李庆海应用益气化痰祛瘀法治疗胸痹心痛病（难治性冠心病心绞痛）的临证体会

名医传承中国民间疗法
C H I N A SN A T U R O P A T H Y ,M a y
.2019,V o l .27N o .9 җ基金项目:河南省重大科技专项基金(162300410097
)李庆海应用益气化痰祛瘀法治疗胸痹心痛病
(难治性冠心病心绞痛)的临证体会җ
李 琳,王雪臣,李庆海
(河南中医药大学第三附属医院,河南郑州450000
)ʌ摘要ɔ 李庆海认为胸痹心痛病(
难治性冠心病心绞痛)是在各种病因基础上形成的正气亏虚,继而导致痰瘀互结,痰浊㊁血瘀两者又互为因果㊁相互衍生,痹阻胸阳导致胸痹的发生㊂李庆海从 气虚㊁痰浊㊁血瘀 论治,以 益气化痰祛瘀 之法治疗胸痹心痛病,收到良好的临床效果㊂
ʌ关键词ɔ 胸痹心痛病;难治性冠心病心绞痛;益气化痰祛瘀;气虚;痰浊;血瘀;李庆海中图分类号:R 256.22 文献标识码:A D O I :10.19621/j
.c n k i .11-3555/r .2019.0904 李庆海教授,博士生导师,第5㊁6批全国老中医药专
家学术经验继承工作指导老师,从事心血管疾病方面的中医临床㊁教学与科研工作40余载,对于冠心病的治疗有着独到的见解及丰富的临床经验㊂在长期临床工作中,他对于各种病情复杂的冠心病,能够准确辨证,遣方用药胆大心细,并根据病情灵活加减,师于古人,而不拘泥于旧法,提炼出一套独到的理论体系和治疗方法㊂笔者有幸跟师学习,现将李庆海教授的临证经验总结如下㊂1 概述
冠状动脉粥样硬化性心脏病(c o r o n a r y a t h e r o s c l e r o t i c h e a r t d i s e a s e ,C H D
)简称冠心病,是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞,导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病[1
]㊂目前中国冠心病死亡率约为86.9/10万,
而且呈逐年上升趋势[2
],其中,难治性冠心病心绞痛的患者占
很大比例㊂难治性冠心病心绞痛是指用内科药物治疗㊁介入治疗㊁冠状动脉搭桥等手段仍不能控制的冠心病心绞痛㊂由于治疗棘手,且严重影响患者生活质量及预后,成为近年来心血管领域研究的难点和热点㊂
2 冠心病中医病因病机
C H
D 属于中医的 真心痛 厥心痛 胸痹 等范畴,胸痹之名首见于‘灵枢㊃本脏“[3
]: 肺小则少饮,不
病喘喝;肺大则多饮,善病胸痹㊁喉痹㊁逆气㊂ 即胸痹而痛㊂张仲景将胸痹的病机归结为 阳微阴弦 ,认为胸痹之病为胸中阳气不振,阴邪阻滞所致㊂李庆海教授认为,导致患者胸中阳气痹阻的原因,不外乎痰浊㊁血瘀,而气虚是形成痰浊㊁血瘀的根本原因㊂气虚可生痰瘀的情况在隋㊃巢元方‘诸病源候论㊃妊娠胎间水气子满体
肿候“中有明确的论述[4]
: 胎间水气子满体肿者,此由
脾胃虚弱,脏腑之间有停水,而挟以妊娠故也㊂妊娠之人,经血壅闭,以养于胎,若挟有水气,则水血相搏㊂ 说明妇人脾胃阳气亏虚,运化水液无力,导致妊娠水肿,水停津聚,进而影响血液运行,凝为瘀血,故脾胃气虚可导致痰瘀生成,形成气虚痰瘀之证㊂
现代医家邓铁涛教授在冠心病诊治中尤为重视气虚痰瘀论,认为冠心病病机为气虚痰瘀,气虚为本,标实为痰㊁瘀㊂冠心病患者因劳逸不当,恣食膏粱厚味或七情内伤导致其脾气虚弱,气滞中焦,津㊁血运行不畅,聚为痰浊㊁瘀血,阻滞心脉,痰瘀阻脉又进一步加重气滞,形成恶性循环,引起胸痛痞满㊁心悸㊁疲乏气短㊁畏寒肢冷等一系列冠心病症状㊂
李庆海教授认为年老体虚者为冠心病易发人群,而寒邪内侵㊁饮食不当㊁情志不调㊁劳倦内伤属其诱发因素,其病机总属本虚标实,正气亏虚是痰瘀互结形成的基础㊂由于各种病因导致的气虚,使脾胃运化水液失常,日久则聚湿成痰,痰湿阻滞气机升降出入,进而导致血瘀㊂瘀血内阻,久必生痰,痰致血瘀,痰瘀互结㊂痰浊㊁血瘀两者互为因果㊁相互衍生,继而痹阻胸阳导致胸痹㊂李庆海教授在临床上善于从 气虚㊁痰浊㊁血瘀 论治,应用 益气化痰祛瘀 之法治疗胸痹病,往往收效颇佳㊂
3 临床用药特点
依据胸痹气虚痰瘀互结的病因病机,李庆海教授结合自己多年的临床经验,在仲景瓜蒌薤白半夏汤的基础上加减化裁㊂方中应用大剂量培补中气之药,黄芪40g 为起始量,多生用,根据病情及患者耐受情况可用至120g ㊂白术用量多为15~50g
,如患者伴有畏寒怕冷,食少便溏等中焦虚寒症状则用麸炒白术㊂二药相须相
6 中国民间疗法2019年5月第27卷第9期
