危重患者的营养支持 ppt课件

• 有三种滴注方法：①持续滴注；②间 歇滴注；③大剂量定时推注
• 首选12-24小时持续滴注。注意滴注营 养液的容量、浓度、速度和温度。浓
度应从低到高，容量由少到多，首日 给予500ml，次日升至1000ml，如无异 常反应，第三日升至1500-2000ml。冬 季室温低时应注意输注营养液的加温。
• 开始输注时，应定期检查胃残留液。 当首次滴注量达500ml时，暂停输注1 小时，后抽吸胃液，如胃残液量超过 100－150ml时，应暂停或减慢输注速 度，防止返流入呼吸道引起肺部并发 症。
（1）体重：是评价营养状态的一项重要指标， 1～2次/W
理想体重百分率＝(实测体重/ 理想体重)×100 ％
（2）氮平衡
摄入氮 = Protein Input (grams) in 24 hrs / 6.25 gmNitrogen/gm Protein
排出氮 = Urine Urea Nitrogen (grams) + 4
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• 创伤应激时机体出现一系列内分泌和代谢紊乱， 主要表现在胰岛素分泌抑制，周围组织对胰岛 素产生抵抗，儿茶酚胺、皮质素、生长激素及 胰高血糖素分泌增加，使机体对输入葡萄糖的 耐受性、利用率下降，因此对创伤应激和糖尿 病患者做静脉营养支持时需加用外源性胰岛素；
• 每24小时提供（400～800Kcal）的葡萄糖可以 降低蛋白质分解。
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▪ 脂肪
• 脂肪供能高，每克脂肪代谢后可供能9.1～ 9.3kacl;
• 渗透效应小。能用较高浓度，而无刺激内膜的 不良作用，故
可从外周静脉给药； • 可提供人体必需脂肪酸，防治缺乏必需脂肪酸
所引起的皮 炎、湿疹、生长不良等症； • 静脉输入的脂肪不会从尿和粪中排出，能全部 被机体利用；
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（五）配制方法：
①配制 TPN液时，应先将电解质、维生素、微量元素等先加入葡萄糖溶液中。 ②磷酸盐先加入氨基酸溶液中。 ③脂溶性维生素加入脂肪乳溶液中。 ④然后将含有附加成份的葡萄糖、氨基酸与脂肪乳剂经三个输入口之一同时注入
3L袋中，并不断晃动使之混合，混合应不间断地一次完成。
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感谢下 载
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(三) ICU病人营养支持推荐：
▪ 能量：25～35Kcal/kg;
▪ 碳水化合物：占总热量的50～60％; ▪ 脂肪：占总热量20～40％; ▪ 蛋白质: 1 .5～2 .5g/kg .d， 占总
能量供给的 15～20％;
▪ 热：氮＝100～150：1 ;
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（四）TPN的监测
• TPN支持效果的监测
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• 氨基酸
• 氨基酸为蛋白质的组成成分，蛋白质具有复 杂的功能：
(1) 体内各种酶都是由蛋白质所组成，而酶是机体 新陈代谢的催化
剂； (2) 组成生物体的结构，如细胞、胶原等； (3) 血红蛋白、脂蛋白、转铁蛋白等具有运输功能； (4) 组成某些激素，如胰岛素等； (5) 组成抗体和免疫球蛋白，具有免疫功能； (6) 对核酸代谢有控制和调节作用；
ICU临床营养支持
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• 目的：
保护与支持器官、组织的结构、功能， 维持细胞的正常代谢，参与机体的生 理功能、免疫功能的调控与修复，促 进病人的康复。
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• 常用名词解释：
▪ 肠外营养： Parenteral Nutrition ,PN ▪ 全肠外营养： Total Parenteral
Nutrition ,TPN ▪ 静脉营养： Intravenous Nutrition ,
