间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断

右室和HIS束-右室夺获
HIS束-右室未夺获

右室未夺获

逆向心房激 动顺序相同

逆向心房激 动顺序不同

逆向心房激 动顺序相同

逆向心房激 动顺序不同

SA间期

HIS束上 HA间期

SA间期

HIS束上 HA间期

SA相同 或更短
Pattern 1
HA更短

SA更长

SV更长 VA相同 HA更短

HA HA 相同 相同
正常希氏束、右束支与周围心肌呈电绝缘，AVNRT心尖部刺 激通过心尖部丰富的浦肯野纤维网，迅速传入右束支、希 氏束、房室结上行激动心房，而心底部刺激则通过周围心 肌前传，进入浦肯野纤维网后再逆行激动心房。
→AVNRT心尖部刺激产生的VA间期短于心底部刺激产生 的VA间期。

Heart Rhythm, 2005,2(6):667

His束逆传不应期心室早搏刺激法
左图： AVRT时，His束逆传不应期心室早搏刺激，体表QRS波出现融合波，提前激动心房60 ms。 右图：AVNRT时，体表QRS波虽出现融合波，便没有提前激动心房。

His束逆传不应期心室早搏刺激法
右室心尖部发放刺 激后到达左侧间隔 部旁道时间较右侧 长
注意： 左侧旁道提前激动心房的程度较右侧间隔部旁道低。

HIS束上 HA间期

SA间期

HIS束上 HA间期

SA相同 或更短
Pattern 1
HA更短

SA更长

SV更长 VA相同 HA更短

HA HA 相同 相同

HA 更短

Pattern 2 Pattern 3 Pattern 4 Pattern 5

旁路 传导

房室结 传导

旁路 房室
结

2旁路 传导

快径 慢径

SA相同 SA更长 HA相同 HA更短
文献： His束电位前30~55 ms后均为His束逆传不应期。 左侧间隔旁道提前夺获心房仅20~30 ms。 右侧间隔部旁道提前夺获心房30~50 ms。

心室起搏拖带技术
方法： 心动过速时以2倍舒张期阈值、较心动过速周长(TCL)短10~40 ms的周长刺激右室心尖部，拖带心动过速。
拖带成功标准： 为当心房周长加速至起搏周长时心房激动的顺序不变，且在停 止起搏后心动过速恢复。
667右室和his束右室夺获his束右室未夺获右室未夺获逆向心房激动顺序相同逆向心房激动顺序不同逆向心房激动顺序相同逆向心房激动顺序不同sa间期his束上ha间期ha间期sa间期his束上ha间期ha间期sa相同或更短ha更短旁路传导sa更长sv更长va相同ha更短pattern2pattern3pattern4pattern5ha相同房室结传导ha相同ha更短旁路房室结2旁路传导快径慢径sa相同ha相同sa更长ha更短va相同房室结传导旁路传导ha相同ha更长旁路房室结2旁路传导pattern1pattern6pattern7pattern8pattern9raolaohis和右束支夺获his和右束支未夺获his激动延迟sh60ms宽qrssa间期心房激动顺序相同右室和his束右室夺获his束右室未夺获右室未夺获逆向心房激动顺序相同逆向心房激动顺序不同逆向心房激动顺序相同逆向心房激动顺序不同sa间期his束上ha间期ha间期sa间期his束上ha间期ha间期旁路sa相同或更短ha更短旁路传导sa更长sv更长va相同ha更短pattern2pattern3pattern4pattern5ha相同房室结传导ha相同ha更短旁路房室结2旁路传导快径慢径sa相同ha相同sa更长ha更短va相同房室结传导旁路传导ha相同ha更长旁路房室结2旁路传导pattern1pattern6pattern7pattern8pattern9消融前his束和右束支未夺获sh60ms宽qrs心房激动顺序相同但是sa由30ms增加至35mssa由10ms增加至15mspattern2消融后sa较消融前延长心房激动his束最早his束未夺获时sh65mshis束夺获时sh缩短至50mssh间期也缩短50ms心房激动顺序未变pattern3右室和his束右室夺获his束右室未夺获右室未夺获逆向心房激动顺序相同逆向心房激动顺序不同逆向心房激动顺序相同逆向心房激动顺序不同sa间期his束上ha间期ha间期sa间期his束上ha间期ha间期前间隔旁路sa相同或更短ha更短旁路传导sa更长sv更长va相同ha更短pattern2pattern3pattern4pattern5ha相同房室结传导ha相同ha更短旁路房室结2旁路传导快径慢径sa相同ha相同sa更长ha更短va相同房室结传导旁路传导ha相同ha更长旁路房室结2旁路传导pattern1patt

