临床执业医师考试儿科学考点串讲：化脓性脑膜炎
化脓性脑膜炎概述
Purulent meningitis
定
义
化脓性脑膜炎是小儿时期常见的由化脓性 细菌引起的中枢神经系统急性感染性疾病， 临床以发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高 和脑膜刺激征、以及脑脊液脓性改变为特征. 以婴幼儿发病居多。
病
因
（一）病原菌 常见致病菌有脑膜炎双球菌、 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌。 新生儿及﹤2月患儿：革兰氏阴性细菌，金黄 色葡萄球菌为主。 2个月至儿童时期：流感嗜血杆菌、脑膜炎 双球菌和肺炎链球菌为主。 ﹥12岁小儿：脑膜炎双球菌或肺炎链球菌 国内很少发生B溶血性链球菌颅内感染。
病
理
脑膜为主的炎症病理
1 蛛网膜、软脑膜、表层脑组织炎症，
脓性渗出物；
2 弥漫性脑水肿; 3 闭塞性小血管炎。
发病机制
⒈菌血症→其荚膜干扰网状内皮系统的调 理吞噬作用 ⒉机体缺少IgA或IgM荚膜抗体，备解素等 其他免疫缺陷 以上原因造成细菌迅速繁殖，其内毒素及 肺炎链球菌胞壁成分磷壁酸和肽聚糖造成显著 炎症反应并促使局部产生TNF、IL-1、PGE-2等 细胞因子，导致中性粒细胞浸润、血管通透性 增强血脑屏障改变和血栓形成。
诊
断
1 早期诊断、早期治疗
2 注意不典型表现
3 脑脊液检查是确诊的主要依据
常规检查：压力、外观、白细胞数、糖
生化检查：糖、蛋白、氯化物
寻找病原菌：
注：对有明显颅压增高者，最好先降颅压 再进行穿刺，以防腰穿后脑疝的发生。
鉴别诊断
结核杆菌、病毒真菌等都可引起脑膜炎， 燕出现以化脑相似的临床表现，而需注意鉴 别。脑脊液检查，尤其病原学检查是鉴别诊 断的关键。 1.病毒性脑膜炎 2.结核性脑膜炎 3.隐球菌脑膜炎
临床表现
化脓性脑膜炎
1．抗生素的选用
(1)病原菌未明或疾病初期 新生儿化脑，病原菌常考虑葡萄球菌、大肠杆菌等，另外要注意近来条件致病菌感染也有上升趋势。婴幼儿及年长儿首选抗生素仍以青霉素、氨苄西林或氯霉素较多，以后可根据细菌培养及药敏试验结果进行调整。用法：青霉素40-60万u/kg.d，分3次静脉滴注；氨苄西林150～300mg/kg.d，分2-3次静脉滴注；氯霉素60-100mg/kg.d(总量不超过毒性脑炎 起病急，病程急性期与化脑临床表现难以区别，头痛、嗜睡等症状有时比较突出。CSF细胞数正常或轻度增高，早期中性粒细胞增多，后期以淋巴细胞占优势，糖含量正常，蛋白质正常或轻度增高。细菌学检查阴性。
3．不典型结核性脑膜炎 可呈急性或亚急性起病，伴头痛呕吐，但根据结核接触史、其他部位的结核感染病灶、CSF外观及常规表现、结核杆菌纯蛋白衍生物(PPD)试验及结核杆菌抗体检测等可予区别。
2．糖皮质激素的应用 糖皮质激素应在抗菌素应用的稍前或同时使用。用法：地塞米松0.6mg/kg.d，分4次静脉滴注，可连用4日，以降低颅内高压，减轻脑水肿。
[病程观察]
(一)病情观察
1．症状和体征变化 若治疗有效，可表现出生命体征稳定，体温逐渐下降，颅内高压症状如头痛、呕吐逐渐减轻至消失，一般反应及面色好转，脑膜刺激征转阴以及病理反射逐渐消失。
[病情分析]
(一)基本诊断
【儿科学】急性细菌性脑膜炎
急性细菌性脑膜炎
概念
急性细菌性脑膜炎（bacterial meningitis），也称为化脓性脑膜炎（purulent
meningitis），临床上简称化脑，是各种化脓性细菌引起的脑膜炎症，部分患者病变累 及脑实质。本病是儿科，尤其是婴幼儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病。临床上以 急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征及脑脊液脓性改变为特征。随着 脑膜炎球菌及流感嗜血杆菌疫苗、肺炎链球菌疫苗的接种和对本病诊断治疗水平不断提 高，本病发病率和病死率明显下降。
临床表现
90％的化脓性脑膜炎患儿为5岁以下儿童，2岁以内发病者约占75％。流感嗜血杆菌引起 的化脓性脑膜炎多集中在2个月至2岁儿童。一年四季均有化脓性脑膜炎发生，但肺炎链 球菌以冬、春季多见，而脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌引起的化脓性脑膜炎分别以春、秋 季发病多。大多急性起病。部分患儿病前有数日上呼吸道或胃肠道感染病史。脑膜炎球 菌和流感嗜血杆菌引起的化脓性脑膜炎有时伴有关节痛。
3个月～3岁婴幼儿以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和脑膜炎双球菌多见，学龄前和学龄期 儿童以脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌多见。
机体免疫功能低下或血－脑屏障功能受损更易发生感染，免疫缺陷患儿可发生表皮葡萄 球菌、白色葡萄球菌和铜绿假单孢菌等条件致病菌感染。
致病菌和入侵途径
