表。

经自检，该批物资符合设计、规范及合约要求，请贵方审核，并准予进场使用。

序号材料∕构配件
∕设备名称
材料∕构配件
∕设备规格
单位数量使用单位复试记录
附件：1.□出厂合格证2.□厂家质量检验报告3. □厂家质量保证书4. □进场自检记录5. □进场复试报告6. □
承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）日期：年月日
监理部意见：
□同意进场使用□补报资料，理由附后
□重新检验，理由附后□退场，理由附后
1.质量控制资料齐全，有效；
2.材料试验合格。

予以验收。

专业监理工程师（签名）：
监理部（全称及盖章）：
日期：年月日
注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。

A5 施工机械使用报验表
项目名称：编号：
致：（监理部）：
我方已完成工程的施工机械的安装工作（设备编号：），现已验收合格，验收手续已齐全，现报给你们，请予以检查和验收。

附件：
1.□专项安装方案；
2.□安装单位资质；
3.□机械拆装统一验收表格；
4.□机械
检测报告及合格证；5.□机械施工作业人方案；6.□操作人员上岗证书。

7.□承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日期：年月日
监理部意见：
□同意进场使用□补报资料，理由附后
□退场，理由附后
1.建筑起重机械特种设备制造许可证、产品合格证、制造监督检验证明、备案证明等文件齐全；
2.安装单位、使用单位的资格证书、安全生产许可证和特种人员的特种作业操作资格证书齐全；
3.起重机机械安装、拆卸专项施工方案符合设计及规范要求；
4.验收资料符合要求。

专业监理工程师（签名）：
日期：年月日
总监理工程师（签名）：
监理部（全称及盖章）：
日期：年月日
注：本表由承包人填写，建设单位、项目监理部、监理部、承包人各存一份。

A6 现场组织机构及主要人员报审表项目名称：编号：
致：（监理部）
现提交我放现场组织机构及主要人员报审表，请贵方审核。

附件：1.组织机构图；
2.部门职责、主要人员、人员分工及联系电话；
3.主要管理人员和特殊工种资格证明；
4.人员清单。

5.
承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）日期：年月日监理部意见：
与投标文件相符，可以进场。

专业监理工程师（签名）：
日期：年月日
总监理工程师（签名）：
监理部（全称及盖章）：
日期：年月日
注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。

A7 工程开工报审表
工程名称：编号：
致：（□监理部∕□项目经理部∕□建设单位）：
我方承担的项目工程，已完成了各项准备工作，具备了开工条件，现申请于年月日开工，请审批。

已完成的报审条件有：
1.建设工程开工证（复印件）；
2.施工组织设计；
3.施工测量放线；
4.主要人员、材料、设备进场；
5.施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件；
6.上报的开工报告已批复。

7.
承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）日期：年月日
监理部意见：
经审查：开工资料齐全、有效，具备开工条件，可以开工。

专业监理工程师（签名）：
日期：年月日
□同意于年月日开工。

□不同意开工，理由附后。

总监理工程师（签名）：
监理部（全称及盖章）：
日期：年月日建设单位∕项目经理部意见:
□同意监理部意见.
□不同意,理由附后.
建设单位负责人∕项目经理(签名): 建设单位∕项目经理部(全称及盖章): 日期: 年月日
注:本表由承包人填写, 建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。

A8分包单位单位资质报审表
工程名称：编号：
致：（监理部）
经考察，我方认为拟选择的分包单位具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的约定进行施工。

分工后，我方依然承担总承包单位的责任。

请予以审查和我批准。

分包工程名称（单位）单位工程数量其他说明
附件：分包人简况（包括分包人资质、经验、能力、信誉、财务、主要人员经历等资料）。

承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日期：年月日
监理部意见：
□同意□不同意，理由如下：
经审查：该分包单位具有承担该分包工程的资质和业绩。

不能填写：分包单位资质、业绩材料真实有效。

专业监理工程师（签名）：
日期：年月日
同意分包
总监理工程师（签名）：
监理部（全称及盖章）：
日期：年月日
注：本表由承包人填写，建设单位。

项目经理部、监理部、承包人各存一份。

A9 分项/分部工程施工报验表
工程名称: 编号：致：（监理部）
我方已完成的施工，经我方检验符合设计、规范要求、请予以验收。

附件：1.组织机构图：
附件：名称页数
1．□质量控制资料汇总表页
2．□隐蔽工程检查记录表页
3．□预检记录页
4．□施工记录页
5．□施工试验记录页
6．□分部工程质量检验评定记录页
7．□分项工程质量检验评定记录页
8．□分项工程质量验收记录表页
承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）日期：年月日
监理部意见：
专业监理工程师：（签名）
日期：
总监理工程师：（签名）
监理部：（全程及盖章）
日期：年月日
注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。

分项、分部工程不合格、应填写《不合格项处置记录》
单位工程中间验收记录
单项工程名称验收
日期
验收
工程量
分部工程名称
验收负责人
验收人员
单位工程简要内容及工程量
A9 分项/分部工程施工报验表
工程名称: 编号：致：（监理部）
我方已完成的施工，经我方检验符合设计、规范要求、请予以验收。

