心肺复苏中血气变化及对预后的影响

心肺复苏中血气变化及对预后的影响
摘要】目的探讨心肺复苏术中动静脉血气分析酸碱平衡改变对心肺复苏患者预
后的相互关系。

方法用瑞士AVL一945型血气、电解质、血乳酸测定仪测定心
肺复苏前后的血乳酸(LAC)血气变化。

结果 69例心脏停搏患者在复苏早期，动脉
血血pH值正常者19例(27.5％)；酸中毒50例(72.5％)，其中轻度(pH7.25～
7.35)31例，重度(pH﹤7.25)38例；其中混合性酸中毒和代谢性酸中毒各27例，
呼吸性酸中毒24例，碱中毒18例 (26.1％)；其中碱中毒患者中pH7.45～7.55者
11例，pH﹥7.60者7例，除9例合并代谢性碱中毒外，其余9例均系人工通气
过度所致，后经调整呼吸机通气参数后迅速改善。

因此，CPR早期酸碱失衡的发
生率较高，且以混合性酸中毒或代谢性酸中毒为主要表现。

结论心肺复苏期间，酸碱平衡失调对复苏成功有密切关系，动态监测患者血气和LAC变化对心肺复苏
有一定预警意义。

【关键词】心肺复苏血气分析乳酸
心肺复苏(cardio pulmonary resuscitation CPR)是目前急救医学领域研究的重大
课题之一，CPR中动静脉血气分析的变化及对预后的影响，日益受到国内外急救
医学的重视。

本文报告69例心脏骤停后CPR中动静脉血气变化资料，旨在探讨CPR中酸碱失衡问题，以及提高对CPR中人工辅助通气、碱性药物的使用和胸内
心脏按压必要性的认识。

1 资料与方法
1.1 一般资料2010年1月-2012年8月我科救治的心搏骤停患者69例，其中
男38例，女31例；年龄19-82岁，平均年龄(51.7±29.4)岁。

均具备以下条件：
①心肺复苏初步成功，自主循环稳定4h以上；②无引起酸碱平衡失调的基础疾病；③心脏停搏前24h内及复苏后早期(10～30min内)进行动静脉血气检查。

69
例心脏搏停前血气报告类型有：呼吸性酸中毒15例，代谢性酸中毒25例，代谢
性碱中毒9例，呼吸性酸中毒后并代谢性碱中毒11例，余9例血气报告正常或
接近正常。

心脏停搏后动静脉血气的采血时间在复苏后l0～20min者50例，21～30min者19例；CPR持续时间平均为27.8士15.2min，最终复苏成功36例
(52.17％)，失败(即2周内死亡以及家属放弃抢救者)33例(47.81％)。

1.2 方法
抢救措施 69例患者心搏骤停的诊断标准、尽快恢复自助循环(restoration of spontaneous circulation，ROSC)标准、终止复苏标准及具体的CPR措施依据美国心脏病协会2010年心肺复苏标准[1]，立即行胸外心脏按压、气管插管并给与有效
人工通气支持，呼吸机辅助呼吸选用德国Simens-900C型和美国BEN-NETT-7200E
型为主的定容式呼吸机，呼吸机通气模式为A/C或SIMV；潮气量8～10L／min，
呼吸频率20-22次／min，峰流速45L／min)，心电监护示心室纤颤(室颤)者立即
予以点击除颤、锁骨下深静脉置管、监测中心静脉压；应用肾上腺素、阿托品、
加压素、多巴胺、碳酸氢钠等复苏药物，使患者恢复自主循环。

1.2.1 检测方法动脉血由桡、股动脉采取，静咏血自股静脉采取。

标本予肝
素钠(25U／ml)抗凝，按常规操作，分别在心脏停搏前24h内(平均5.7±3.8h)及心
脏停搏后l0～30min采血3ml后立即密封针头送检行血气分析。

用瑞士AVL-945
型血气分析仪测定。

采血前均未使用可能影响血液酸碱度的药物治疗。

1.2.2 观察指标本文观察指标为动静脉血pH(酸碱度)、PaCO2(动脉血二氧化
碳分压)、PaO2(动脉血氧分压)、HCO3-(碳酸氢根)、BE-B(细胞内液剩余碱)、BE-
ECF(细胞外液剩余碱)，结合单纯型酸碱失衡的预计代偿公式进行计算后，作出酸
碱失衡类型的诊断[4]。