致病菌可通过多种途径侵入脑膜： 1.最常见的途径是通过血流，即菌血症抵达脑膜微血管。当儿童免疫防御功能降低时， 细菌通过血－脑屏障到达脑膜。致病菌大多由上呼吸道入侵血流，新生儿的皮肤、胃肠 道黏膜或脐部也常是感染的侵入门户。 2.邻近组织器官感染，如中耳炎、乳突炎等扩散波及脑膜。 3.与颅腔存在直接通道，如颅骨骨折、神经外科手术、皮肤窦道或脑脊膜膨出，细菌可 因此直接进入蛛网膜下腔。
化脓性脑膜炎
流行病学
一 发病年龄
90%以上病例在出生1个月-5岁发生
二 传播途径
血源性（大多数） 邻近感染扩散 异常通道直接入侵
发病机制
不同病原菌引起化脓性脑膜炎的病理改变基本相 同。致病细菌经血液循环侵入蛛网膜下腔后，由于脑 脊液缺乏有效的免疫防御，细菌大量繁殖，菌壁抗原 成分及某些介导炎性反应的细胞因子刺激血管内皮细 胞，促使中性粒细胞进入中枢神经系统，诱发一系列 软脑膜的炎性病理改变。
革兰阴性杆菌：对铜绿假单胞菌引起的脑膜炎可使用头孢他啶， 其他革兰阴性杆菌脑膜炎可用头孢曲松、头孢噻肟或头孢他啶， 疗程常为3周。
治
二 对症及支持治疗
疗
1. 保证热量及水分： 水分供给：60-80ml/kg/day。边补边脱原则。 2. 颅压增高： 20% 甘 露 醇 1-2g/kg/ 次 ， Q4-Q6h ； 可 与 皮 质 激 素 （地塞米松0.3-0.5mg/kg/day) 联合使用。
碍。
四 各种神经功能障碍：失听、失明、瘫痪、癫痫等。
实验室检查
一 外周血象
白细胞显著增高，可达20×109/L-40×109/L；分
类以中性粒细胞为主，占80%以上；严重感染时，白细 胞总数有时反而减少。
二
脑脊液检查
脑脊液
压 力 (mmH2O） 外 观 ＜180 ＜1.76Kpa 高 清 米汤 样 毛玻 璃 清、 或不 太清 不太 清
4：辅助检查： 血常规：WBC51.32×10^9/L,NE%0.87,LY%0.07, RBC4.01×10^12/L, HGB106g/L，PLT237×10^9/L。 CRP:146.00mg/L。 PCT：1.17ng/ml。 结核抗体IgG-血清：阴性。 外院脑脊液常规：浊度：透明，细胞数：1000x10^6/L，多核：80%，单核：20%。 脑脊液生化：葡萄糖：4.0mmol/l，氯：108.4mmol/l，脑脊液蛋白：1708mg/L。 诊断：化脓性脑膜炎 治疗：美平
化脓性脑膜炎
化脓性脑膜炎的护理
日常生活护理 协助患儿洗漱、进食、大小便及个人卫生等生活护 理。做好口腔护理，呕吐后帮助患儿漱口，保持口 腔清洁，及时清除呕吐物，减少不良刺激。做好皮 肤护理，及时清除大小便，保持臀部干燥，必要时 使用气垫等抗压力器材，预防褥疮的发生。注意患 儿安全，躁动不安或惊厥时防坠床及舌咬伤。
化脓性脑膜炎
刘继红
化脓性脑膜炎的定义
又称化脑,是小儿时期常见的由化脓性细菌引 起的中枢神经系统急性感染性疾病,以婴幼儿 发病居多.
化脓性脑膜炎的发病机制
传染源是患者和带菌者，尤其是带菌者和不显性上 呼吸道炎患者是主要的传染源。主要通过空气飞沫 传播，也可经皮肤、黏膜或新生儿脐部侵入。少数 可由邻近组织器官感染如副鼻窦炎、中耳炎、乳突 炎、眼眶蜂窝组织炎等直接扩散波及脑膜。颅骨外 伤、骨折等可使细菌直接进入脑膜。炎症反应以软 脑膜、蛛网膜和表层脑组织为主，造成广泛的炎性 粘连及脓液积聚，可逐渐波及脑室内膜，导致脑室 管内膜炎，软脑膜下及脑室周围的脑实质可因细胞 浸润、出血、坏死、变性而发生脑膜脑炎。
化脓性脑膜炎的治疗
3 对症处理:（1）控制惊厥：频繁惊厥必须控制， 以免发生脑缺氧及呼吸衰竭。最常见的原因是颅内 压增高和低钙。除用脱水药降低颅压，常规补钙外， 对症治疗采用安定、水合氯醛、苯巴比妥等药物抗 惊厥。考虑有脑实质受损而致癫痫发作者应按癫痫 处理治疗。同时给予维生素C、维生素B1、谷氨酸 钠、ATP、脑活素等药物保护脑细胞，促进其功能 恢复。(2)减低颅内压（3）抢救休克及DIC（4）矫 正脑性低钠血症（5）治疗硬脑膜下积液
化脓性脑膜炎的护理
心理护理
： 对患儿及家长给予安慰、关心和爱护，使其 接受疾病的事实，鼓励战胜疾病的信心。根 据患儿及家长的接受程度，介绍病情、治疗 护理的目的与方法，使其主动配合。及时解 除患儿不适，取得患儿及家长的信任。
化脓性脑膜炎
快
R/E感染
快
前驱症
较快/缓
TB接触
缓慢
饲养鸽子
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脑脊液改变特点
压力 白细胞 蛋白 糖 涂片等 其它
化脓性
不同程 度↑
不同程 度↑ 不同程 度↑ 高或很 高
数百-数 千，多核 为主
数十-数 百，淋巴 为主 正常-数 百，淋巴 为主
↑或明 显↑
↑或明 显↑ 正常或 轻度↑ ↑或明 显↑
明显↓ 明显 ↓↓ 正常
脓性，粘稠不易 混浊，不易 脑脊液特点 流血，极易找到 找到细菌 细菌 并发症 硬膜下积液，脑 积水
17
流行性脑脊髓膜炎的瘀斑
18
流行性脑脊髓膜炎的瘀斑
19
腰椎穿刺
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并发症及后遗症
• 硬膜下积液 • 脑室管膜炎 • 抗利尿激素异常分泌综合征 • 脑积水
