高血压脑出血

手术禁忌症
• 出血后病情进展迅猛，短时间内即陷 入深昏迷的 • 发病后血压过高，≥200/120mmHg、 眼底出血、病前有严重心、肺、肾功 能障碍者 • 脑疝晚期，双侧瞳孔均散大者 • 脑干出血者
手术时机
• 早期或超早期（6小时内）手术，对 于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组 织的压迫，提高治愈率及生存质量是 非常重要的
经外侧裂入路显微外科技术
• 手术方式： 运用经外侧裂入路显微外科技 术，与传统的骨瓣开颅相比，缩短了开颅 至清除血肿的时间，减轻了脑损害，最大 限度地保护了正常脑组织，通过脑自然缝 隙进入血肿腔，做到最低限度损伤脑组织， 最大限度清除了血肿，术后患者不良反应 很小。
锁孔微创血肿清除技术
• 手术指征：适用于中、重度高血压脑出血 患者，出血量幕上20 ml以上，幕下10 ml以 上 • 颅骨钻孔后扩大骨窗直径在2.5--3cm左右 • 采用长约4--5cm的直切口。切口根据CT定 位于距血肿最近处，并避开脑皮层功能区 及富血管区
临床表现
• • • • • 突然的头痛或头晕，伴呕吐 多伴有不同程度的意识障碍； 出现不同程度的偏瘫，甚至失语 大小便失禁 出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不 等大，呼吸深慢、去脑强直等症状 • 发病时血压明显高于平时血压 • 上述症状体征可在数小时内发展至高峰
外科手术治疗 • 外科手术的目的主要在于清除血肿、 降低颅内压，使受压的神经元有恢复 的可能，防止和减轻出血后一系列继 发性病理变化，打破危及生命的恶性 循环。
疗效评价
• 1.治愈：症状基本消失，瘫肢肌力达ＩＶ级 以上，语言恢复，生活基本自理。 • 2.好转：症状好转，瘫肢肌力提高Ⅰ—Ⅱ级， 生活部分自理。 • 3.未愈：症状稍好转，瘫肢改善不足Ⅰ级， 语言未恢复，生活不能自理。
颅脑CT复习
显微外科-外侧裂入路血肿清除术前
显微外科-外侧裂入路血肿清除术后
病理
• 动脉粥样硬化是脑出血的重要病理基础。 有80％以上的脑出血是由于高血压、动脉 硬化引起，因此又有高血压脑动脉硬化性 脑出血之称
脑出血的两大病理基础
• 一方面，高血压既是动脉粥样硬化的原因之一， 又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变 脆弱，易于破裂 • 另一方面，高血压病的长期慢性血压增高，可导 致脑动脉产生一些特殊的病理变化，如形成微小 动脉瘤（没有患高血压病的患者的脑动脉中很少 发现）、小动脉的脂肪玻璃样变、小动脉壁形成 夹层动脉瘤等，可在血压骤然升高时破裂出血
源自文库
2005-10-28
2005-10-29
2005-11-06
2005-12-21
2006-02-02
2006-02-03
耳上 直切 口,小 骨窗
2006-02-04
2006-02-06
丘 脑 出 血 血 肿 穿 刺 术 前
丘 脑 出 血 血 肿 穿 刺 术 后
高 血 压 脑 室 内 出 血 术 前
手术方法 • • • • 开颅血肿清除术 穿刺吸除血肿 锁孔微创技术 显微外科
开颅血肿清除术
• 手术创伤大，需全身麻醉。其优点是可以 在直视下彻底清除血肿。开颅术目前多用 于出血部位不深、出血量大、中线移位严 重的患者。此外小脑出血也主张采用此方 法，以期达到迅速减压的目的。
穿刺吸除血肿
• 利用CT导向或立体定向技术将穿刺针或吸引管准 确置于血肿中心，在吸除血肿时，可以防止周围 组织的损伤。此种方法适应于各部位的出血，特 别是深部血肿，如丘脑出血，最适合。但此种方 法不能止血，故只有当无活动出血时方可进行。 而且一次穿刺清除血肿率以65％－75％为稳妥。 由于此方法不能一次抽净血肿，所以对出血量大 的患者，当穿刺效果不显著时，应及时采用相应 措施
• 在上述诸多因素中，最重要的也是被大家 公认的即术前意识状况，有无意识障碍 及其程度，可直接反映脑实质受累或受损 情况。
脑出血后意识状况的分级
• 分级
Ⅰ级
意识状态
清醒或嗜睡
主要体征
伴不同程度偏瘫及/或失语
Ⅱ级
Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级
嗜睡或朦胧
浅昏迷 昏迷偏瘫、 深昏迷
伴不同程度偏瘫及/或失语
偏瘫、瞳孔等大 瞳孔等大或不等 去脑强直或四肢软瘫，单或双侧瞳孔散大
高血压脑室内出血一星期后
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手术适应症
