中医中西医结合医师资格实践技能考试培训2讲课文档

• 西医发热的原因 1．感染性发热
2 ．非感染性发热 ①无菌性坏死组织吸收
②变态反应 ③内分泌与代谢疾病 ④体温调节中枢功能失调 ⑤某些直接导致皮肤散热减少的疾病
⑥自主神经功能Βιβλιοθήκη 乱第12页，共105页。临床常见的热型
1 ．稽留热 2 ．弛张热 3 ．间歇热 4 ．不规则热 5 ．回归热
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• 咳铁锈色痰
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咳嗽于清晨起床或夜间睡眠时加剧的临 床意义
• 见于慢性支气管炎、支气管扩张、慢性肺 脓肿。
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病史采集要点
1 ．年龄与性别 2 ．职业与环境 3 ．咳嗽声音、性质与时间 4 ．痰的性质与量 5 ．伴随症状 6 ．治疗经过 7 ．一般情况 8 ．相关病史
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心悸
心悸原因： 1 ．心脏搏动增强 2 ．心律失常:心动过速、心动过缓、心律失
常 3 ．心脏神经症 4 ．绝经期综合征 5 ．肝心综合征
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心悸伴晕厥抽搐的临床意义
• 见于高度完全性房室传导阻滞、阵发性室 性心动过速、病态窦房结综合征、心房颤 动等引起的心源性脑缺血综合征
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咳嗽与咳痰的病史采集举例
1 ．男，26岁，咳嗽2天
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咯血
• 咯血病因：支气管疾病、肺部疾病、心血 管疾病、其他如血液病等
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咯血伴胸痛的临床意义
• 见于肺炎球菌肺炎、肺结核、原发性支气 管肺癌、肺梗死等
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咯血与呕血的鉴别
中医对发热的认识
1 ．恶寒发热 2 ．壮热 3 ．寒热往来 4 ．潮热 5 ．不规则热 6 ．身热不扬
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发热采集要点
1 ．起病的缓急、诱因，加重或缓解因素 2 ．年龄与性别 3 ．发热的程度和热型及持续时间 4 ．伴随症状 5 ．治疗经过 6 ．一般情况 7 ．相关病史
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头痛伴脑膜刺激征的临床意义
• 颅内感染、蛛网膜下腔出血等
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颅内压增高头痛的特点
• 头痛伴剧烈喷射状呕吐
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神经性头痛特点
• 多为电击、烧灼样痛或刺痛，持续时间短 暂
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采集要点
1 ．起病的缓急与年龄
2 ．头痛的部位 3 ．头痛的程度与性质
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心悸伴心前区疼痛的临床意义
• 见于冠状动脉硬化性心脏病、心包炎、心 肌炎、肥厚梗阻型心肌病等
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心悸病史采集要点
1 ．发病的年龄与性别 2 ．诱因 3 ．伴随症状 4 ．治疗经过 5 ．一般情况 6 ．相关病史
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心悸病史采集举例
1 ．男，47岁，发作性心悸胸闷2年，加重1 日
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胸痛病史采集要点
1 ．发病年龄与性别 2 ．起病急缓及持续时间 3 ．胸痛的性质
4 ．胸痛的部位及特点 5 ．影响胸痛的因素
6 ．伴随症状
7 ．治疗经过 8 ．相关病史
9 ．一般情况
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胸痛病史采集举例
1 ．女，55岁，发作性左胸疼痛半个月 2 ．男，25岁，胸痛伴发热咳痰三天
胸廓于胸膜疾病、神经肌肉疾病、膈运动 障碍 2 ．循环系统疾病 3 ．中毒性疾病 4 ．血液系统疾病 5 ．神经精神因素
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呼吸困难的临床类型
1 ．肺源性呼吸困难：吸气性呼吸困难、呼 气性呼吸困难、混合性呼吸困难。
2 ．心源性呼吸困难 3 ．中毒性性呼吸困难 4 ．血源性呼吸困难 5 ．神经精神性呼吸困难