• 脑脓肿 • 癫痫、智力低下、听力损伤、视力障碍
• 反复惊厥、颅高压表现、脑膜刺激征 • 脑脊液检查确诊 • 脑脊液/血培养、特异性免疫学确定病原 • 影像学：明确病变范围和并发症
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实验室检查 laboratory examination
血象
WBC升高，以中性粒细胞为主
脑脊液检查
腰椎穿刺脑脊液检查为确诊依据 压力 外观 ↑↑ 混浊
常规
生化
WBC ↑ （≥1000，20%＜250） N ↑
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治疗：抗菌素的选用
• 病原菌未明确者：
选用对肺炎链球菌、脑膜炎球菌与流感嗜血杆菌 均有效的抗菌素：
•
头孢三代抗菌素：
头孢三嗪（头孢曲松）100mg/kg〃d
头孢噻肟
100mg/kg〃d
可以联合使用万古霉素40mg/Kg〃d 或氯霉素50-100mg/Kg〃d
化脓性脑膜炎
(5)、易多次复发、再发。
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基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点
二、流感杆菌性化脑
(1) 发病率：仅次干肺炎链球菌 (2) 3月至3岁多见(与免役水平 ─ IgG低下关)
流行性不强，但有一定的传染性。 (3)起病较缓慢，明显的前驱症状 (4)并发症：硬膜下积液多见
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不同年龄特点
2婴幼儿：全身表现明显，神经系统表 现欠典型
a、嗜睡，烦躁，易激惹，感觉过敏，哭声 尖锐，眼呆，凝视，双手拍打头部……不 典型，往往惊厥才引起家人注意来诊。
前囟饱满，脑膜刺激征阳性——重要体征
b、明显发热，呼吸道、消化道等症状。
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不同年龄特点
3、儿童： 典型
脑颅 膜内
颈头强痛直，Kerning征Brudzinski征。
刺压 激增
呕吐
症 高 眼底改变(视神经乳头水肿……）
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基本临床表现 神经系统表现
颅内压高
三大特征： 头痛、呕吐、视神经乳头水肿
婴幼儿：缺乏主诉、骨缝、囟门等因 素使临床表现出现差异。
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基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点
化脓性脑膜炎
（Purulent Meningitis)
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1
概述
**
中枢神经系统化脓性细菌的感染性 疾 病 。 简 称 “ 化 脑 ” (Purulent
Meningitis)
属内科神经系统疾病
定位：中枢神经系统，以脑膜为主。 定性：细菌性、感染性疾病。
29小儿化脓性脑膜炎病人的护理
(七)健康教育 帮助患儿及家长树立战胜疾病的信心， 根据患儿及家长的情况,介绍病情、治疗和护理的目的，取得患儿及家长的配合及信任。 预防化脓性脑膜炎，首先预防细菌引起、的上呼吸道感染。 对恢复期的患儿，应积极进行各种功能训练,减少或喊轻后遗症。
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科目：儿科护理学
考点导航： 小儿化脓性脑膜炎病人的护理
(三)辅助检查 1. 脑脊液：脑脊液检查为本病确诊的重要依据。
(1)压力高，外观混浊或呈脓性，白细胞多达1000x106/L以上，以中性粒细胞为主;蛋白升高，糖和氯化物下降。 (2)涂片革兰氏染色找菌（阳性率70% ~ 90%）。 (3)脑脊液细菌培养加药物敏感试验。 (4)脑脊液检测细菌抗原。 2.血象 (1) 白细胞总数明显增高，可高达( 20- 40)x10*/L。 (2)分类以中性粒细胞增加为主,占80%以上。 (3)严重感染时，白细胞可不增高。 3.其他 血培养、皮肤瘀斑涂片找菌阳性及头颅CT等。
冬春季节感染脑膜炎患儿：肺炎链球菌多见, 春秋季节感染脑膜炎患儿：脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌。 化脓性脑膜炎可分为2种: ①暴发型：常见病原菌为脑膜炎奈瑟菌。
患儿起病急，发热、头痛、呕吐、烦躁、抽搐等，脑膜刺激征阳性。 皮肤迅速出现出瘀点或瘀斑，意识障碍、血压下降和弥散性血管内凝血，进行性休克等症状； 治疗若不及时24小时内死亡。 ②亚急型：常见病原菌为流感嗜血杆菌或肺炎双球菌。 发病前数日可有上呼吸道或胃肠道感染的症状； 年长儿可诉头痛、肌肉酸痛； 婴幼儿则表现为发热呕吐、烦躁、易激惹、精神萎靡、目光凝视、惊厥、昏迷。
