射频消融术前后血清IL-6、TNF-α水平变化的临床分析

山东大学硕士学位论文
射频消融术前后血清ＩＬ．６、ＴＮＦ—ａ水平变化的临床研究
研究生孙景芝
导师刘同宝教授
摘要
［背景］经导管射频消融（ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙｃａｔｈｅｔｅｒａｂｌａｔｉｏｎ，ＲＦＣＡ）治疗快速心律失常是近十年来心脏病治疗学中的重大进展之一。

己成为某些心动过速的首选治疗方法。

射频能量可致局部心肌以凝固性坏死为中心，周围伴有出血及急性炎症反应的损害。

炎症反应的存在及发展和射频消融的后效应及一些并发症有关。

［目的］通过对在我院接受ＲＦＣＡ治疗的３４例阵发性室上性心动过速患者，连续观察其不同时刻炎症反应生化标志物（白细胞介素一６（Ｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ一６，ＩＬ一６）及肿瘤坏死因子一缸（ｔｕｍｏｒｎｅｃｒｏｓｉｓｆａｃｔｏｒ—ａ，ＴＮＦ一旺））水平的变化，研究射频消融术导致局部心肌损伤及炎症反应的程度以及影响因素。

［方法］对３４例患者，分别于ＲＦＣＡ术前、术后即刻、６小时、２４小时抽取静脉血，采用酶联免疫吸附法（ＥＬＩＳＡ），分别测定血清ＩＬ，６、ＴＮＦ—ｄ、肌钙蛋白Ｉ（ＴｒｏｐｏｎｉｎＩｃＴｎＩ）。

［结果］３４例患者均无并发症。

术前ＩＬ一６、ＴＮＦ—ａ及ｃＴｎＩ值分别为（６．０５６±３．４６８）ｐｇ／ｍｌ、（２．８７５－－＋２．０５０）ｎｇ／ｍｌ、（２．９６４－－＋２．０２０）ｎｇ／ｍｌ，术后Ｅ口刻为（８．１５５±４．３４１）ｐｇ／ｍｌ、（５．５７４－＋４．０６０）ｎｇｔｍｔ、（５．５１６－１－５．２８８）ｎｇ／ｍｌ，（ｐ＜Ｏ，０５、ｐ＜００ｔ），６小时达高峰水平（１０．５８２－＋５．５７０）ｐｇ／ｍｌ、（６．４２４－＋３．７６０）ｎｇ／ｍｌ、（７．７５５±４．５１９）
ｎｇ／ｍｌ（ｐ＜Ｏ．０１），２４小时为（８，８４９－＋３．９３２）ｐｇ／ｍｌ、（６．１０４＿＿＋４．６１５）ｎｇ／ｍｌ，（４．８８４
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±１．４３１）ｎｇ／ｍｌ，与术前相比仍有显著性差异（ｐ＜ｏ．０１）。

经相关分析表明：ＩＬ一６、ｃＴｎＩ活性变化的峰值升高程度与消融靶点个数、消融时间、平均功率、累积能量具有相关性，（分别ｒ＝Ｏ．６３２７、ｒ＝Ｏ．５０３８，ｒ＝Ｏ．５３１４、ｒ＝０．４３１２，ｒ＝０．４０３９、ｒ＝０．３９２５，ｒ＝０．４０５１、ｒ＝０．４８５９，ｐ＜０．０５）。

右侧旁路与左侧旁路及双径路相比，前者ＩＬ一６水平、消融靶点个数，总能量均高于后者，且有显著性差异。

结论：射频消融导致心肌损伤；同时伴有局部炎症反应的存在及发展。

ＩＬ．６、ＴＮＦ—ｎ可作为监测ＲＦＣＡ术后心肌炎症反应的敏感指标。

［关键词］射频消融白细胞介素一６肿瘤坏死因子．ｎ肌钙蛋白Ｉ
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研究生孙景芝
导师刘同宝教授
刖吾
射频消融（ＲＦＣＡ）是目前根治快速性心律失常最有效的方法，临床应用曰益广泛。