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发热
• 人体正常体温 口测法：36.3~37.2 ℃ 肛测法：36.5~37.7 ℃ 腋测法：36.0~37.0 ℃
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• 发热的临床分度： 低热：37.3——38℃ 中等度热：38.1——39 ℃ 高热：39.1——41 ℃ 超高热：41 ℃以上
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咯血
呕血
病史
肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病
出血前症状
咽痒、胸闷、咳嗽等
出血方式
咯血
出血颜色
鲜红
血的混合物
泡沫、痰
酸碱反应
碱性
柏油样便
无（如咽下血液时有）
出血后痰的性状 痰中带血
消化溃疡、肝硬化等 上腹部不适、恶心、呕吐等 呕出，可为喷射状 棕色和暗红色，有时呈鲜红色 食物残渣、胃液 酸性 有 无痰
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心绞痛与心肌梗死的胸痛特点
时间
心绞痛 发作时间短
心肌梗死 持续时间长，不易缓解
性质 压榨性伴窒息感
疼痛剧烈而持久伴频临死感并向左肩 和左臂内侧放射
缓解情 硝酸甘油可缓解 况
无效
伴随症 无面色苍白、大汗、血 多有
状
压下降或休克
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食管炎引起的胸痛特点
• 呈烧灼感，部位多在胸骨后，饱餐后出现， 仰卧或俯卧位加重，服制酸剂和促动力药 可减轻或消失，伴嗳气、反流、泛酸
（4）结合中医十问了解目前疾病的情况。 2、诊疗经过
（1）是否到医院诊治？是否做过心电图等检查？
（2）用过何种药物治疗？效果如何？
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（二）相关病史
1、与该病有关的其他病史：既往有无类似病史、 有无家族史、有无甲亢史等；
2、既往有无药物过敏史。
二、问诊技巧
（一）条理性好，能抓住重点； （二）围绕病情询问； （三）问诊语音恰当。
⑥诊治经过 ⑦病程中的一般情况
3 ．避免人为影响，准确真实了解病情
4 ．态度和蔼，系统全面采集病史
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既往考试采集病史存在的问题
1 ．条理不清 2 ．不抓重点，脱离主诉（指大部分内容）
进行问询 3 ．问诊内容不全面 4 ．有提纲内容，但缺少具体内容 5 ．无实质内容
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评分要点
一、问诊内容
（一）现病史
1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊 断。
（1）询问发病时间、起病缓急、病因和诊因；与体力活动、进食、情绪等的关系； （2）了解心慌与胸闷等主要症状与伴随症状的发生、发展、程度及演变情况；
（3）是否有气急、夜间阵发性呼吸困难、乏力、恶心、头晕等相关症 状；
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病史采集要点
1 ．年龄与性别
2 ．起病缓急与时间
3 ．诱因
4 ．关节痛程度
5 ．疼痛部位及单关节痛或多关节痛
6 ．关节痛的演变
．
7 ．关节痛是否对称性
8 ．关节痛的伴随症状
9 ．治疗经过，一般情况，相关病史
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关节痛病史采集举例
1 ．女，56岁，关节痛1年
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急性腹痛的特点
• 起病急，病情重，疼痛剧烈，转变快。
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腹痛的常见伴随症状及临床意义
1 ．急性腹痛伴发热寒战 2 ．腹痛伴黄疸 3 ．腹痛伴休克
4 ．腹痛伴呕吐
5 ．腹痛伴腹泻
6 ．腹痛伴呕血或柏油样便 7 ．腹痛伴便血
8 ．腹痛伴里急后重 9 ．腹痛伴血尿
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胸痛的性质与临床意义
1 ．肋间神经痛——阵发性的灼痛或刺痛 2 ．带状疱疹——刀割样痛或灼痛 3 ．食管炎——烧灼感 4 ．心绞痛——压榨性伴窒息感 5 ．急性心肌梗死——疼痛剧烈而持久伴频
临死感并向左肩和左臂内侧放射 6 ．干性胸膜炎——呈尖锐刺痛或撕裂痛 7 ．原发性支气管肺癌及纵隔肿瘤——闷痛
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胃和十二指肠溃疡腹痛的特点
• 胃溃疡：痛的部位常在剑突下或偏左，餐 后0.5-2小时发作，经1-2小时胃排空后缓解， 其规律是：进食——疼痛——缓解。
• 十二指肠溃疡：痛的部位常在剑突下偏右， 空腹时痛，餐后3-4小时发作，进食后缓解， 其规律：进食——缓解——疼痛
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中医中西医结合医师资格实践技能考试培训