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• 维生素 维生素是维持人体正常代谢和生理功能 不可缺少的营养物质。三大营养素的 正常代谢，以及某些生化和生理功能 的进行都需要有各种维生素的参与。
人体需要的维生素分脂溶性和水溶性两 大类。
• 水溶性： 维生素B1、B2、B6、B12， 烟酰胺，
泛酸，叶酸，生物素，维生
素C。
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• 电解质 • 微量元素
• 滴注营养液时，病人的体位应采取头
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（三）监测：
• 尿糖：1-2次/天 • 血糖及电解质：2-3次/周 • 白蛋白及转铁蛋白：1-2次/周 • 氮平衡：1-2次/Ｗ
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（四）制剂选择：
• 能全力：液体的全营养制剂，含有食物纤维，适宜消化功能基本正常的病人。 • 能全素：粉剂的营养素，适宜消化功能基本正常的病人。 • 百普素：要素营养素，粉剂，适宜消化功能不全或空肠造口的病人。 • 瑞素：液体的全营养制剂，适宜消化功能基本正常的病人。
1212创伤应激时机体出现一系列内分泌和代谢紊乱主要表现在胰创伤应激时机体出现一系列内分泌和代谢紊乱主要表现在胰岛素分泌抑制周围组织对胰岛素产生抵抗儿茶酚胺皮质岛素分泌抑制周围组织对胰岛素产生抵抗儿茶酚胺皮质素生长激素及胰高血糖素分泌增加使机体对输入葡萄糖的素生长激素及胰高血糖素分泌增加使机体对输入葡萄糖的耐受性利用率下降因此对创伤应激和糖尿病患者做静脉营耐受性利用率下降因此对创伤应激和糖尿病患者做静脉营养支持时需加用外源性胰岛素
▪ 胃肠道功能正常，能获得足够营养； 估计TPN应用不超过5天；
▪ 需及早手术的病人，不能因应用TPN 而耽误治疗；
▪ 病人的预后提示不宜应用TPN，如病 人已进入临 终期，不可逆转的昏迷等。
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（二）TPN成分：
TPN成分包括：
▪
水
▪
碳水化合物
▪
氨基酸
▪
脂肪
▪
维生素
▪
电解质
▪
微量元素
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▪ 碳水化合物：
IVN ▪ 中心静脉肠外营养：Central Vein-
Parenteral Nutrition ,CV-PN , CV-TPN ▪ 肠内营养： Enteral Nutrition , EN ▪ 全肠内营养： Total Enteral Nutrition ,
TEN ▪ 家庭肠内营养： Home-P-N , HPN
(10) 肝功能测定：总胆、直胆，GPT， GOT，AKP，
γ－GP，1~2次/W
(11) 血脂测定：胆固醇，甘油三脂，低 密度脂蛋白－
胆固醇，高密度脂蛋白 －胆固醇
(12) 血清微量元素及维生素，血清氨基
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（五）TPN的并发症
• 与导管有关的并发症：
•
空栓塞；
•
导管栓子形成；
•
导管头端异位；
•
大血管、心脏穿破－心包填塞；
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• 静脉炎、血栓形成、栓塞； • 气胸、血胸、血气胸，纵膈气肿； • 穿刺部位的血管、淋巴管、神经损伤、皮下气肿； • 置管时发生心律紊乱、心脏骤停； • 感染并发症(导管败血症)；
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• 代谢并发症
糖代谢紊乱：高渗性非酮性昏迷，低血糖； 与输入氨基酸液有关的代谢异常：血清氨基酸 不平衡，高氨血症； 必需脂肪酸缺失症； 电解质紊乱及酸碱失衡； 微量元素、维生素等代谢异常；
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• 在输注氨基酸的同时，必需供给足够 的非蛋白质热能，即供给足够的葡萄 糖和脂肪乳剂，以免输入的氨基酸代 谢后产热供能;
• 氮含量在各种蛋白质中相对恒定，约
16％，即1g氮相对于6.25g蛋白质。
正常基础蛋白质供给量占总能量的
10～15％，即成年人0.12～
0.2g/(kg.d)，非蛋白质热量：氮量＝
• 其他：
肝胆功能异常，淤胆；肠道屏障功能减退；