…射频消融治疗快速性心律失常的成功率在９０％以上，并发症的发生率＜２％。

伊６１目前，对于成功消融后心律失常的复发、房室结成功改良后的完全性房室传导阻滞、血栓栓塞并发症，以及“延迟治愈”其机制目前没有满意的解释，部分学者认为射频能量除以热的形式作用于心肌外，还有其他的机制作用于心脏，并能引起心肌组织的病理学改变，临床病理学研究表明：ＲＦＣＡ主要通过射频电流对心肌组织产生热效应，引起心肌组织的脱水、干燥、凝固、坏死。

［７１Ｈｕａｎｇ等【８１利用射频消融技术消融狗的房室结，肉眼观察射频消融点为棕色的类圆形或椭圆疤痕区，组织学可见广泛的单核细胞和中性粒细胞渗出。

Ｂｈａｒａｔｉ［９】报告１例病人射频消融慢径路后的组织病理学改变，从三尖瓣瓣环向周围延展，包括房间隔、右室间隔上部，可见出血、水肿、慢性炎症细胞渗出和坏死。

传导系统也表现为不同程度的慢性炎症反应，传导系统的慢性炎症变化提示射频消融后存在继发性反应。

Ｆｅｎｅｌｏｎ等‘１川报道了４例快径消融后２０小时至一个月之间发生了完全性房室传导阻滞；Ｊｅｎｔｅｒ…１报道了一例行慢径消融的患者术后两周发生的房室传导阻滞，其机制认为凝固性坏死周围的炎症反应进一步导致心肌纤维化，使心肌损伤灶延仲，又可进一步引起微循环障碍而加重组织损伤。

射频消融
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后的“延迟效应”，其机制也认为与炎症反应有关‘１２。

扪。

ＲＦＣＡ产生的炎症反应同其他急性损伤一样，有赖于心肌细胞功能的恢复或细胞的完全坏死。

近年来对白细胞介素、肿瘤坏死因子的研究非常活跃，但大多研究方向集中在冠心病、心肌炎等方面，关于应用白细胞介素、肿瘤坏死因子监测ＲＦＣＡ术后心肌损伤及炎症反应的文献较少。

本文通过监测３４例ＲＦＣＡ治疗的患者术后血清ＩＬ一６、ＴＮＦ—Ｑ、ｃＴｎｌ动态变化，旨在明确ＩＬ一６、ＴＮＦ。

瑾在诊断心肌损伤及炎症反应中的价值：同时了解射频消融术导致局部心肌损伤及炎症反应的程度以及与消融因素的相关性。

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１．对象和方法
１．１对象接受ＲＦＣＡ治疗的患者３４例（男２０例，女１４铡），年龄４０±１６（１４～６５）岁，均为窦性心律，心率５６～９８次／分（平均７５．４次／分±４．２次／分）。

心动过速史２～３２年（平均１５．３年±９Ａ年）。

房室结双径路６例，房室旁路２８例，其中左侧旁路１６例（左后问隔４条，游离壁１２条），右侧旁路１２例（右后间隔３条，右前间隔５条，游离壁４条），均经心电图及心电生理检查证实。

术前经病史、体检、心电图、超声心动图、及各项实验室检查，剔除先天、后天性心血管疾病，糖尿病以及中枢神经、肝脏、肾脏等病患者，急、馒经感染患者。

（附表１）
１．２方法
（１）ＲＦＣＡ方法：术前常规停用抗心律失常药物５个半衰期以上，术前空腹，常规穿刺右股静脉及左锁骨下静脉（左锁骨下静脉穿刺困难者，选择右颈内静脉穿刺），分别送入４根６Ｆ４极电极导管置于高位右房、右心室、希氏柬及冠状静脉窦，使用ＳＩＥＭＥＮＳＰＫ－．２００１２导心电生理记录仪及ＢＦ一５Ａ型心脏电生理刺激仪进行心内电生理检查。