69例在心脏停搏前后均采集动脉血.其中62例在心脏停搏
后采集动脉血时同步采集静脉血。

1.3 统计学方法所有数据用均数±标准差(-x±s)表示，2组样本采用两样本的均
数比较，P﹤0.05为有差异；P﹤0.01为差异有显著性。

2 结果
2.1 早期酸碱失衡类型及发生率 69例心脏停搏患者在复苏早期，动脉血血
pH值正常者19例(27.5％)；酸中毒50例(72.5％)，其中轻度(pH7.25～7.35)31例，重度(pH﹤7.25)38例；其中混合性酸中毒和代谢性酸中毒各27例，呼吸性酸中毒24例，碱中毒18例 (26.1％)；其中碱中毒患者中pH7.45～7.55者11例，pH ﹥7.60者7例，除9例合并代谢性碱中毒外，其余9例均系人工通气过度所致，后
经调整呼吸机通气参数后迅速改善。

因此，CPR早期酸碱失衡的发生率较高，且
以混合性酸中毒或代谢性酸中毒为主要表现.碱中毒问题尚不突出。

见表1、2所示。

2.2 持续时问是影响复苏后早期酸碱平衡的一个因素随CPR时间延长，重度酸中毒的发
生率也增高，二者呈正相关(r=0.7864,P<0.05)。

而持续时间CPR﹥20min的35例患者中有31
例(88.57%)在复苏早期就表现为严重酸中毒，而CPR﹤20min的34例仅5例(14.71%)出现，经
t检验，P﹤0.05，有显著性差异。

2.3 早期人工通气对CPR后酸碱平衡的影响 56例患者在复苏早期即给予呼吸机辅助通气，其中45例能使PaCO2维持正常；其中发生重度呼吸性酸中毒者16例；重度呼吸性碱中毒者35例(经调整通气参数，呼吸性碱中毒者迅速改善)；呼吸性酸中毒者有31例PaCO2下降明显，pH接近正常；而另4例呼吸性酸中毒者虽给补碱，但酸中毒改善不明显，PaCO2居高不
降是根本原因。

见表3所示。

2.4复苏期间补碱的影响我们主张在CPR时间延长(超过15min)的心脏停搏患者中适量
补碱，在CPR时间﹥20min的35例患者中，未用过碳酸氢钠的12例(68.57%)，均发生严重
代谢性酸中毒，而使用碳酸氢钠的23例患者中仅5例(21.74%)发生，P﹤0.05，有显著性差异。

其中1例复苏时时间15min，补碱量却达2.5mmol／kg，结果发生代谢性碱中毒。

2.5复苏后早期酸碱失衡与预后的关系心肺复苏成功36例中，pH值正常者27倒(75.0%)；而复苏失败的33例中，pH 正常仅9例，严重酸中毒者l4例且无1例存活，统计学检验均有
显著性差性。

值得注意的是在失败组中，还有6例(18.2%)动脉血气正常或接近正常；重度酸
中毒14例经通气、补减治疗有半数在数小时内动脉血气得到改善，但预后并未改善。

3 讨论
各种疾病所致的心跳骤停都可引起组织严重缺氧，从而引起其它器官相继出现功能障碍，最终导致多器官功能障碍(MODS)。

心肺复苏(cardio pulmonary resuscitation，CPR)的首要目标
是尽快恢复自主循环(restoration of spontaneous circulation， ROSC)[2]。

心跳骤停者在复苏早期，体内酸碱状态变化不明显。

随CPR时间延长(﹥15min)，酸中毒出现并逐渐加重[3-4]，其
产生机理与呼吸和代谢两种因素有关。

本文结果与此一致。

根据我们对69例心跳停搏CPR
开始后，早期动静脉血气检查观察动静脉血pH分别为7.077±0.142和6.980±0.210，均表现
严重酸血症，而动静脉血PCO2明显升高，分别为6.872±3081和8.500±2.710kPa，动静脉血PO2分别为20.721±l2.872和3.281±1.367kPa，BE及HCO3-均明显降低。

结果表明心脏停搏前
无论其为何种酸碱失衡类型，CPR中动静脉血气均表现为混合性酸中毒，即呼吸性酸中毒并
代谢性酸中毒。

根据G rundler等[5]在心脏停搏时采血进行血气分析显示当时的动脉血呈碱血症，静脉血呈酸血症。

其pH降低原因为呼吸性。

由此可知心脏停搏后的血气变化最初以呼
吸性酸中毒为主，继之呈混合性酸中毒改变，并且患者心脏停
搏前的酸碱失衡类型可能对血气结果有所影响，故心脏停搏后的酸中毒矛盾更为突出，
此现象被美国心脏病协会复苏指南所证实。