• 出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮 层下、壳核（外囊）及小脑出血。 • 出血量：通常大脑半球出血量大于50ML，小 脑出血大于10ML即有手术指征 • 意识障碍：神志清醒的患者多不考虑手术。 发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，就诊 时意识中度障碍者，应积极手术治疗。 • 其他：年龄不应作为考虑手术的因素。发病 后血压过高，≥200/120mmhg、眼底出血、 病前有心肺肾等严重疾患者，多不适于手术。
术后护理
1、绝对卧床，使头部抬高15°松解衣服，注意保暖。 2、保持呼吸道通畅，加强吸氧预防肺炎并发症，做雾化吸入 3、注意床铺平整，皮肤清洁，防止发生褥疮。 4、体温38.5℃者给予降温处理。 5、尿潴留病人可留置导尿管，禁止加压排尿。 6、大便干燥给予泻药或开塞露或低压灌肠等。 7、严密观察生命体征的改变，每半小时测一次，有异常及时报告医生。 8、有血肿腔引流的病人应观察引流量颜色，引流袋每24小时更换一次。 9、观察肢体活动情况。 10、不能进食者术后3-5天开如鼻饲，严密观察有无消化道出血，特别用激素患 者，应注意 有无腹胀、血下降、肠鸣音亢进。消化道出血者可鼻饲止血药。 11、保证各种药物按时输入。 12、特别注意血压情况，血压超过21/13kPa(160/100mmHg)应给予降压处理， 血压下降应注意补充液体入量，注意有无心脏合并症及消化道出血等。 13、输液速度不宜过快以免增加心脏负担，影响颅内压，每天入量不宜超过 2000ml，注意水电平衡，酸碱平衡。
解剖 • 高血压脑出血的部位以壳核区最常见， 表现最典型，约为高血压脑出血的一 半以上。其出血是由于豆纹动脉尤其 是外侧枝破裂造成。 • 高血压脑出血的其他好发部位为：丘 脑出血，脑叶出血，脑干出血，小脑 出血，脑室出血等等。
模式图
CT片
壳核出血 • 壳核出血，又根据其出血后血肿的发 展方向可分为外侧型即外囊出血和内 侧型即内囊出血二类。 • 内囊出血者，由于血肿向后上发展， 可穿破脑室侧壁，破入脑室。如血肿 量大，向内影响丘脑，可出现昏迷。 • 外囊出血，由于其对内囊的传导纤维 影响小，临床上可以不出现偏瘫症状。
基于分级的手术指征
• Ⅰ级患者多为皮层下或壳核出血，且血量不多， 一般不需手术。但当出血量较大（>30ml）时也 可考虑血肿清除，以加速或有利于恢复。 • Ⅴ级患者由于已处于晚期，手术很难奏效，故很 少考虑 • Ⅲ级患者最适宜手术治疗 • Ⅱ级 Ⅳ级患者绝大多数也适于手术， 但Ⅱ级如出 血量不多也可先采取内科疗法，根据病情变化再 定 • Ⅳ级如高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝， 估计预后不佳者，也可考虑手术
高血压脑出血的康复
急性脑出血所致的功能障碍主要为运动 障碍及语言障碍。运动障碍最常见的是病 变对侧肢体的中枢性偏瘫。语言障碍可以 表现为：运动性失语，感觉性失语，及混 合性失语。而脑出血后的功能恢复，在其 病后的前3个月内，特别是最初几周内变化 最快。6个月时基本达到最大恢复，其发病 2年后，不会有明显变化。所以早期的功能 锻练，特别是急性期患者的康复是否得当， 直接影响患者远期效果和生活质量。
高血压脑出血
概述
• 高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动 脉硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变 而破裂出血。在各种非损伤性脑出血的病 因中，高血压占６０％左右，它是高血压 病中最严重的并发症之一，多见于５０— ６０岁的病人，男性发病率稍高于女性。 临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体 偏瘫、失语甚至意识障碍为其主要表现。
诱因
• 不按规律服用抗高血压药物 ,是导致高血压 患者脑出血的一个重要危险因素 • 疲劳如工作时间过长、睡眠不足或不规律 , 情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度 兴奋等 ,都可使其血压升高 ,尤其是患者情 绪过于激动时 ,可使血压在短时间内骤然上 升 ,同样可诱发脑出血 • 慢性呼吸道感染及慢性便秘患者 ,由于咳嗽、 用力 ,可致使脑压一过性增高 ,也可能诱发 脑出血。
术后处理
• 1.降低颅内压：脱水药的作用能使正常的脑组织缩小， 从而达到暂时缓解颅内压的目的。所以在高血压脑出 血的患者，脱水药的使用是非常重要的。其主要有： 甘露醇，山梨醇，复方甘油注射液，等等。 • 2.控制血压：主要是对过高的血压采用降压治疗，是 防止再次出血的重要措施。而血压过低由于脑血流不 足则加重脑组织的缺氧，反而加重脑水肿。而因为脑 出血的病人，病前都有高血压病史，所以，控制血压 在一定范围（150/90mmHg）是十分重要的。 • 3.并发症的治疗：肺部感染，应急性溃疡，心功能不 全，及褥疮等的预防，对脑出血患者的愈后，有积极 的作用。