采用常规心腔内记录法，分别记录高位右房、右心室、荞氏束电图以及冠状静脉窦电图，以明确房室双径路或房室旁路部位。

给予心房及心室程序期前刺激和分级起博刺激，测定旁路的、房室结的不应期，观察诱发心动过速的条件，作为消融后观察疗效的根据，基本状况下不能诱发出心动过速，则静脉滴注异丙肾上腺索，提高窦性心率约２０％，再用刺激方案诱发之。

经皮穿刺股动脉（左侧旁路）或股静脉（右侧旁路及房室结双径路），置入７Ｆ４极普通大头电极导管或ｇＦ加硬大头电极（Ｃｃｒｄｉｓ菲温控）进行标测消融。

标铡旁路的位置时用标测电极沿着二尖瓣环、三尖瓣环寻找，显性预激在窦性搏动时寻找Ｖ
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波的最早激动点；隐性旁路在心室起博时标测逆传心房波的最早激动点。

消融慢径路时采用后位法，标ＮＮｄ，Ａ、大ｖ波问无希氏束电位作为消融靶点。

经过细致标测确定靶点，而且消融电极与靶点心肌贴靠紧密（标志是电极头与心壁的影像位置稳定，电极头标测电图小Ａ大Ｖ波形态振幅稳定）。

射频消融仪（ＩＢＩ１５００Ｔ美国）具有温度及功率控制功能。

本组病例射频消融时采用功率及时问控制射频能量的大小。

把消融电极与射频发生仪相连．以单级形式释放射频电流，即在大头导管顶端电极与放在患者后背部的皮肤电极之间放电。

通过消融导管给予２０～４０Ｗ射频能量进行消融，消融左心旁路一般用２０～２５Ｗ，消融右心旁路～般用２５～３５Ｗ，先试验放电５～１５ｓ，观察是否有效，消融显性旁路时，在窦性心律时放电，ｄｅｌｔａ波消失；隐性旁路消融时。

在心室起搏时放电，观察旁路逆传功能的特征消失，表现为室房逆传时间延长、室房逆传被阻断、室房逆传由经旁路逆传的顺序转变为经房室结逆传的顺序；慢径路消融时，在窦性心律下进行，放电过程中保持窦性心律为主，问断出现交界区心搏或短阵交界区心律：作为消融有效的标志。

有效后继续放电到６０－－１２０ｓ，放电１０ｓ若不见效，需进行重新定位标测。

放电中监测阻抗，一旦阻抗增高至１２０ｆ２，自动停止放电，提示电极头端发生碳化凝块，继续放电电极温度升高，但受碳化凝块的影响，温度不能传至心肌，消融作用不能进一步加强，反而有导致导管断裂的危险。

应取出导管清理后重新标测消融。

消融的终点是：显性预激患者消融到预激波消失：隐性旁道患者消融到旁路的逆传功能消失：双径路消融时，心房程序期前刺激，无ＡＨ或ＰＲ间期的跳跃式延长。

术后常规给与电生理刺激，必要时在绘予静滴异丙肾上腺素或静注腺苷时诱发刺激，以不能诱发出心动过速为消融成功的终点。

术后给与２４～４８小时心电监护。

（２）记录方法：记录每例的消融靶点个数，消融时间，平均功率及累积能量。

平均功率（Ｗ）＝放电的功率之和／放电次数，累积能量（Ｊ）＝平均功率
Ｓ
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（Ｗ）ｘ消融时间（Ｓ）。

１．３血样标本采集与存放。

分别于术前静脉穿刺成功后，术后即刻，６小时２４小时采集静脉血，每次６ｍｌ，血标本在室温下自然凝固２０ｍｉｎ后，以３０００ｒ／ｍｉｎ离心１０ｍｉｎ分离血清，置于一２００Ｃ冰箱冷冻待测心肌肌钙蛋白Ｉ及白细胞介素．６（ＩＬ一６）、肿瘤坏死因子一ｃｔ（ＴＮＦ—ａ）。

１．４实验室指标测定。

ＩＬ．６、ＴＮＦ—ａ的检测用深圳晶美生物工程有限公司分装的美国Ｇｅｎｚｙｍｅ公司双抗体夹心ＥＬＩＳＡ试剂盒、ｃＴｎＩ测定采用南京强欣生物技术有限公司提供的ＥＬＩＳＡ试剂盒。