心脏停搏后的代谢性酸中毒及呼吸性酸中毒致心脏收缩力降低,并抑制心血管对儿茶酚胺
的反应。

故CPR中酸碱失衡的治疗对复苏预后更显必要。

我们观察到复苏期间代谢性酸中毒
不必积极补碱，可以应用呼吸机过度通气的模式进行代偿，这是复苏期间中毒治疗方法上的
一个有意义的变化；复苏早期进行机械通气治疗可以减轻心脏停搏后的二氧化碳潴留，纠正
呼吸性酸中毒，并改善机体的缺氧状态。

表3显示有统汁学显著性差异，同时在复苏时呼吸
救治中要注意加大通气量，以迅速排除过高的二氧化碳，纠正高碳酸血症，但治疗过程中应
防止CO2 排除过多，PaCO2降低导致脑血管收缩，脑血流减少,通过Bohr效应，加重脑损害,
所以在自主循环重建后，应及早使用呼吸机治疗，若人机对抗明显时可以通过药物抑制患者
自主呼吸，用呼吸机控制呼吸，持续过度通气维持PaCO2在3.3kPa，对控制颅内高压最有利。

通过适度过度通气排出CO2，纠正轻、中度酸中毒。

CPR中碳酸氢钠(Sodium Bicarbonate SB)应用问题争议较大，一般的复苏措施仅能保证重
要脏器的灌注，体内的末梢微循环仍大多处于缺血缺氧状态，而复苏期间肺血流严重不足，CO2清除减少致体内CO2蓄积，重要脏器如心脏、脑脊液CO2升高，pH下降，应用SB代谢
后产生CO2可自由进入细胞，使细胞内酸中毒，其高渗作用可致暂时性颅内高压和冠脉灌注
下降，SB并使氧离曲线左移，组织缺氧加重，代谢产生大量酸性产物，并随着复苏时间延长
体内代酸程度逐渐加重。

CPR中胸外心脏按压时平均动脉压和心脏指数分别为正常的7％-23％和l9％，组织灌注不能满足，无氧代谢产生大量乳酸、丙酮酸等，实验证明动脉血乳酸浓度
与心脏停跳时间直接相关[6]，可表达为：乳酸(mmol)=5.91土0.29×停跳时间(min)。

严重代谢
性酸中毒(pH<7.25)会对复苏产生不利影响，也增加复苏后期脑功能损害危险性，因而主张间
歇补碱，我们同意后一种意见。

根据本文结果，长时间CPR后心跳恢复早期出现动脉血严重
酸中毒者均预后不良。

临床及实验已证明SB能有效提高动脉血pH及HCO3-，改善动脉血气。

本文结果已表明，应用SB可使长时间CPR患者重度代谢性酸中毒发生率下降，因此，在目
前尚无更理想药物的情况下，对CPR时间超过15min者，复苏期间应补碱,但复苏时补碱原则仍是宁少勿多，过多补碱会造成细胞内外酸碱失衡，细胞内酸中毒，H+-Na+交换加重细胞再
灌注损伤[7]，特别是当pH﹥7.26时，氧离曲线左移，血红蛋白与氧的亲和力增加，不利于
氧的解离，加重组织缺氧和酸中毒，对CPR不利，pH值7.20～7.25可能是较理想的范围[8]。

观察中发现CPR时间越长，动静脉血气间差值越大。

本实验认为监测复苏期间体内酸碱
状态，混台静脉血气比动脉血气更有意义，因为混合静脉血气和血乳酸水平能更准确地反映
组织灌注及氧合状态，与预后关系更密切，但因采血须放置肺动脉导管，临床难以推广，实
际工作中仍以监测动脉血气为主，由于人工调气及补碱等治疗，动脉血气虽然结果正常，不
能保证组织灌注及酸碱状态正常，但结果严重异常者，组织及重要器官酸碱状态必定异常，
提示预后不良。

困此在解释血气结果时务必注意。

值得注意的是，本组血气分析结果动脉血PaO2明显降低，PaCO2明显升高，提示目前采用的标准CPR手法，流经肺部的血流量是严重不足的，据报道接受此法复苏的长期存活率为
l0％～l 4％，而胸内心脏按压的心排血量为胸外心脏按压的26倍，心脏指数增大。

有报道在1200例复苏者中长期存存活率为28%，所以胸内心脏按压是获得有效复苏的重要环，急救工
作中应加以重规。

参考文献
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