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(四)治疗原则 早期 、联合、坚持、对症处理； 治疗并发症及支持疗法； 主要采取抗生素进行病原学治疗。
化脓性脑膜炎
化脓性脑膜炎概述】化脓性脑膜炎（purulent meningitis,简称化脑），系由各种化脓菌感染引起的脑膜炎症。
小儿，尤其是婴幼儿常见。
自使用抗生素以来其病死率已由50％～90％降至10％以下，但仍是小儿严重感染性疾病之一。
其中脑膜炎双球菌引起者最多见，可以发生流行，临床表现有其特殊性，称流行性脑脊髓膜炎。
【诊断】由于各种脑膜炎的致病微生物、临床经过、治疗方法与预后各不相同，临床上首先要区别是否为化脓性脑膜炎和确定细菌种类。
许多中枢神经系统感染的临床表现与化脑相似，因而不可能仅从症状、一般体诊来诊断化脑。
必须重视眼神、前囟紧张充（有些患儿因失水而前囟不饱满，但仍较紧张），对可疑者应早作腰穿检查脑脊液进一步确诊。
只有在流脑流行季节，当患儿存在典型症状及瘀斑，临床诊断已经明确时，才可免除脑脊液检查。
遇有以下情况应考虑有化脑可能：①病儿有呼吸道或其他感染如上感、肺炎、中耳炎、乳突炎、骨髓炎、蜂窝组织炎或败血症，同时伴有神经系统症状。
②有头皮、脊背中线的孔窦畸形、头颅俐伤，同时伴有神经系统症状。
③婴儿不明原因的持续发热，经一般治疗无效。
④乳幼儿实效高热伴惊厥，而不能用一般高热惊厥解释者。
新生儿早期脑膜炎病原菌刚刚开始侵入脑膜，脑脊液变化可能不明显，高度怀疑时应隔一、二日后重复检查。
当患儿有剧烈头痛、频繁呕吐、惊厥、血压增高、视神经乳突水肿等颅内压增高表现时，决定腰穿应特别慎重，为防止发生脑疝可先滴注甘露醇1g/kg以减低颅内压。
半小时后选用带有内芯的腰穿针穿刺后患儿需平卧休息2小时以上。
明确致病菌是有效治疗的合保证。
通过年龄、季节等流行病学资料与临床经过虽能对致病菌作出初步推测。
进一步确诊必须依靠脑脊液涂片、细菌培养、对流免疫电泳等抗原检查法。
此病起病一般较急，脑脊液外观微毛或轻度浑浊，白细胞稍增多，但以后即以单核细胞为主，蛋白轻度增高，糖、氯化物正常。
应注意流行病学特点及临床特殊表现，以助鉴别。
化脓性脑膜炎
化脓性脑膜炎疾病概述病因症状诊断治疗预后相关药品疾病名称化脓性脑膜炎疾病概述化脓性脑膜炎（Purulent Meningitis，以下简称化脑）是小儿、尤其婴幼儿时期常见的中枢神经系统化脓性细菌的感染性疾病。
临床以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征、以及脑脊液脓性改变为特征。
随诊断治疗水平不断发展，本病预后已有明显改善，但病死率仍在5％—15％之间，约1/3幸存者遗留各种神经系统后遗症，6个月以下婴幼儿本病预后更为严重。
90％的化脑为5岁以下小儿，1岁以下是患病高峰，流感杆菌化脑较集中在3月—3岁小儿，一年四季均在化脑发生，但肺炎链球菌冬春季多假，而脑膜炎球菌和流感杆菌分别以春、秋季发病多，大多急性起病，部分患儿病前有数日上呼吸道或胃肠道感染史。
化脓性脑膜炎是由不同的化脓菌侵袭脑脊髓膜，引起的急性中枢神经系统感染性疾病。
临床上具有起病急、高热、头痛、呕吐及脑膜刺激症等特点。
治疗不及时或不彻底，可因休克、DIC危及生命或遗留失语、偏瘫和精神障碍等后遗症。
脑膜炎球菌致病最多，为流感杆菌、肺炎球菌、大肠杆菌、革兰氏阳性杆菌、葡萄球菌及厌氧菌等。
病因许多化脓菌都能引起本病。
但2/3以上患儿童由脑膜炎球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌三种细菌引起。
2个月以下婴儿和新生儿、以及原发或继发性免疫缺陷病者，易发生肠道革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌脑膜炎，前者以大肠杆菌最多见，其次如变形杆菌、绿脓杆菌或产气杆菌等。
然而，与国外不同，我国很少发生B组β溶血性链球菌颅压感染。
症状【临床症状】1、突然高热，畏寒，剧烈头痛，伴喷射性呕吐。
2、中毒面容，皮肤瘀点，颈项强直，病理反射阳性。
3、各种急性化脓性脑膜炎的特点：（1）流脑：早期可出现皮肤瘀点或瘀斑，其直径多在2毫米以上。
病后3～5天常有口周与前鼻孔周围的单纯疱疹。
（2）肺炎球菌性脑膜炎：发病季节多以春秋为主。
常伴有肺炎或中耳炎。
（3）流行性感冒杆菌性脑膜炎：起病较上述两型稍缓，早期上呼吸道症状较明显。
最新儿科学名词解释归纳(完整版-穿插重点知识)
