婴幼儿拔管PowerPoint 幻灯片 共58页

然而患儿的气管较为娇嫩，气道管理要 求较高。临床上因患儿手术后气管拔管 导致呛咳、喉水肿、支气管痉挛、哮喘、 情绪烦躁、恶心呕吐、自行拔管、误吸 及其他意外事件等并发症时有发生。但 婴幼儿气管拔管最佳拔管时机选择，临 床尚未形成统一的规定，给我们的临床 工作带来一定的困扰。本次学习仅谈谈 一些心得体会。
一、婴幼儿呼吸系统生理特点：
婴幼儿呼吸中枢调节能力差，易出现呼 吸节律不齐，甚至呼吸暂停，尤以早产 儿、新生儿明显。
1、婴幼儿头大、舌体大、颈部短、鼻腔 较成人短，无鼻毛，后鼻道狭窄，粘膜 柔嫩，血管丰富，易于感染。
2、喉部呈漏斗状，喉头位置高，鼻腔、 声门及环状软骨较狭窄，粘膜娇嫩且富 含血管及淋巴组织，轻微炎症即可引起 喉头狭窄，易发生呼吸道梗阻。
小儿肺顺应性与气道阻力
上述特点使小儿容易发生呼吸道感染、 气道狭窄、肺气肿、肺不张。并由于各 项呼吸功能储备能力均较低，缺氧时其 代偿呼吸量最多不超过正常的2、5倍， 较易发生呼吸衰竭。
二、小儿拔管后容易出现的并发症：
1、喉痉挛
喉痉挛定义为喉部肌肉本身作用而引起 的声门关闭。喉痉挛反射是一种由迷走 神经介导的保护性反射，其作用在于防 止异物进入气管与支气管。

由于婴儿胸壁柔软，很难抵抗胸腔内负 压增加所造成的胸廓塌陷，因而肺的扩 张受限制。膈肌和肋间肌中耐疲劳的肌 纤维数量少，新生儿只有25％，3个月 时亦只有40％，容易引起呼吸衰竭。
5、气道阻力与管道半径4次方成反比， 由于管径细小，小儿气道阻力大于成人， 婴儿更甚，在呼吸道梗阻时尤为明显。 气管管径随发育而增大，阻力随年龄增 大递减。
3、下呼吸道方面：气管、支气管较成 人狭窄，软骨柔软，缺乏弹力组织，支 撑作用薄弱。细支气管无软骨，呼气时 受压，可导致气体滞留，影响气体交换。 婴幼儿的气道壁占小气道面积的30％， 而成人仅为15％。
足月新生儿肺泡数仅为成人的8％，新
生儿肺泡数约2500万，而成人肺泡数约 3亿(2～6亿)。肺泡面积初生时28m2，8 岁时32m2，至成人达75m2。因此，儿
（1）给予纯氧吸入，必要时纯氧正压通 气，直至病人清醒，喉痉挛消失；
（2）应用静脉或吸入麻醉药加深麻醉， 直至喉痉挛及其它反射消失。
必要时可给予短效肌松药，行气管内插
管。一般认为，拔管后喉痉挛如
SpO2<85%，必需进一步处理。另外可 选用抗胆碱能药物阿托品，以减少腺体
分泌，使口咽分泌物刺激减小。
婴幼儿全身麻醉 安全拔管体会
2019、3
随着医疗科技的进步，婴幼儿外科手术 开展的越来越多，然而婴幼儿的自我控 制能力较成人差，因此对麻醉的要求更 高，麻醉中更应重视呼吸道管理。
婴幼儿麻醉可简单地分为气管插管及不 气管插管两类。气管插管全身麻醉下进 行外科手术时，气管导管可保证呼吸道 通畅，减少呼吸道无效腔，便于呼吸管 理及应用吸入麻醉药和肌松药，患儿的 自主呼吸可以由呼吸机控制，患儿的机 体耗氧得到充分的保障。
利多卡因可用于防止婴幼儿拔管后的喉 痉挛。拔管前1～2min，静注1～2mg/kg 或直接在气管导管内喷洒适量可明显减 少咳嗽及小儿喉痉挛发生率。或拔管前 2～5min静注β-受体阻滞剂艾司洛尔 1.5mg/kg亦可，该药具有起效快、持续 时间短的优点。但是此时必须保证存在 吞咽动作。
气管导管拔管后喉痉挛在明确病因、直 接喉镜去除病因以及咽喉吸引前，必须 给予紧急处理，可采取以下措施：
2、喉水肿
喉水肿亦是小儿气管拔管后上呼吸道梗 阻的重要原因之一，尤其是新生儿与婴 儿。
（1）发生的部位及易发因素：喉水肿可 能局限于声门上、杓状软骨后或声门下 区域。声门上水肿：水肿发生在会厌前 壁及杓状软骨与会厌皱壁的疏松结缔组 织。肿胀组织可能将会厌向后推移位， 吸气时阻塞声门口，导致严重的急性上 呼吸道梗阻。
新生儿与婴儿声门下即使轻度水肿亦可 能引起喉内横截面积明显减小。正常新 生儿该面积为14mm2以下。声门下区域 水肿厚度1mm，可将该面积降至5 mm2 (正常的35%)。而在成人，同等程度的 水肿不会造成气道明显梗阻。
A、呼吸频率

B、不同年龄小儿的潮气量数值
C、肺通气功能
在单位时间内（1分钟）吸入或呼出的气 量称为通气量，通气量的多少与呼吸频 率和呼吸深浅幅度有关。正常婴幼儿通 气量为3500-4000ml/min/m2。CO2排 出量亦和成人相似。
正常婴幼儿肺通气功能
D、肺的顺应性
呼吸动力能通常以顺应性来表示。
杓状软骨后水肿：水肿发生在声带下方， 杓状软骨后方的疏松结缔组织，从而限 制了杓状软骨的移动（运动），亦限制 了吸气时声带的外展。
声门下水肿：声门下区域具有脆弱的呼 吸上皮细胞，其粘膜下结缔阻滞疏松， 易被损伤而出现水肿。环绕声门下区域 的环状软骨呈不可扩张性，是小儿气道 最狭窄部位，限制水肿向外扩大。
喉痉挛为拔管后上呼吸道梗阻的最常见 原因，尤其常见于小儿上气道手术后。 例如扁桃腺切除术后发生率约为20%。 一般认为，当麻醉深度过浅，不足以预 防喉痉挛反射时，分泌物或血液刺激声 带局部可引起喉痉挛。因此，在清醒与 深麻醉状态之间的麻醉状态病人，气管 拔管后最容易发生喉痉挛。
喉痉挛轻者可表现为轻微吸气性喘鸣， 重者可出现完全性上呼吸道梗阻。尽管 前者不属致命性发作，但是处理不当可 迅速发展成后者。完全性上呼吸道梗阻 表现为吸气性喘鸣消失，尤为重要的是 这种“无声”性梗阻不能误认为临床表 现改善。
童较成人气体交换单位少。且肺泡小。
成人肺泡间存在Kohn孔，儿童2岁以后 才出现，故新生儿及婴儿无侧支通气。
4、婴幼儿胸廓短、呈桶状；肋骨水平 位，肋间肌欠发达，不能在吸气时增加 胸廓扩展。因胸部呼吸肌不发达，力量 薄弱，主要靠膈呼吸，而膈呈横位，且 位置较高，腹部较膨隆，纵隔在胸腔所 占部位大，易引起呼吸抑制。加以胸腔 较小而肺相对较大，呼吸时胸廓活动范 围小，肺不能充分扩张、影响通气和换 气。