以上均使用奥地利Ｂｉｏｃｅｌｌ２０１０全自动酶标仪测定。

操作过程严格按照说明书进行。

１．５随访３４例病人其中３２例接受了３—６个月的随访。

随访率９４％。

１．６统计学处理定量资料以平均数±标准差（－ｒ±，）表示，组Ｉ训比较通过非配对ｔ检验。

采用直线相关分析消融靶点数、消融时间、平均功率及累计能量与ＲＦＣＡ后ＩＬ一６、ｃＴｎＩ水平上升幅度的关系。

Ｐ＜０．０５被认为差异显著。

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结果
１ＲＦＣＡ情况。

３４例患者手术均成功，全部手术均无明显并发症，术后心电图检测未发现病理性Ｑ波，ＳＴ段抬高等急性心肌损伤征象。

３４铡ＲＦＣＡ中，平均使用消融靶点（６．８２＋５．７９）个，消融时ｌ＇ｇＪ（３７３．４＋３７４．５）ｓ，平均功率（２６．２±４．９）Ｗ，累积能量（１０７１０．７±１３７８３．３）Ｊ。

（附表１）２．ｃＴｎＩ、ＩＬ．６、ＴＮＦ—ｄ于术后即刻开始升高，并于术后６小时达高峰，２４小时仍未恢复到术前水平。

（见附表２）。

３．采用直线相关分析ＩＬ，６、ｃＴｎＩ活性变化的峰值升高程度与消融靶点个数、消融时间、平均功率、累积能量具有相关性，（ｒ＝０．６３２７、ｒ＝０．５０３８，ｒ＝ｏ．５３１４、ｒ＝０．４３１２，ｒ＝０．４０３９、ｒ＝０．３９２５，ｒ＝０．４０５１、ｒ＝０．４８５９．ｐ＜０．０５）。

ＩＬ一６、ＴＮＦ－Ｑ相关性较好（ｒ＝Ｏ，６３４１，ｐ＜０．００ｔ）。

ｃＴｎｌ峰值与ＩＬ一６峰值高度相关（ｒ＝０．５９３７，ｐ＜０．０５）。

４不同消融部位与ＩＬ．６峰值水平、放电次数、射频功率、时间、及总能量的关系右侧旁路与左侧旁路、双径路相比，前者平均ＩＬ．６水平最高（ｐ＜０．０５），放电次数最多（ｐ＜ｏ．０５），总能量最大（ｐ（ｏ．０５）。

左侧旁路与右侵１ｊ旁路及双径路相比ＩＬ．６、ＴＮＦ．Ｑ水平最低（ｐ＜０．０１），放电次数少（ｐ＜０．０１），总能量最小（ｐ＜Ｏ．０５）。

双径路与其他两组相比介于两者之间。

（见附表３）。

５随访结果在随访的３２例病人中，有３例病人出现了不同程度的心悸不适，但心电图检查未证实为复发，３例病人均未能行心电生理检查。

无房室传导阻滞的出现。

ｌＯ
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讨论
导管射频消融术（ＲＦＣＡ）是近年发展起来的一种治疗快速心律失常的有效方法。

临床上广泛用于房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、室性心动过速、房扑及房颤的治疗。

它的原理是把维持心动过速的关键部位作为靶点，经导管电极施加能量，使之变性毁损，原心动过速丧失解剖一生理发生的基础，不再发作，起到“根治性”治疗心律失常的目的。

射频是由交变电场和磁场所产生的一种电磁波，用于人体心律失常消融治疗的射频电能为低功率（５—３０ｗ）低电压（＜１００Ｖ）的交流电，其本质是高频交变电磁波，频率通常在３００ＫＨｚ－１．５ＭＨｚ之间，高频交流电的极性变换频率极高，通过产生高频振荡，离子振动传导电流和欧姆耗损而转变为热能。

心内消融术所用射频电流能量主要利用其热效应，射频电流流经电极一组织界面时，电极一组织界面的阻抗使其产生电阻热，温度上升，当温度达到数十摄氏度时，心肌组织脱水、干燥、凝固、坏死。