1.化脓性脑膜炎：是小儿尤其是婴幼儿时期常见的中枢神经系统化脓性细菌的感染性疾病，临床上以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征以及脑脊液脓性改变为特征.2.人工喂养：四个月以内的婴儿由于各种原因不能进行母乳喂养时，完全采取配方奶或其他兽乳，如牛乳、马乳等喂养婴儿，称为人工喂养.3.新生儿窒息：是指婴儿出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症、代谢性酸中毒和高碳酸血症.4.新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）：是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤.5.胎粪吸入综合症（MAS）：是由胎儿在宫内或产时吸入混有胎粪的羊水，而导致以呼吸道机械性阻塞及化学性炎症为主要病理特征，以生后出现呼吸窘迫为主要表现的临床综合症.6.新生儿黄疸:是因胆红素在体内积聚引起的皮肤或其他器官黄染.7.新生儿败血症：是指病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、产生毒素并发生全身炎症反应综合症。
8.新生儿寒冷损伤综合症：简称新生儿冷伤，也称新生儿硬肿症，系由于寒冷或（和）多种疾病所致，以低体温和皮肤硬肿为主要临床表现，重症可并发多器官功能衰竭.9.胃炎：是指由各种物理性、化学性或生物性有害因素引起的胃黏膜或胃壁炎性病变.10.腹泻病：是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合症.11.急性上呼吸道感染(AURI)：系由各种病原引起的上呼吸道的急性感染，俗称感冒.12.法洛四联症：右室流出道梗阻，室间隔缺损，主动脉骑跨和右心室肥厚合称为法洛四联症，是婴儿期后最常见的青紫型先天性心脏病.13.急性肾小球肾炎：是指一组病因不一，临床表现为急性起病，多有前驱感染，以血尿为主，伴不同程度蛋白尿，可有水肿、高血压，或肾功能不全等特点的肾小球疾患.14.肾病综合症(NS)：是一组由多种原因引起的肾小球基膜通透性增加，导致血浆内大量蛋白尿从尿中丢失的临床综合症。
小儿化脓性脑膜炎
2、脑室管膜炎的治疗 A、全身应用抗生素 B、侧脑室穿刺并注射抗生素 3、脑性低钠血症的治疗 以限水为根本， 一般不需应用高渗盐水
（五）其他治疗 1、加强护理。 2、补充营养和液体、纠正电解质及 酸碱平衡紊乱。 3、监测生命体征，观察意识、瞳孔 变化恢 4、恢复期可给予保护脑细胞的药物等。 5、后遗症的康复治疗
2、脑积水: A、多见于＜6个月婴儿，多由治疗不当引起 B、 原因：
①脑脊液吸收障碍
(交通性脑积水)
②脑脊液循环通路某处粘连梗阻
(梗阻性脑积水) C、表现： a、头大……. b、落日症…… c、智力…… d、影像……
3、脑室管膜炎： A、易见于新生儿化脑，诊断需依赖 侧脑室穿刺及影像学检查。 B、诊断标准是： ①脑室液白细胞数≥50×106/L，以 中性粒细胞为主； ②糖<1.6mmol/L，蛋白>0.4/L； ③涂片有细菌，培养有细菌生长， 且与脑脊液所培养出的细菌相同。
• （四）、并发症的治疗 1、硬膜下积液的治疗 A、 少量积液可自行吸收。 B、硬膜下穿刺的指征是： ①大量积液有颅内压增高的症状； ②有压迫指征，出现局限性抽搐。 C、穿刺放液：每日或隔日1次，放液量 每次单侧不超过30ml、双侧不超过60ml ， D、若穿刺达10次积液不见减少，可暂停， 观察，有症状再穿刺 E、外科治疗如4—5周仍不能控制，可 考虑外科手术治疗。
4、隐球菌性脑膜炎 起病较慢，进行性高颅压、剧烈头痛， 视神经乳头水肿。脑脊液与结脑相似， 墨汁染色+、琼脂培养基上可有新型隐球 菌生长 5、Mollaret脑膜炎 病因不明，表现为反复发生的无菌或化 脓性脑膜炎。CSF检查可见Mollaret细胞， 激素治疗有效
九、治疗
（一）抗生素治疗： 1、原则： ①选择敏感的杀菌剂，最好依病原菌种类 及药敏试验选用； ②药物能通过血脑屏障； ③宜两种药物联合； ④急性期分次静脉给药，使血液浓度 形成几个高峰； ⑤足量、足疗程； ⑥必要时脑室内给药。
化脓性脑膜炎
病理
在细菌毒素、炎症因子（TNF、 IL-I、IL-6等）作用下→软脑 膜、蛛网膜和表层脑组织炎症 （血管充血、中性粒细胞浸润、 纤维蛋白渗出、脑水肿） 早期或轻型：炎性渗出物在大脑顶
部表面→大脑基地部和脊髓表面
脑梗死
临床分型
暴发型：骤发起病，迅速出现休克、皮肤
实验室检查 ─CSF典型改变
外观: 脓性，混浊似米汤样 常规：压力↑，WBC≥1000×106/L，但有20％ 的病例在250×106/L以下，分类以N为主；蛋 白↑↑,>1.0g/L；糖↓↓,<1.1mmol/L 生化：LDH↑ 病原学：涂片、培养找病原菌 免疫学：用已知抗体测抗原
其他实验室/辅助检查
脑室管膜炎
主要发生在治疗被延误的婴儿。治疗困难，病死率和 致残率高。 强有力的抗生素治疗下出现下列情况应考虑本并发症：
①发热不退、惊厥、意识障碍不改善； ②进行性加重的颈强直甚至角弓反张； ③CSF始终无法正常； ④CT示脑室扩大。
诊断方法：①头颅透光检查 ②侧脑室穿剌（脑室液 常规和细菌学检查） ③CT/MRI 脑室液：WBC >50 ×106/L, 糖<1.6mmol/L, Pr>0.4g/L
认真与家属谈话及签字
并发症
硬脑膜下积液