旁路 房室
结

2旁路 传导

Heart Rhythm 2006;3:674–679

First PPI after tachycardia entrainment with correction for AVN delay

TCL： tachycardia cycle length corrected PPI-TCL

His束逆传不应期心室早搏刺激法
判断方法：
如刺激时的AA间期与心动过速时的AA间期差值小于 10 ms则考虑心房未被提前激动，诊断AVNRT。 如差值超过10 ms则考虑心房被提前激动，诊断快旁 道引起的AVRT。 机制：
心动过速发作His束处于逆传不应期时，心室早搏刺 激虽不能通过His束逆传激动心房，但可通过间隔部 存在隐匿性快旁道，直接逆传提前激动心房;而 ARNRT患者则不能直接逆传提前激动心房。

2旁路 传导

快径 慢径

SA相同 SA更长 HA相同 HA更短
Pattern 6
VA 相同
Pattern 7

房室结 传导

旁路 传导

HA相同 HA更长
Pattern 8 Pattern 9

旁路 房室
结

2旁路 传导

HIS束和右束支未夺获

SH 175 ms

消

SA缩短10 ms

融

心房激动顺序相同

前

提示旁路逆传

650－440－(270－235)=175 ms 慢-慢型AVNRT

TCL： tachycardia cycle length

corrected PPI-TCL

440－300－(130－80)=90 ms

左后间隔旁路

TCL： tachycardia cycle length 405－310－(250－178)= 23 ms
 药物干预试验 腺苷、 ATP……

体表心电图鉴别法
 QRS波后P’波可见，且1／2R-R>R-P’>70ms者为AVRT。  R-P’<70ms、P’波与QRS波部分重叠，QRS波后半部分假S
波或假r’波。  P’波与QRS波完全重叠，而无法分辨P’波者为AVNRT。  心率快慢、心动过速发作与窦律QRS波振幅差别无助于

逆向心房激 动顺序不同

SA间期

HIS束上 HA间期

SA间期

HIS束上 HA间期

SA相同 或更短
Pattern 1
HA更短

SA更长

SV更长 VA相同 HA更短

HA HA 相同 相同

HA 更短

Pattern 2 Pattern 3 Pattern 4 Pattern 5

旁路 传导

房室结 传导

旁路 房室
结

靠近旁路处SV减少10

ms

顺向AVRT周长425ms

消融后

Pattern 3

心中静脉消融后
心室起搏示心房激动顺 序相同 HIS束和右束支未夺获 时SA增加45 ms， SRBB和SH也增加45 ms，心房激动顺序未 变房室结慢径逆传，类 似旁路时心房激动顺序

右室和HIS束-右室夺获
HIS束-右室未夺获

心动过速周长作为RS2早搏刺激的起始步长，

心动过速清 晰的希氏束

每感知8个心动过速R波发放1个S2心室早搏 电位。

刺激(8∶1)，每发放1个S2心室早搏刺激，

RS2联律间期递减10 ms。

His束逆传不应期确定：

心室S2早搏刺激发放与His束同步或在His束 电位前或后10 ms范围内。对比心动过速时的 自身心房AA间期与His束逆传不应期心室RS2 早搏刺激时的AA间期。