一般来说，损伤面积与组织电极之间接触的温度成正比，然而组织温度超过１００摄氏度时，电极表面有凝快形成，阻抗增加，间接限制了损伤范围。

与直流和激光能量相比较，射频能量对心肌的损伤面积较小，部位容易确定，安全度较高。

射频消融是利用射频能量的热效应导致病变心肌的坏死而达到治疗目的，因此监测心肌坏死的程度具有重要的意义。

以便指导临床上采用适当的手段控制损伤的范围，来取得最佳的治疗效果。

ＣＫ—ＭＢ由于组织特异性好而一直被认为是诊断心肌坏死的“金指标”之一［１６］ｏＨａｉｎｅｓ等研究了射频消融对ＣＫ活性的影响，认为心肌坏死导致了ＣＫ的失活。

ＣＫ—ＭＢ不仅存在心肌中，在骨骼肌中也有少量ＣＫ—ＭＢ，有报道马拉松运动员长跑前后胫骨前肌活检示ＣＫ．ＭＢ含量升高，在非心脏手术，慢性肾功能不全或其他骨骼肌损伤的病人外周血中也常见ＣＫ—ＭＢ升高。

因此，
¨
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ＣＫ—ＭＢ对心肌损伤的特异性较差。

最近研究认为ｃＴｎＴ或ｃＴｎＩ等心肌蛋白成分，在诊断心肌损伤具有较高的敏感性及特异性。

当心肌缺血缺氧，发生变性坏死，细胞膜破损时，ｃＴｎＩ、ｃＴｎＴ弥散进入细胞间质，较早地出现在外周血中。

心肌肌钙蛋白在心矾梗塞后出现较旱（４—１２小时），持续时间长（４－１０天），而且对心肌损伤的敏感性和特异性都较高，故是目前诊断急性心肌梗塞（ＡＭＩ）较好的生化标志物。

国外研究表明，在肌肉萎缩症、多发性肌炎、慢性肾功能不全患者及长跑运动员的骨骼肌中，ｃＴｎｌ以及表达ｃＴｎＩ的ｍＲＮＡ均未被检出¨刀，这是因为ｃＴｎＩ在基因上有着独一无二的氨基酸序列，与骨骼肌无交叉反应，是一种对心肌损伤高度特异性的调节蛋白。

但是，ｃＴｎＴ在骨骼肌中也有表达，用第二代抗ｃＴｎＴ抗体经免疫印证法可检测出不同心肌特异的ｃＴｎＴ异构体，而且骨骼肌中表达的ｃＴｎＴ异构体并不引起假阳性反应¨胡。

二者在诊断心肌损伤中均具有较高的特异性及敏感性。

ｃＴｎｌ因在心肌中无其它亚型存在，是一种理想的心肌细胞特异性标志物，特异性好于ｃＴｎＴ，另外，ｃＴｎＩ的分子量也小于ｃＴｎＴ，故ｃＴｎＩ在心肌梗塞发病时比ｃＴｎＴ早释放入血，从上述两个方面看，ｃＹｎＩ更优于ｅＴｎＴ。

已有研究表明，ｃＴｎＩ是冠脉成形术后微小心肌损伤非常敏感的标志物，与支架是否置入无关。

在ｃＴｎＩ不正常的患者中，有３８％的患者在支架置入术后发生分支闭塞。

Ｈａｒｒｉｓ等对ｃＴｎＴ、ｃＴｎＩ和ＣＫ—ＭＢ在检测经皮穿刺冠状动脉成形术（ＰＴＣＡ）、支架术（ｓｔｅｎｔ）、冠脉动脉内斑块旋切术（ＲＡ）等心脏介入手术后心肌损害的敏感性进行比较，同样发现，ｃＴｎＩ对术后微小心肌损伤的预测价值最高，张晓风等ｎ９１观察了６０例射频消融患者术后心肌酶的变化，结果射频消融术术后，血清心肌酶活性均有不同程度的升高，以乳酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶同工酶的升高最明显（Ｐ＜Ｏ．０１），术后ｌｄ均恢复到基础值。