分项、分部工程不合格、应填写《不合格项处置记录》
单位工程名称：部位：工程量：
主控项目
检验项目质量情况评定情况1
冲击层掘进机临时支护应符合施工组织设
计和作业规程的有关规定
第7.1.1条
检验项目设计值
合格
标准
检查点检查记录
测点
部位
1 2 3 4 5 合格率2
冲击层
掘进断
面规格
的偏差
立井
井筒掘进
半径
普通法凿井0~50
冻结法
凿井
冻土扩至井帮前-20~+50
冻土扩至井帮后
斜井
平硐
宽度（中线至任一帮距离）-30~+50
高度（腰线至顶、底板距离）-30~+50
一般项目
检验项目设计值合格
标准
检查点检查记录
测点
部位
1 2 3 4 5 合格率3
明槽外
形尺寸
的偏差
(1) 标高
第7.1.3条
±50
(2) 长度
0~300
(3) 宽度
(4) 边坡坡度
不大于
设计
施工
单位
检查
结论
项目专业技术负责人：（签字）
年月日验收
结论
监理工程师（建设单位代表）：（签字）
年月日
注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填写测点的原始数据
单位工程名称：部位：工程量：
主控项目
检验项目质量情况评定情况
1 光面爆破施工第7.2.1条
2 基岩掘进的临时支护第7.2.2条
检验项目设计值合格
标准
检查点检查记录
测点
部位
1 2 3 4 5 合格率3
立井井筒掘进半径
-30～
+150
斜井
平硐
硐室
巷道
宽度
中线至任一帮距离
-30～
+200
无中线测全宽
-30～
+250
高度
腰线至顶、底板距离
-30～
+200
无腰线测全高
错误！
未找
到引
检验项目质量情况评定情况
4 软岩（含破碎带）掘进规格第7.2.4条
5 井巷掘进坡度的偏差不得超过±‰第7.2.5条
一般项目
检验项目设计值合格
标准
检查点检查记录
测点
部位
1 2 3 4 5 合格率1 壁座（或支撑圈）
高度
0～
100
宽度
-50～
+200
2 设备基础
长度
-25～
+150
宽度
-25～
+150
深度
0～
+150
3 水沟（含管线沟槽）
中心位置
-50～
+100
宽度
-30～
+150
深度
-30～
+150
施工单位
检查结论项目专业技术负责人：（签字）
年月日
验收
结论
监理工程师（建设单位代表）：（签字）
年月日
注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填写测点的原始数据
裸体井巷掘进分项工程质量验收记录表（表7.3）单位工程名称：部位：工程量：
主控项目
检验项目质量情况评定情况1
当采用钻爆法施工时，裸体井巷掘进工程应
采用光面爆破，爆破图表应齐全，爆破参数
的选择应合理。

光面爆破施工应符合作业规
程的规定。

第7.3.1条
检验项目设计值合格
标准
检查点检查记录
测点
部位
1 2 3 4 5 合格率2
裸体
井巷
工程
掘进
断面
规格
的允
许偏
差
立井井筒净半径
有提升0~150
无提升-50~+150
斜井
平硐
巷道
宽
度
中线至任一
帮距离
主要巷道0~150
一般巷道-50~+150
无中线测全
宽
一般巷道-50~+200
高
度
腰线至顶、底
板距离
主要巷道0~150
一般巷道-30~+150
无腰线测全
宽
一般巷道-30~+200
硐室
宽
度
中线至任一
帮距离
机电硐室0~150
非机电硐室-20~+150
高
度
腰线至顶、底
板距离
机电硐室-30~+100
非机电硐室-30~+150
检验项目质量情况评定情况3 裸体井巷掘进坡度偏差不得超过±1‰第7.3.3条
一般项目
检验项目质量情况评定情况4
裸体巷道掘进中光面爆破
周边眼痕率不应小于60%
施工
单位
检查
结论
项目专业技术负责人：（签字）
年月日验收
结论
监理工程师（建设单位代表）：（签字）
年月日
注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填写测点的原始数据
暗井掘进分项工程质量验收记录表（表7.4）
单位工程名称：部位：工程量：
主控项目
检验项目质量情况评定情况1
暗井掘进工程应保证上、下口位置符
合设计要求第7.4.1条
检验项目设计值
合格
标准
检查点检查记录
测点
部位 1 2 3 4 5 合格率2
暗井
掘进
半径
允许
偏差
无提升设备
-50~+25
有提升提升0~+200
施工
单位
检查
结论
项目专业技术负责人：（签字）
年月日验收
结论
监理工程师（建设单位代表）：（签字）
年月日
注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填写测点的原始数据
单位工程名称：部位：工程量：
主控项目
检验项目质量情况评定情况1
模板及其支架应根据工程结构形式、工程类
型、荷载大小、岩土类别、施工设备和材料
供应、允许偏差等条件进行设计。