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.2019,V o l .27N o .9使,使补气之效大增㊂‘医学中衷参西录“谓 黄芪能补气,兼能升气,善治胸中之大气下陷 ㊂现代药理学研究证实,黄芪能够增强心肌收缩力,具有扩张冠状动脉和
周围血管㊁降血脂㊁抗氧化等作用[5
],其量大而效著,故
用之常有奇效㊂李东垣曰: 夫饮食入胃,阳气上行,津
液与气,入于心,贯于肺,充实皮毛,散于百脉㊂ [6]
说明
宗气具有贯心行血的重要功能㊂此外,除应用红花㊁丹参等活血药物外,常常加入虫类药物㊂清㊃唐宗海在‘本草问答“中说: 动物之攻利尤甚于植物,以其动物之本性能行,而又有攻性㊂ 李庆海教授临证多应用水蛭㊁
蜈蚣㊁全蝎等以活血化瘀,通络止痛,并以生用冲服,不入煎剂㊂现代药理学研究证实,虫类药物多具有抗凝㊁抗血栓㊁降血脂㊁抗炎等作用,并可降低全血及血浆黏稠
度,使药效达于皮肤经络,减轻患者的病痛[
7
]㊂结合病证,随证加减:阳虚较甚者,加入桂枝㊁干姜
以温阳通经,兼能逐瘀;兼阴虚者,加入女贞子㊁墨旱莲,以益阴清热;痰湿较重者,重用半夏,加入枳实,以消积化痰;心绞痛为冠脉痉挛者,加入葛根以缓解冠脉痉
挛[8]
;气虚夹热者加入红景天,以益气清热化瘀,改善冠脉供血[9]
;兼有不寐者,加入琥珀粉,以安神定志㊂
4 医案举隅
患者,女,62岁,2018年5月10日初诊㊂以反复胸
痛4年为主诉就诊㊂患者于4年前患急性心肌梗死,行冠脉造影提示:左前降支(L A D )中段70%~80%狭窄,回旋支(L C X )远段90%狭窄,右冠状动脉(R C A )
近段闭塞,于L C X 置入F i r b i r d 2支架1枚,于L A D 置入B U M A 支架1枚,术后规律服药,仍反复发作胸闷㊁胸痛症状,性质与之前相似㊂2年前(2016年7月),患者胸闷痛症状明显加重,每日均有心绞痛发作㊂行冠脉造影示支架内血栓,行冠状动脉旁路移植术(C A B G )㊂术后患者仍有间断胸闷痛症状㊂患者又分别于2016年11月28日㊁2017年9月27日行冠脉造影均示支架内血栓及冠脉不同程度狭
窄甚至闭塞,分别给予支架植入㊂2018年4月16日再次行冠脉造影示:L A D 近段支架内狭窄100%闭塞,L C X 近段100%闭塞,R C A 近段100%闭塞,左内乳动脉(L I M A )通畅,未见与前降支吻合口,大隐静脉桥血管钝圆支(S V G -O M )通畅,大隐静脉桥血管右冠脉(S V G -R C A )闭塞,并于前降支近㊁中段分别给予球囊扩张㊂心脏外科会诊后指出,患者目前L I M A 桥及L C X 桥通畅,
再次C A B G 手术风险高,获益有限,建议继续内科药物治疗㊂患者行走10余米即可出现胸闷㊁胸痛㊁呼吸困难等症状,家人轮椅推入诊室,每于晚饭后诱发心前区不适症状,每日凌晨1ʒ00~2ʒ00发作心前区疼痛,胸闷,汗出,持续约10m i n
,需服用硝酸甘油1片,可缓解㊂饮食少,二便正常㊂查体:心率72次/m i n ,律齐,血压100/70m m H g
(1k P a =7.5m m H g
)㊂中药处方:红参3g ,黄芪60g ,麸炒白术20g ,瓜蒌皮10g ,酒薤白30g ,法半夏20g
,枳实10g ,丹参30g ,红花20g ,水蛭3g ,葛根20g
,全蝎3g ,蜈蚣1.5g ,桂枝10g ,炒苍术30g ,黄连片6g ,檀香1.5g ,绞股蓝15g ,川朴10g ,干姜10g ,仙灵脾20g
,炒薏苡仁30g ㊂二诊:服用20剂后,一次可行走40~50m ,
休息数分钟后可继续行走㊂持续1周未再发作心绞痛,夜间有2次心前区不适,未服用硝酸甘油,休息后自行缓解㊂将红参加至5g ,黄芪加至90g
,红花加至30g ㊂三诊:坚持服药2个月后,6分钟步行实验可行走
180m ,餐后及夜间未再出现心绞痛症状㊂按语:本病例为冠心病难治性心绞痛患者,反复支架
内血栓,行经皮冠脉介入术(P C I )㊁C A B G 手术㊁
内科药物充分治疗,仍有心绞痛频繁发作㊂中药给予益气化痰祛瘀之法,补益胸中之气,以助推血液运行㊁津液化生;活血化瘀,祛除痰邪,诸药合用,达到扶正祛邪㊁宣痹止痛之功㊂5 结语
李庆海教授在继承前人学术思想的同时,融后世众医家之所长,并结合现代医学研究,形成了自己独特的辨证用药经验,提出治疗胸痹(冠心病)采用益气化痰祛瘀的观点,并在多年的临床实践中不断印证㊁摸索,形成一套完善的理论及治疗方法,用之效如桴鼓,为大量的心血管患者解除了病痛㊂
参考文献
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收稿日期:2018-12-06)7
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