化脑中最常见的并发症，约15-45％的化脑出现此并发症，加 上无症状的，发生率高达85-90％。正常婴儿硬膜下积液量 ≤2ml，蛋白定量<0.4g/l. 治疗不顺利，即应想到本并发症 ①体温不退/退后复升 ②颅高压征加重/减轻后又明显 诊断方法： ①头颅透光检查 ②硬膜下穿剌（积液常规、 细菌学检查） ③CT/MRI 化验：Pr >0.4g/L, WBC >10×106/L,涂片/培 养找到细菌。 积液形成机制： ①血管通透性增加→血浆成份 渗出→进入潜在的硬脑膜下腔； ②静脉炎性栓 塞→渗出、出血→局部渗透压↑ →水分进入硬 脑膜下腔
化脓性脑膜炎
肾上腺皮质激素的应用
• 目的:降低血管通透性、减轻炎症反应和中 毒症状，减轻脑水肿和颅高压，减少脑积 水、颅神经麻痹等后遗症。 • 地塞米松0.2-0.6mg/kg.d分次注射，连用 2~3天 • 短期使用 • 首剂抗生素同时应用
并发症的治疗
1.硬膜下积液的治疗
• 少量积液可自行吸收。 • 硬膜下穿刺的指征是:
抗生素的治疗
1、原则: • 选择敏感的抗生素，最好依病原菌种类及药敏试验选 用; • 药物能通过血脑屏障； • 宜两种药物联合; • 急性期分次静脉给药，使血液浓度形成几个高峰; • 足量、足疗程； • 必要时脑室内给药。
抗生素的治疗
2.选药: A、病原菌未明: 应选用对肺炎链球菌、脑膜炎球菌和流感嗜 血杆菌三种常见致病菌皆有效的抗生素。主要选择第三代头孢菌 素，包括头孢噻肟或头孢曲松，疗效不理想时可选用万古霉素。 对内β 酰胺类药物过敏患儿可用氯霉素。 B、脑膜炎双球菌、肺炎双球菌: 多选青霉素，耐药选三代头 孢或新型青霉素 C、流感嗜血杆菌、大肠杆菌: 氨苄青霉素、氨基甙类、耐药 用三代头孢 D、金黄色葡萄球菌: 新型青霉素、乙氧奈青霉素、三代头孢、 万古霉素 E、按药敏试验选药; 3.疗程： A、一般不少于10-14d, B、流感嗜血杆菌、肺炎双球菌不少于2-3周 C、金葡萄、大肠杆菌性化脑疗程>3-4周 或更长。
3、脑性低钠血症的治疗
• 以限水为根本,一般不需应用高渗盐水
4、脑积水：
• 主要依赖手术治疗，正中孔粘连松解、导水管扩张 和脑脊液分流术
对症和支持治疗
• 急性期严密监测生命体征，观察意识、瞳 孔变化和呼吸节律的改变，及时处理颅内 高压（甘露醇0.25-1g/kg和地塞米松），预 防脑疝发生。可给予保护脑细胞的药物等。 • 及时控制惊厥发作，并防止再发。 • 维持体内水电解质、血浆渗透压和酸碱平 衡。
最新儿科学知识点：化脓性脑膜炎
最新儿科学知识点：化脓性脑膜炎最新儿科学精选知识点：化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎(简称化脑)是各种化脓性细菌引起的脑膜炎症，部分患儿病变累及脑实质，是小儿、尤其是婴幼儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病。
以下是店铺带来的详细内容，欢迎参考查看。
一、病因新生儿或2个月以下的化脑常见致病菌为大肠杆菌2个月到12岁的小儿的化脑多由脑膜炎球菌、嗜血流感杆菌为主大于12岁的小儿多由肺炎球菌和脑膜炎球菌引起二、临床表现感染症状+颅内高压+脑膜刺激征三、实验室检查脑脊液检查：是确诊本病的依椐。
外观混浊，压力增高;白细胞多在l 000×106/L以上。
以中细粒细胞为主;糖含量显著降低，蛋白含量增高。
四、并发症硬脑膜下积液由肺炎球菌和流感嗜血杆菌感染引起，凡经化脑有效治疗48-72小时后，体温不退，意识障碍、惊厥、或颅压增高等脑症状无好转，甚至进行性加重者，首先应怀疑本症可能性。
或体温退而复升，就是硬脑膜下积液。
最简单的`首选检查方法是头颅透光检查，但最后确诊，仍有赖于硬膜下穿刺五、诊断及鉴别诊断不同病原体脑膜炎的脑脊液改变压力外观潘氏试验白细胞数×106/L 蛋白(g/L) 糖(mmol/L) 其他化脑高混浊 ++～+++ 常大于1000×106/L 1～5 ，偶尔大于10 明显减低涂片、培养可发现细菌结脑常升高，阻塞时低不太清 +～+++ 常小于1000×106/L 增高，阻塞时显著升高减低涂片可发现抗酸杆菌，培养结核菌阳性病脑正常或升高多数清±～++ 可正常，也可与结脑相当，淋巴为主正常或稍高(<1) 正常病毒抗体阳性，病毒培养时有阳性六、治疗做到用要早期、足量、足疗程和联合用药对早期病原菌不明确的用三代头孢菌素肺炎球菌和流感嗜血杆菌引起的疗程为10-14天、脑膜炎球菌引起的疗程为7天金葡菌引起的疗程为21天。
儿科学第八版教材配套课件--化脓性脑膜炎
【临床表现】
•年龄—90％以上病例在5岁以内发生，1岁以 下是高峰。 流感嗜血杆菌脑膜炎：出生3个月-3岁
•季节—冬季是好发季节 脑膜炎双球菌和肺炎链球菌—冬春季 流感嗜血杆菌—春秋季
•起病—多为急性起病。流脑爆发型急骤起病 不及时治疗可在24小时内危及生命。
典型临床表现
感染中毒及急性脑功能障碍表现 颅内压增高表现 脑膜刺激征
视乳头水肿：提示慢性颅内压增高，可 能已有颅内脓肿、硬膜下积脓或静脉窦 栓塞等发生。
新生儿及小婴儿化脑特点
体温可高可低 颅压高不明显 惊厥不典型 脑膜刺激征不明显
【辅助检查】
脑脊液检查 其他
脑脊液检查
常规—压力增高，外观混浊，白细 胞总数显著增多，中性粒细胞为主
生化—蛋白质增高,糖显著降低，氯 化物降低
结核中毒症状、结核菌素试验阳性