线性相关分析表明，心肌酶活性的升高程度与放电次数及消融时间呈高度ｉＥｋ联（分别为ｒ＝Ｏ．８５５７，Ｐ＜０．００１：『＝Ｏ．６８６８，Ｐ＜０．００１）。

李为民等‘２０３对３９例ＲＦＣＡ患者术后不同时刻观察了ＣＫ—ＭＢ、ｃＴｎＴ、ｃＴｎＩ水平的变化及影响因素，结果显示，ＣＫ—ＭＢ术前、术后无
ｔ２
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显著性差异，ｃＴｎＴ、ｃＴｎＩ均于术后开始升高。

４小时达高峰，呈单一释放形式，不同于心肌梗死，且升高倍数低，具有峰值提前、峰值低，持续时间短的特点。

与术前相比差异显著。

ｃＴｎＩ、ｃＴｎＴ在诊断心肌损伤的灵敏度及特异性相似，优于ＣＫ—ＭＢ。

ｃＴｎＴ峰值水平与消融靶点个数、总时间、累积能量均有相关性。

高东生等引１比较了ｃＴｎＴ、ＣＫ—ＭＢ、ＣＫ对射频消融心肌损伤的诊断价值，认为ＲＦＣＡ后ｃＴｎＴ是诊断微小心肌损伤的优良指标，其敏感性优于ＣＫ—ＭＢ、ＣＫ。

Ｍａｎｏｌｉｓ等”２１观察了１１８例射频消融患者术后心肌酶及肌钙蛋白的水平变化，认为射频消融导致微小心肌损伤，肌钙蛋白Ｉ较心肌酶相比具有较高的特异性及敏感性，肌钙蛋白水平与消融靶点、部位相关。

３９例仅实行电生理检查的患者，心肌酶及肌钙蛋白无变化。

近年来肌红蛋白作为一种新的心肌损伤标志物，被作为判断心肌梗塞的指标之一，是目前代表心肌损伤的升高最早的生化标志物之一。

但因其在骨骼肌中含量较高，故其特异性较差。

有人用血清肌红蛋白（ＳＭＢ）观察ＲＦＣＡ术后心肌损伤认为，ＳＭＢ术后即升高，２４小时恢复正常，ＳＭＢ对心肌损伤有早期的诊断价值，其特异性优于肌钙蛋白Ｔ。

但作者未有同时检测ｅＴｎＴ或ｃＴｎＩ，对二者的特异性及敏感性未作进一步的研究。

缺乏说服力，有待进一步的研究去证实∞１。

可见，ＲＦＣＡ可造成局部心肌损伤并通过检测心肌酶及肌钙蛋白得到证实，肌钙蛋白较心肌酶在诊断心肌损伤的程度上更敏感，特异性最高，其升高水平同射频消融的各因素有关，其中同消融靶点个数相关性最好。

本文对３４例患者ＲＦＣＡ前后的血清ｃＴｎＩ活性水平动态检测，结果术后患者ｃＴｎＩ即刻开始升高，６小时左右达高峰，并持续２４小时以上，ｃＴｎＩ峰值水平与消融靶点个数、消融时间、平均功率及累计能量均有良好的正相关性，说明ＲＦＣＡ心肌损伤坏死范围受上述四种因素影响。

与消融靶点个数相关性最大，因为随着消融靶点的增多，累计心肌损伤范围愈大，ＲＦＣＡ是在心脏活动过程中进行操作，随着心脏的舒缩，电极难免会有轻微的移位，消融次数的增加，可以导致靶点范围的扩大增加
１３
损伤面积。

