脑出血大病历

脑出血是一种严重的疾病，下面将详细描述脑出血的病历：
患者信息：
姓名：匿名
性别：男
年龄：47岁
职业：务农
住址：宜兴
婚姻状况：已婚
供史者：患者家人
主诉：
患者于13日上午9时许在工地干活时，突发左侧肢体无力，不能站立，左手不能持物，伴有头痛、恶心，但未吐出。

急来我院急诊。

现病史：
患者一小时前无明显诱因下突然出现左侧肢体偏瘫，并伴有头痛、恶心等症状。

患者在出现脑出血后半小时之内，即可出现单侧的面瘫、言语不清、肢体无力、偏侧的凝视等等，甚至意识水平状态会从嗜睡逐渐进展到昏睡，还有可能出现不同程度的昏迷情况。

既往史：
患者有高血压病史，但未规律服药治疗。

否认糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史。

无外伤、手术及输血史。

个人史：
患者长期居住于宜兴，无外地久居史。

平素体健，无特殊嗜好。

否认吸烟、饮酒等不良生活习惯。

家族史：
患者父母健在，否认家族中有类似疾病史及遗传性疾病史。

体格检查：
患者神志清楚，精神萎靡，言语欠清，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力0级，肌张力减低，腱反射减弱，左侧巴氏征阳性。

余无异常发现。

辅助检查：
头颅CT检查示右侧基底节区脑出血，量约30ml。

实验室检查：血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、电解质等均未见明显异常。

诊断：
脑出血（右侧基底节区）
高血压病3级（极高危）
治疗经过：
患者入院后给予卧床休息、吸氧、心电监护等一般治疗。

同时给予甘露醇降颅压、尼莫地平改善脑循环、奥拉西坦促进神经功能恢复等药物治疗。

经过积极治疗，患者病情逐渐稳定，左侧肢体肌力恢复至3级，头痛、恶心等症状消失。

住院期间未出现并发症及不良反应。

住院15天后，患者病情稳定出院。

出院时患者神志清楚，精神可，言语清晰，左侧鼻唇沟变浅消失，伸舌居中，左侧肢体肌力4级+，肌张力正常，腱反射正常，左侧巴氏征阴性。

余无异常发现。

医嘱继
续口服降压药物控制血压并定期复查头颅CT等检查以观察病情变化。

同时加强康复锻炼促进神经功能恢复。

随访半年患者未再出现类似症状发作且生活自理能力良好。