HA HA 相同 相同

HA 更短

Pattern 2 Pattern 3 Pattern 4 Pattern 5

旁路 传导

房室结 传导

旁路 房室
结

2旁路 传导

快径 慢径

SA相同 SA更长 HA相同 HA更短
Pattern 6
VA 相同
Pattern 7

房室结 传导

旁路 传导

HA相同 HA更长
Pattern 8 Pattern 9

旁路 传导

房室结 传导

旁路 房室
结

2旁路 传导

快径 慢径

SA相同 SA更长 HA相同 HA更短
Pattern 6
VA 相同
Pattern 7

房室结 传导

旁路 传导

HA相同 HA更长
Pattern 8 Pattern 9

旁路 房室
结

2旁路 传导

HIS束和右束支未夺获 SH 85 ms HIS导联SA增加80 ms(50增至130 ms) RAA导联增加（85增 至165 ms） 提示快径逆传 但CS导联心房激动顺 序轻度改变： SA间期（65增至125 ms,75增至120 ms,85 增至125 ms） 提示旁路和房室结逆传

心室起搏拖带技术
间隔旁路介导顺向型房室折返性心动过速

心室起搏拖带技术
SA-VA间期>85 ms或PPI-TCL>115 ms为分界值可以鉴别典 型、不典型AVNRT与间隔旁路ORT。
PPI-TCL差值：代表起搏部位到折返环的传导时间。 PPI：反映刺激冲动从起搏的部位逆传至折返环，环绕折返
环1周后再返回至起搏部位的时间。 PPI-TCL：反映刺激冲动在起搏点至折返环之间的往返时
SA间期：右心室起搏最后的心室刺激信号至最后1个起搏拖带的 高位右心房激动。
PPI：最后1个右心室刺激信号至右心室电图最早恢复的激动。 PPI-TCL及SA与VA间期差值(SA-VA间期)。

心室起搏拖带技术
TCL=心动过速周长;SA=刺激心房;PPI=起搏后间期。

心室起搏拖带技术
房性心动过速： 右心室起搏拖带心动过速停止刺激后房室激动顺序为“A-V”方式。 AVNRT： 心动过速诱发前可见房室结双径路现象； 心动过速最早逆传心房激动位于心房间隔并满足以下一项或多项标准: (1)心动过速时有AV阻滞; (2)在希氏束不应期的心室期前刺激，不能改变心房激动时间; (3)心室起搏和心动过速时VA间期的差值>-10 ms。 ORT： 最早逆传激动位于心房间隔，并满足以下一项或多项标准: (1)在希氏束不应期的心室期前刺激可使心动过速重整或终止; (2)在心动过速时心室刺激出现室性融合波并使心动过速重整或拖带。

His束逆传不应期心室早搏刺激法
方法：  随着心室S1联律间期的不断缩短，间隔隐
匿性AVRT的室房逆传间期V2A2无明显延 长（“全或无”式传导）。  AVNRT的室房逆传间期V2A2则逐渐延长。

His束逆传不应期心室早搏刺激法

His束逆传不应期心室早搏剌激法：

持续心动过 速、心动过 速周长恒定、
间隔隐匿性旁道与房室 结折返性心动过速 鉴别诊断
刘启明 中南大学湘雅二医院

常用方法
 无创心电图鉴别 体表心电图鉴别法、ST段压低及其持续时间鉴别法
 心内电生理检查 His束逆传不应期心室早搏刺激法， 心室起搏拖带技术， 同频率心尖部、心底部右中间隔区刺激鉴别法，paraHisian pacing， corrected PPI-TCL……
间。 SA-VA：反映冲动从起搏点至折返环的逆向传导时间。

心室起搏拖带技术
鉴别诊断作用： (1)观察起搏开始时的心室融合波，是否伴有心动过
速重整现象，从而进一步证实ORT的诊断。 (2)观察起搏停止后的“A-A-V”或“A-V”反应，可与房
性心动过速相鉴别。