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（六）肠外营养(TPN)治疗常规
• 途径: • 经由颈内静脉、锁骨下静脉放置静脉导管。 • 方式：
24小时持续匀速泵入（营养液与胰岛素分别应用输液泵泵入）。 • TPN配方选择:
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三．肠内与肠外营养治疗常规
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（一）肠内营养给予途径
①.鼻胃管 ②.鼻十二指肠管 ③.鼻空肠管 ④.胃造口管 ⑤.十二指肠造口管 ⑥.空肠造口管
氮平衡 = Nitrogen In - Nitrogen Out
目标是：＋2- 4克氮
（3）内脏蛋白质测定：前白蛋白，白蛋白，转铁
蛋白
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• TPN并发症的监测
（1) 体温
（2）24h出入量 （3) 微生物培养： （4）胆囊B超：主要是探测胆囊容积、胆汁稠度、
胆泥等，结合有关生化检查评定肝胆系统 损害及淤胆情况。 （5）血气分析：>2次/W
如营养支持大于2周,则选用细管径的鼻胃管。 如有胃反流或肺内误吸危险的病人， 则需将管道末端置于十二指 肠（鼻十二指肠管）或空肠（鼻空肠管）。长期管饲者，最好选 用造口管，胃造口管可在局麻下经外科置入， 也可行经皮内窥镜 引导下胃造口术（ＰＥＧ）。
空肠造口术在腹部外科手术中完成。
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（二）肠内营养给予方法:
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• 与氨基酸联合应用可提高后者在体内的利用率， 节省机体蛋
白质的消耗，改善氮平衡；
• 在创伤、手术后等应激状况下，脂肪的水解增 加，利用率提 高；
• 脂肪代谢后的呼吸商(0.7)低于糖(1.0)和蛋白质 (0.9)，故与后 两者相比，不增加肺的功能 负担；
• 使用脂肪乳剂可减少由于补充糖过量所带来的 并发症。
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一 全肠外营养（Total parenteral nutrition
TPN)
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(一) TPN应用准则：
▪ （ASPEN，1986）美国肠内肠外营养协会理
事会（ASPEN）己于1986年提出了TPN的 “应用准则”如下：
▪ 病人不能从胃肠道吸收营养； ▪ 大剂量化疗，化疗与骨髓移植的病人，病人因
溃疡性口腔炎，严重恶心， 呕吐，食欲不振， 腹泻而不能进食；
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▪ 中度或重度急性胰腺炎； ▪ 胃肠功能障碍引起的营养不良； ▪ 严重分解代谢的病人，不论病人原来
是否有营养不良， 胃肠功能在5~7天内不能恢复者，如 >50% 烧伤, 大手术，脓毒血症，严重 肠道炎性疾病。
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▪ TPN不宜应用于：
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(6) 血常规：1～2次/W (7) 血、尿糖：血糖1次/天，至少不<2
次/W，尿糖 2～4次/天 (8) 血清渗克分子浓度：成人 285~295mmol/L, 当怀 疑有高渗情况时应作测定。 简易计算法：血清渗克分子浓度 (mmol/L)=2(Na++ K+)+血糖+BUN
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(9) 血清电解质：K, Na, Cl, Ca, P, Mg,1次～2次/W
• 碳水化合物的主要功能是提供能量和生物合成 所需要的碳原子，每1g 代谢后可提供约4kcal 热量，它占全部供热量的50～70％左右。
• 葡萄糖是静脉营养的主要供能物质，机体对葡 萄糖的利用率一般为0.5g/kg/hr，每天最大 利用率为750g，但实际用量每天以不超过 300～400g为宜。超量后引起高血糖及糖尿， 甚至转化为脂肪沉积于内脏以及淤胆。