因此ｃＴｎＩ水平可高度反应ＲＦＣＡ对心肌细胞的损伤。

射频消融治疗快速性心律失常过程中，并发症的发生率约为２％～５％。

中国生物医学工程会心脏起博与电生理分会总结国内４４家医院ＲＦＣＡ２５２２例，并发症发生率为３，２５％，并有少数死亡病例。

并发症的发生主要与术者的操作有关，部分与心肌直接或间接损伤有关。

病理学研究证实，射频消融后在凝固性坏死的周围有大量的单核细胞、中性粒细胞渗出呈急性炎症反应。

急性损伤边缘区的炎症反应是由于延时损害扩展引起的。

其机制同射频能量的热效应密切相关，热效应对微循环的影响非常突出，对微循环的效应是有时间、温度、组织依赖性的。

随着温度的升高，微血管内皮细胞肿胀和破裂，中性粒细胞渗出，红细胞聚集、血栓形成，内皮连续性丧失和组织的坏死【２４１。

利用高分辨对比介质超声心动图在狗的模型上观察射频消融对心肌微循环的影响【２５１。

在急性损伤的外围组织，对比介质弥散速度延迟，提示微血管内皮有严重损害。

可见射频能量可通过热效应导致心肌组织即刻及延迟的损害。

表明射频消融除导致局部病理损害的同时，还伴有广泛的生理损害。

在受累区域，损伤的加重或缓解都能解释射频消融晚期的电生理效应。

ＲＦＣＡ治疗室上性心动过速的成功率在９０％以上，在随访过程中可出现两种不同的结果，术中成功的病例，可出现室上速的复发，在失败的病例中，部分旁道的传导出现延迟消失，这均属ＲＦＣＡ的后效应。

复发的机制认为射频的热效应随着电极一组织界面的距离的增加，心肌的温度呈指数下降［２６１。

损伤的外周亚致死的温度造成局部的可逆性损害，从而使旁道的功能恢复。

损伤范围以及放电靶点是否接近旁道均与旁道的功能复发有关。

延迟治愈与凝固性坏死周围的炎症反应进一步造成心肌细胞的损伤有关。

炎症是机体对外来刺激产生的一种病理反应过程，病理检查可发现有大量炎症细胞如粒细胞、巨噬细胞的局部浸润和组织坏死，在这一过程中，一些细胞因子（ＩＬ—ｌ、ＩＬ．６、ＩＬ一８、ＴＮＦ一８等）起到重要的促进作用。

ＴＮＦ—Ｃｔ、ＩＬ－６是重要的初级炎症因子，是在损伤反应时由巨噬细胞、单核细胞、网状内皮细胞等释放的一
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种多肽类物质。

在炎症期间ＩＬ。

６与ＴＮＦ—ａ可以相互作用，ＴＮＦ—ａ可促进ＩＬ．６的产生、释放，但ＩＬ·６又可对它发挥调节作用。

二者共同诱导急性期炎症反应的产生，促进多种免疫细胞的分化及活化，促进中性粒细胞与一ｔｂ肌细胞的作用，加重心肌细胞的损伤ｌｚ７１。

临床研究表明，心肌是ＩＬ．６、ｔＬ一８、ＴＮＦ一Ⅱ三种细胞因子的主要来源。

在一ｔｂ肌梗塞再灌注损伤研究中，ＩＬ一６起着关键的作用，通过介导中性粒细胞与心肌细胞的结合而导致心肌损伤，中性粒细胞通过氧自由基的释放、微血管阻塞和蛋白水解酶的分泌等机制导致一ｔｂ肌细胞的坏死【２８】。

抗ＩＬ一６治疗可以缩小梗塞面积。

经皮冠状动脉成形术（ＰＴＣＡ）后ＩＬ．６、ＴＮＦ—ｄ升高，提示ＴＮＦ—ｄ、ＩＬ一６水平是ＰＴＣＡ术后早期炎症反应的敏感指标。

其机制可能与机械损伤及缺血再灌注有关【２９】。

测定血清或血浆中ＩＬ一６浓度可敏感地反映组织损伤的程度【３０】。

凌峰等通过对用射频消融技术而引起的心肌损伤及病理生理发展进行的深入研究发现，射频消融心肌损伤后可引起氧自由基这一有害物质的增加和产生肿瘤坏死因子口¨。

本项研究中，ＲＦＣＡ术后ＴＮＦ—Ｑ、ＩＬ一６即刻升高，６小时左右达高峰，并持续２４小时以上，提示ＲＦＣＡ术后早期即发生炎症反应。

ＲＦＣＡ后ＩＬ一６、ＴＮＦ—ａ水平较术前升高，提示在ＲＦＣＡ的病理及生理损害中，ＩＬ一６、ＴＮＦ．ｏ发挥了重要的作用，参与了射频消融后凝固性坏死周围的急性病理损伤，加重了消融靶点周围的病理生理损害。

