护理文书书写与管理制度

护理文书书写与管理制度
第一章总则
为规范护理文书的书写和管理工作，提高医院护理工作的质量和效率，确保患者的权益和安全，特订立本《护理文书书写与管理制度》。

第二章护理文书的分类和要求
第一节护理记录类文书
1.护理记录类文书是指记录患者护理情况和护士工作的文书。

2.护理记录类文书包含但不限于病历、护理评估记录、护理
计划、护理记录单、出入量记录、疼痛评估记录等。

3.护理记录类文书应真实、准确、完整地记录患者的情况和
护士的工作。

记录内容包含患者的个人信息、生活活动本领、体征察看、护理措施、用药情况等。

第二节护理质量与风险管理类文书
1.护理质量与风险管理类文书是指记录护理质量评价和风险
管理的文书。

2.护理质量与风险管理类文书包含但不限于护理质量评估报
告、不良事件报告、风险评估报告等。

3.护理质量与风险管理类文书应及时、准确地记录护理质量
评价和风险管理情况。

记录内容包含护理不良事件、护理质量评估结果、风险评估结果等。

第三节护理研究与学术论文类文书
1.护理研究与学术论文类文书是指护理专业研究和学术论文
的文书。

2.护理研究与学术论文类文书包含但不限于护理研究报告、
学术论文、科研项目申请书等。

3.护理研究与学术论文类文书应规范、准确地记录护理研究
和学术论文相关内容。

记录内容包含研究目的、方法、结果、讨论等。

第四节其他护理相关文书
1.其他护理相关文书是指与护理工作相关的其他特定文书。

2.其他护理相关文书包含但不限于护理讲座记录、护理培训
料子、护理政策文件等。

3.其他护理相关文书应真实、准确地记录护理工作的内容。

记录内容应与具体的护理活动和管理要求相符。

第三章护理文书的书写要求
第一节文书的书写规范
1.护理文书应使用规定的书写工具，如护理记录单、病历书
写规范。

2.文书的书写应清楚、工整，字迹应端正，严禁使用涂改液
和潦草书写。

3.文书的书写要符合医学术语、护理术语的规范使用。

第二节文书的内容要求
1.文书的内容应真实、准确、完整地记录患者的情况和护士
的工作。

2.记录内容应依照肯定的时间次序记录，确保时序的准确性。

3.文书的记录要客观、具体，避开使用主观性的评价语言。

第三节文书的签名和盖章要求
1.护理文书的必需部分应由书写人亲笔签名，并注明签名日
期和时间。

2.病历等紧要文书需由护士长或主管护士亲自审核、签名，
并盖上医院的公章。

第四章护理文书的管理
第一节文书的保管和归档
1.护理文书应当妥当保管，确保不丢失、损坏或窜改。

2.护理文书的归档工作应依照医院的相关规定进行，确保文
书的分类和存档的顺利进行。

3.护理文书的归档期限应依据法律法规和医院规定进行，超
出归档期限的文书应进行销毁或转存处理。

第二节文书的查阅和借阅
1.护理文书的查阅和借阅应遵从医院的相关规定和流程，确保信息的安全和保密。

2.护理文书的查阅和借阅应有明确的目的和合法的依据，遵从患者的知情权和隐私权。

第五章护理文书的审查和评估
第一节文书的定期审核
1.护理文书应定期进行审核，确保文书的内容和记录的准确性。

2.审核人员应具备相应的专业知识和技能，负责对文书进行核实、修正和整改。

第二节文书的质量评估
1.对护理文书的质量进行定期评估，以确保文书的规范和准确。

2.护理部门应对文书的质量评估结果进行分析和反馈，并提出改进建议。

第六章法律责任
第一节违反护理文书管理制度的责任
1.对于有意窜改、删除、伪造护理文书的护士，将追究其法律责任。

2.护理部门负责人应对违反护理文书管理制度的责任人进行严厉处理，并报告给医院管理层。

第二节护理文书管理的法律责任
1.对于护理文书管理不善导致患者权益受损或医院受到损失的，相关责任人将承当相应的法律责任。

2.对于护理文书管理中的违法违规行为，将依据相关法规进行处理。

第七章附则
第一节本制度的解释权
1.本制度的解释权归医院管理层全部，并有权对本制度进行
修订和解释。

2.本制度修订和解释时应征求护理部门的看法和建议，并经
相关部门批准后生效。

第二节本制度的执行
1.各科室、护理部门应严格依照本制度的要求执行护理文书
的书写和管理工作。

2.护士应认真学习和遵守本制度，做好护理文书的书写和管
理工作。

以上就是本医院的《护理文书书写与管理制度》的内容，各科室、护理部门及护士应严格遵守制度要求，确保护理文书的质量和安全，并不绝提升护理工作的水平和效率，为患者供应优质的护理服务。