同频率心尖部、心底部右中间隔

区刺激鉴别法

后间隔心 外膜旁路
右室未夺获

逆向心房激 动顺序相同

逆向心房激 动顺序不同

逆向心房激 动顺序相同

逆向心房激 动顺序不同

SA间期

HIS束上 HA间期

SA间期

HIS束上 HA间期

SA相同 或更短
Pattern 1
HA更短

SA更长

SV更长 VA相同 HA更短
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
HA HA 相同 相同

HA 更短

Pattern 2 Pattern 3 Pattern 4 Pattern 5
AVRT和AVNRT鉴别。

ST段压低及其持续时间鉴别法
 心动过速时ST段压低≥0.2mV，且持续时间≥0.12 秒，提示隐匿旁道介导之AVRT。 AVRT改变主要出现在Ⅱ、AVF、V3~V6导联。 AVNRT主要分布于Ⅱ、Ⅲ、AVF及V5导联。
 机制： AVNRT时逆传激动经与窦性激动顺向传时功能 相同的优势径路，几乎同步激动间隔及左右房。 AVRT时逆传激动由旁道在心房的附着处经低速 的纵向和横向肌纤维激动心房。
Pattern 6
VA 相同
Pattern 7

房室结 传导

旁路 传导

HA相同 HA更长
Pattern 8 Pattern 9

旁路 房室
结

2旁路 传导

HIS束和右束支未夺获

SH 60 ms

消

宽QRS

融

心房激动顺序相同

前

但是SA由30 ms增加至

35 ms，SA由10 ms增加

至15 ms。

Pattern 2

HA 更短

Pattern 2 Pattern 3 Pattern 4 Pattern 5

旁路 传导

房室结 传导

旁路 房室
结

2旁路 传导

快径 慢径

SA相同 SA更长 HA相同 HA更短
Pattern 6
VA 相同
Pattern 7

房室结 传导

旁路 传导

HA相同 HA更长
Pattern 8 Pattern 9

旁路 房室
结

2旁路 传导

RAO

LAO

HIS和右束支 夺获

HIS和右束支未夺获
HIS激动延迟（SH 60ms） 宽QRS
SA间期心房激动顺序相同

右室和HIS束-右室夺获
HIS束-右室未夺获

旁路
右室未夺获

逆向心房激 动顺序相同

逆向心房激 动顺序不同

逆向心房激 动顺序相同

逆向心房激 动顺序不同

SA间期
Pattern 4

右室和HIS束-右室夺获
HIS束-右室未夺获

左后间隔 旁路
右室未夺获

逆向心房激 动顺序相同

逆向心房激 动顺序不同

逆向心房激 动顺序相同

逆向心房激 动顺序不同

SA间期

HIS束上 HA间期

SA间期

HIS束上 HA间期

SA相同 或更短
Pattern 1
HA更短

SA更长

SV更长 VA相同 HA更短

SA较消融前延长

心房激动HIS束最早

消

HIS束未夺获时SH 65

融

ms， HIS束夺获时SH

后

缩短至50ms。

SH间期也缩短50 ms

心房激动顺序未变

Pattern 3

右室和HIS束-右室夺获
HIS束-右室未夺获

前间隔旁 路
右室未夺获

逆向心房激 动顺序相同

逆向心房激 动顺序不同

逆向心房激 动顺序相同

窦性心律 冠状静脉窦口以上 起搏电压不应过高

方法：

窦性心律时以90~120次/min相同频率， 分别刺激心尖部和心底部右中间隔区。

分别测量心室V波起始处至夺获的逆传心 房激动A波起始处的时限(VA)。

同频率心尖部、心底部右中间隔 区刺激鉴别法
意义：
间隔隐匿性旁路患者差值均大于10 ms。
机制：
心底部距间隔旁路较近，刺激迅速逆传激动心房，产生的VA 间期短于心尖部刺激产生的VA间期。