因此，动态观察ＩＬ一６、ＴＮＦ—Ｑ变化水平，可了解ＲＦＣＡ术后炎症反应程度及发展方向。

可见，ＲＦＣＡ除导致心肌凝固性坏死外，还伴有不同程度的炎症反应，内皮功能障碍、微循环损害、中性粒细胞的激活、及细胞因子的参与决定了炎症反应的发生发展，心肌损伤从急性到慢性逐渐发展，其功能从受损逐渐加重或恢复的双重改变。

ＲＦＣＡ术后ＩＬ一６、ＴＮＦ。

ａ水平升高幅度之间正相关（ｒ＝０．６３４１，ｐ＜０．００１）。

可能由于这两种细胞因子之间的相互作用决定的。

ＴＮＦ－Ｑ是刺激ＩＬ一６分泌的主要物质，ＩＬ一６反过来增强ＴＮＦ一吐的作用【３２１。

相关性分析表明ＩＬ一６峰值水平与消融靶点个数、
ｌ５
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消融时问、平均功率、累积能量均有相关性，分析可能有以下原因：①射频损伤的面积随着靶点个数的增多而增加：②射频消融时组织热反应是阻力性电热反应，意味着仅与射频电极密切接触的一层组织被加热，周围组织的热反应是热传导引起的，随着射频消融时间的延长，周围组织的热反应越明显，损害越重；③热损害与温度呈正比，随着能量的增加，电极组织界面温度及电流密度升高，将导致较大面积的热损伤。

因此有效地控制射频消融的各方面因素，可有望减少心肌损伤及炎症反应。

本研究发现ｃＴｎＩ与ＩＬ一６高度相关（ｒ＝０．５９３７，ｐ＜０．０５），提示心肌损伤愈重，炎症反应越明显。

炎症反应的发展又可进一步加重心肌损伤。

研究不同部位消融时的特殊的病理改变具有重要的临床意义，因为射频消融术后病人的长期预后还不清楚。

Ｈｕａｎｇ等【２】利用射频电流消融狗的房室结区，研究了完全性及不完全性房室传导阻滞急慢性病理改变及单、双极电极对心肌损伤的影响，提示在房室结部位释放射频能量能产生急性或慢性ＡＶＢ，最明显的损害部位在房室结及其周围，房室束、三尖瓣，室间隔上部、左右束支等也有不同的损害，表现为凝固性坏死，出血及炎症反应。

单极导管损害较轻。

不全性房室传导阻滞可发展为完全性房室传导阻滞，病理改变为局部的纤维化和慢性炎症反应。

Ｂｈａｒａｔｉ报道了一例病人消融慢径路后的组织病理学观察，结果显示从三尖瓣环向周围延展，包括房间隔、右室间隔，均有出血、水肿、慢性炎症细胞渗出及坏死，房室结也有轻微的炎症反应，小血管增厚，左右束支均有不同的炎症反应及坏死。

Ｒｉｎｇ等ｆ３３１在狗的室问隔进行消融观察到圆形或卵圆形的损伤，有两例伴有附壁血栓。

传导系统有轻微的炎症反应。

心房内消融可用于治疗顽固性心律失常，但累及房室结时，可能发生房室传导异常，病理改变为凝固性坏死，可有穿壁性损伤及附壁血栓。

三尖瓣消融不安全，病理损害可延深到室间隔、希氏束，有广泛的出血或坏死。

可见，不同部位消融时，病理损害相似，均有不同程度的凝固性坏死和变性，急性炎症反应到慢性炎症反应的发展过程。

为进一步分析不同消融部位心肌损害及炎症反应的程度及
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