走读生自愿上晚自习的安全责任书

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安全责任书
为了便于教师统一辅导，使走读生与住宿生学习进度一致，应家
长和走读学生的要求，本着对学生负责，保证学生安全的精神，特制定此安全责任书。

1.学生监护人（家长）凡要求孩子到校上晚自习的，必须本人向学校提出申请，经学校批准后，方可上晚自习。

2.学生监护人（家长）要教育子女听从学校的管理教育，并按照学校作息时间，按时接送孩子。

3.如因监护人（家长）未能履行应尽的责任，在上下学途中发生的一切事情及所造成的后果，均由监护人承担，学校不负任何责任。

4.家长务必与星期日到星期四晚6：10前把孩子送到学校，8：10到校接孩子。

班主任：（签字）监护人：（签字）
学生：（签字）
2012年12月4日。