头CT可确诊
脑积水
各种神经功能障碍
颅神经受累可产生耳聋、失明等。 脑实质病变可产生继发性癫痫和智力
低下等。
【诊断】
病史、临床表现、实验室检查 其中CSF检查是确诊的关键
以下情况应禁忌或暂缓腰穿检查：
①颅内压增高明显,特别是有脑疝先兆者 （可静推20%甘露醇30分钟后再行腰 穿检查）
②严重心肺功能不全及休克 ③穿刺部位皮肤感染
硬膜下积液 脑室管膜炎 抗利尿激素异常分泌综合征 脑积水
硬膜下积液
1岁以内者及流感嗜血杆菌脑膜炎多见 临床特点： 1. 化脑经有效治疗后，体温及神经系统症状
无好转。 2. 颅骨透照实验阳性或头CT确诊。 3. 对大量硬膜下积液可行穿刺放液 （正常：积液＜2ml，蛋白＜0.4g/L）
患儿女，8个月，主因发热伴呕吐2天入院。查体 前 囟 2.5×2cm ， 膨 隆 ， 张 力 高 。 脑 脊 液 ： WBC 135×106/L,GLU 0.9 mmol/ L,PRO1.21g/L 。 血 常 规 WBC8.28×109/L，N80%。
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临床执业医师考试儿科学考点串讲：化脓性脑膜炎
化脓性脑膜炎(简称化脑) ，是由各种化脓性细菌引起的脑膜炎症。
是小儿、尤其是婴幼儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病。
临床上以急性发热、反复惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征阳性以及脑脊液脓性改变为特征。
一、病因
1. 病原菌随发病年龄而异。
(1) 新生儿和<2 个月婴儿：以肠道革兰阴性杆菌( 大肠杆菌最多见，其次为变形杆菌、铜绿假单胞菌等) 和金黄色葡萄球菌为主。
(2) 2个月〜12岁儿童：以脑膜炎球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌为主。
(3) >12 岁儿童：以肺炎链球菌和脑膜炎球菌多见。
由脑膜炎球菌引起的脑膜炎，多发生于15 岁以下儿童，常呈流行性，又称流行性脑脊髓膜炎。
经呼吸道分泌物或飞沫传播。
二、临床表现
90%的化脑患儿为5 岁以下儿童，1 岁以下是患病高峰年龄，流感嗜血杆菌引起的化脑多集中在2个月〜2岁儿童。
一年四季均有化脑发生，但肺炎链球菌以冬、春季多见，而脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌引起的化脑分别以春、秋季发病多。
1. 起病形式
(1) 骤起发病：多系脑膜炎球菌感染所致的危重暴发型( 迅速出现休克、皮肤出血点或瘀斑、意识障碍、弥漫性血管内凝血等) ，若不及时治疗可在24 小时内死亡。
(2) 亚急性起病：多为流感嗜血杆菌或肺炎链球菌脑膜炎。
2. 化脓性脑膜炎的典型临床表现及年龄特征典型表现幼婴及新生儿的表现
1. 急性感染中毒与脑功能障碍症状急性发热、意识障碍、反复惊厥。
可能有休克体温正常或降低;
不吃、不哭、不动;
微小惊厥。
2. 颅压增高表现头痛、呕吐、脑疝尖叫、皱眉、前囟饱满紧张、颅缝分离
3. 脑膜刺激征颈阻、Kernig 's、Brudzinski 征不明显
3. 某些化脓性脑膜炎的特殊表现
(1) 流行性脑脊髓膜炎：
起病不久可出现皮肤瘀点和瘀斑，并迅速增多、扩大和融合，爆发型患儿可发生休克、DIC和(或)出现脑炎表现，此时意识障碍和惊厥更为明显，锥体束征阳性，重者发生脑疝。
(2) 肺炎链球菌脑膜炎：
约40%^ 50%病例有肺炎、中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、败血症或
颅脑外伤等感染灶，病程迁延，易复发。
(3) 金葡菌脑膜炎：常为金葡菌脓毒败血症的迁徙病灶之一，所以常有原发化脓病灶; 病程中约半数出现皮疹;
脑脊液呈脓样浑浊，易凝固。
三、辅助检查
1. 脑脊液检查是确诊本病的重要依据。
化脑患儿进行腰穿的禁忌证：
①患儿有剧烈头痛、频繁呕吐、惊厥、血压增高等颅内压明显增高表现;
②严重心肺功能不全或休克;
③腰穿局部皮肤感染。
腰穿方法：对有明显颅内压增高者，腰穿前可先快速静滴甘露醇降低颅内压，半小时后选用带有内芯的腰穿针穿刺，以防腰椎穿刺后发生脑疝。
化脓性脑膜炎脑脊液检查典型改变是：压力增高;
外观混浊甚至呈脓样(似米汤样);
白细胞总数显著增多，》1000X 10 6 /L,以中性粒细胞为
主；
蛋白质含量增多，常>1000mg/L;
糖含量显著降低，常< 1 . 1 mmol/L ，甚至为零。
涂片革兰染色检查致病菌简便易行，检出阳性率甚至高于细菌培
养。
细菌培养阳性者应做药物敏感试验。
化脓性脑膜炎结核性脑膜炎病毒性脑膜炎
外观混浊甚至呈脓样(似米汤样)毛玻璃样，静置后有薄膜清亮病原体涂片革兰染色检查致病菌阳性率高薄膜涂片抗酸染色可找到结核菌无细胞白细胞总数显著增多，》1000X 106/L，以中性粒细胞为主白细胞数< 500 x 106/L，以淋巴细胞为主0〜数百x 106/L，淋巴为主
蛋白升高，>1g /L 显著升高，1〜3g /L 正常