第1页，共105页。
（优选）中医中西医结合医师 资格实践技能考试培训
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病史采集
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如何采集病史？
1．条理分明，从主诉开始逐步由深入进行询问
2 ．抓住重点，从现病史入手 ①病因与诱因 ②起病情况与患病时间 ③主要症状的特点
④病情的发展与演变 ⑤伴随症状
腹痛病史采集
1 ．年龄与性别 2 ．起病与诱因 3 ．腹痛部位 4 ．腹痛的性质与程度
5 ．影响腹痛的因素
6 ．腹痛的伴随症状 7 ．治疗经过 8 ．一般情况 9 ．相关病史
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腹痛病史采集举例
1 ．男，36岁，胃脘部疼痛2日
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关节痛
• 关节痛的病因：外伤、感染、自身免疫病、 代谢障碍、血液病、退缩性关节病、骨关 节肿瘤。
发热病史采集举例
1 ．男，34岁，发热伴鼻塞、流涕2天 2 ．男，7岁，发热伴咳嗽2天 3 ．女，20岁，发热伴腰痛3天 4 ．男，9岁，发热伴呕吐3天 5 ．女，40岁，发热伴腹痛3天 6 ．女，40岁，发热伴黄疸5天
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头痛
• 引起头痛的原因 1 ．颅脑病变：颅内感染、脑血管病变、 占位性病变、颅脑外伤、其他如如偏头痛 等 2 ．颅外病变：颅骨疾病、三叉神经痛、 颈椎病、五官疾病等 3 ．全身性疾病:急性感染、心血管疾病、 中毒、其他如贫血等 4 ．神经症：神经衰弱及癔病
4 ．头痛的发生与持续时间 5 ．影响头痛的因素
6 ．伴随症状
7 ．治疗经过 8 ．一般情况 9 ．相关病史
第21页，共105页。
头痛病史采集举例
1 ．男，49岁，间歇性头痛3年 2 ．男，60岁，头痛伴右侧肢体瘫痪3天
第22页，共105页。
胸痛
• 引起胸痛的原因： 1 ．胸壁胸廓疾病 2 ．呼吸系统疾病 3 ．心脏与大血管疾病 4 ．纵隔疾病 5 ．其他如食道疾病等
第47页，共105页。
咯血病史采集
1 ．年龄 2 ．咯血量 3 ．全身情况 4 ．颜色与性状 5 ．伴随症状 6 ．相关病史 7 ．治疗经过 8 ．一般情况
第48页，共105页。
咯血病史采集举例
1 ．女，35岁，间断大量咯血伴咳脓痰5天
第49页，共105页。
呼吸困难
引起呼吸困难的主要原因： 1 ．呼吸系统疾病：呼吸道阻塞、肺脏疾病、
第37页，共105页。
咳嗽与咳痰
• 咳嗽与咳痰的病因：呼吸道疾病、胸膜疾 病、心血管疾病、中枢神经因素
第38页，共105页。
咳嗽伴咯血临床意义
• 支气管扩张、肺结核、原发性支气管肺癌、 二尖瓣狭窄
第39页，共105页。
咳嗽伴大量脓性痰临床意义
• 肺脓肿、支气管扩张
第40页，共105页。
肺炎球菌肺炎咳嗽与咳痰特点
第51页，共105页。
呼吸困难病史采集要点
1 ．年龄与性别 2 ．呼吸困难发生的诱因 3 ．起病缓急 4 ．患者的姿态
5 ．呼吸困难伴随症状:发热、一侧胸痛、昏迷、哮鸣音、 咳嗽咳痰
6 ．治疗经过 7 ．一般情况 8．相关病史
第52页，共105页。
呼吸困难病史采集举例
1 ．女，31岁，发作性呼吸困难伴咳嗽2天 2 ．男，67岁，呼吸困难伴两下肢浮肿7天。
第58页，共105页。
恶心与呕吐
恶心与呕吐的原因： 1 ．反射性呕吐：消化系统疾病（如咽喉、胃肠、肝
胆胰、腹膜与肠系膜、药物反应）循环系统疾病、 泌尿相同与生殖系统疾病、眼部疾病、急性传染病、 刺激嗅味视觉引起呕吐 2 ．中枢性呕吐：中枢神经系统疾病、药物或化学毒物 的作用、内分泌及代谢障碍、妊娠反应
3 ．前庭功能障碍 4 ．神经性呕吐
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恶心与呕吐的病史采集
1 ．性别与年龄及时间 2 ．呕吐的诱因与特点 3 ．呕吐与进餐的关系 4 ．呕吐物的量与性状． 5 ．伴随症状 6 ．治疗经过 7 ．一般情况 8 ．相关病史
第60页，共105页。
恶心与呕吐的病史举例
1 ．男，54岁，反复上腹部胀满半年，呕吐 隔夜食物3日
第28页，共105页。
腹痛
• 腹痛病因：
1 ．急性腹痛：腹腔内脏器急性炎症，腹膜急性炎症，腹腔 内脏器阻塞或扩张，腹腔内脏器扭转或破裂，腹腔内血管 病变，腹壁病变，胸部疾病所致的腹部牵涉痛，其他如铅 中毒等。
2 ．慢性腹痛：消化性溃疡，腹腔内脏器的慢性炎症，腹腔 内脏器慢性扭转，腹腔内实质性脏器病变，腹腔内肿瘤， 中毒与代谢障碍，神经精神因素等。
采集病史的思路
• 根据主诉考虑有哪些病的可能 • 为了弄清这些病应如何进行病史采集 • 为了与一些疾病进行鉴别诊断需要问些什
么
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第三站 临床答辩样题
一、病史采集样题 样题一：患者，男，66岁。心慌阵作3年，加
重5天。 要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以
上主诉，口述应如何询问该患者的现病史 及相关病史的内容。