糖和氯化物同时降低同时降低正常
2. 其他
(1) 血培养：对疑似者均应做血培养，以帮助寻找致病菌。
(2) 皮肤瘀点、瘀斑涂片：是发现脑膜炎双球菌重要而简便的方法。
(3) 外周血象：白细胞总数大多明显增高，以中性粒细胞为主。
(4) 血清降钙素原：血清降钙素原>0.5ng/ml 提示细菌感染。
四、并发症和后遗症
硬膜下积液( 积脓)
脑积水
脑室管膜炎
脑脓肿
脑性低钠血症
各种神经功能障碍
硬膜下积液
T主要发生在1岁以下婴儿。
T肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎患儿多见。
T临床特点为：
①凡经有效治疗48~ 72小时后脑脊液有好转，但体温不退或体温下降后再升高者；
②或一般症状好转后又出现意识障碍、惊厥；
③病程中出现进行性前囟饱满或前囟隆起，颅缝分离，头围增大或颅内压增咼等症状。
头颅透光检查和CT扫描可协助诊断；
最后确诊有赖于硬膜下穿刺放出积液检查，同时也达到治疗目
的。
正常婴儿硬脑膜下积液量不超过2ml，蛋白定量低于400mg/L。
硬膜下积液时：头颅CT显示硬膜下梭形低密度灶，硬膜下穿
刺积液量＞2ml、蛋白质含量＞400mg/L。
【例题】10 个月，男孩。
诊断为流感嗜血杆菌脑膜炎，经抗生素治疗2 周后，病情好转，体温正常，近1 天又出现发热，搐搦，前囟饱满，颅缝分离。
应首先考虑的诊断是
A. 脑膜炎复发
B. 脑膜炎后遗症
C. 脑脓肿
D. 脑水肿
E. 硬膜下积液
『正确答案』E
脑积水一一头颅破壶音、落日眼和头皮静脉扩张；头颅CT显示脑室系统扩大。
【例题】8月男婴，反复2次皮肤脓疱疹，伴发热已5天，近1 天呕吐，呈喷射状，且抽搐1 次。
诊断为化脓性脑膜炎，给大剂量青霉素治疗7天后停药，近几日发现头围增大，前囟门隆起，叩诊头颅呈破壶声，两眼球向下看似落日，应考虑诊断
A. 并发硬膜下积液
B. 并发脑室管膜炎
C. 并发脑积水
D. 并发脑脓肿
E. 发生颅内肿瘤
『正确答案』C
五、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
对急性发热，并伴神经系统异常症状体征的患儿应做脑脊液检查，以明确诊断。
（二）鉴别诊断
1. 结核性脑膜炎
2. 病毒性脑膜炎
3. 隐球菌性脑膜炎
六、治疗
（一）抗生素治疗
（1）用药原则：化脑预后严重，应力求用药24小时内杀灭脑脊液中的致病菌，故应选择对病原菌敏感且能较高浓度透过血脑屏障的药物。
急性期静脉给药：早期、足量、足疗程、联合。
2. 病原菌明确前的抗生素选择
选用对肺炎链球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌三种常见致病菌
皆有效的抗生素。
目前主张选用头孢曲松钠或头孢噻肟治疗。
疗效不理想时可
联合使用万古霉素。
对B内酰胺类药物过敏的患儿，可改用氯霉素。
3. 病原菌明确后的抗生素选择参照药物敏感试验结果选用抗生素。
4. 用药疗程
对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎，其抗生素疗程应是静脉滴
注有效抗生素10~ 14天；
脑膜炎球菌者7 天;
金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌脑膜炎应21 天以上。
若有并发症，还应适当延长疗程。
平均2~3 周。
（二）肾上腺皮质激素
除流脑外，主张在使用抗生素的同时加用地塞米松。
一般连续用2~3d,过长使用并无益处。
（三）对症处理
①控制惊厥，可选用地西泮、苯巴比妥等药物；
②监测生命体征，颅高压时静推20%甘露醇等；
③控制高热。
④维持水、电解质、酸碱平衡
（四）并发症的治疗
1. 硬膜下积液积液多时应硬膜下穿刺放液，放液量每次、每侧不超过
15ml 。
2. 脑室管膜炎进行侧脑室穿刺引流，并注入抗生素。
3. 抗利尿激素异常分泌综合征（脑性低钠血症）
用3%盐水10ml/kg 缓慢滴注，可提高血钠10mmol/L。
4. 脑积水：主要依赖手术治疗。
【例题】女，6 岁。
发热2 周，轻咳，精神差，一直抗生素静脉治疗，仍发热。
近2 日诉头痛，时有呕吐，突起抽搐，经用止痉剂、脱水剂好转后仍有间断抽搐。
1. 为明确诊断，首选下列哪种检查
A. 血培养
B. 脑电图
C. 血钙测定
D. 脑脊液检查
E. 血PTH测定
『正确答案』D
2. 支持化脓性脑膜炎诊断的脑脊液结果是
A. 糖正常，氯化物升高，蛋白明显下降，细胞数升高，以中性粒细胞为主
B. 糖明显下降，氯化物下降，蛋白明显升高，细胞数升高，以中性粒细胞为主
C. 糖明显下降，氯化物下降，蛋白明显升高，细胞数升高，以淋
巴细胞增高为主
D. 细胞数增高，淋巴细胞为主，糖正常，氯化物正常，蛋白升高
E. 糖明显升高，氯化物正常，蛋白正常，细胞数正常『正确答案』B
3. 疑有硬膜下积液，为明确诊断，需要检查
A. 做腰穿，观察脑脊液蛋白是否增高
B. 做腰穿，观察脑脊液细胞数是否升高
C. 拍摄头骨X 线平片
D. 头颅超声波检查，观察中线有无移位
E. 硬膜下穿刺
正确答案』E。