机械通气临床应用中的一些问题

危重型哮喘机械通气 的适应证
绝对适应证
1.心跳和呼吸停止； 2.意识障碍或明显受损； 3.呼吸浅慢、不规则或伴呼吸暂停，
呼吸中枢受抑制迹象； 4.即将发生心跳呼吸停止的迹象。
危重型哮喘机械通气的适应证
相对适应证
1.尽管积极治疗，PaCO2仍继续增高并伴进行性 呼吸性酸中毒(例如pH<7.20~7.25并继续降低)；
急性心血管不稳定 意识改变或持续不配合 不能保持下气道通畅
急性左心衰竭和心源性休克
有少数研究表明，心源性肺水肿 患者应用NPPV，与常规治疗（包括氧 疗）比较，可较快的改善氧合，减轻 呼吸困难，减少应用IPPV的机率（危 险差，－26%，95%可信限－13~－ 38%），但对死亡率和住院时间没有 影响。
COPD急性加重无创正压通气的 排除标准（任何1项即可）
呼吸骤停 心脏血管功能不稳定（低血压、心律失常、急 性心肌梗死） 嗜睡、意识障碍、高度不配合的患者 高度误吸的危险 粘稠或大量的气道分泌物 近期有面部或胃食管外科手术史 颅面的创伤，固定的鼻咽异常 高度肥胖
COPD急性加重应用有创通气 的适应证
神经肌肉疾病患者发生急性通气功能 不全，有下列情况之一者:
急性呼吸性酸中毒（高碳酸血症和 动脉血pH降低） 肺活量进行性减低至<10~15ml/kg 最低吸气压进行性减低至<20~ 30cmH2O
急性低氧性呼吸衰竭
急性低氧性呼吸衰竭，伴呼吸急促， 呼吸窘迫，尽管经高流量氧疗系统给 予高FiO2，仍持续低氧血症或存在下列 情况之一：
不同疾病和临床情况下有不同 的 有 创 通 气 ( Invasive positivepressure ventilation，IPPV)的适应证。 ( 符 合 下 列 情 况 之 一 即 有 IPPV 的 适 应证)
呼吸骤停或即将呼吸停止
呼吸骤停如果能及时插管，应用呼吸 机，无疑对挽救病人有极大作用。“即将 呼吸停止”判定比较困难，一般认为突然 发生“叹气样呼吸、抽泣样呼吸、呼吸节 律不等、呼吸暂停伴昏迷、呼吸微弱、极 度烦躁难以控制、心率很慢、严重的低血 压等情况，预示着呼吸即将停止，是紧急 气管插管和机械通气的适应证。
机械通气的广泛应用将严重呼吸衰竭的 救治提高到崭新水平
机械通气的目的
改善肺的气体交换 纠正严重的呼吸性酸中毒 纠正低氧血症,缓解组织缺 氧 缓解呼吸窘迫 降低呼吸氧耗 逆转呼吸肌的疲劳，改变 压力-容量关系 预防和逆转肺不张
改善顺应性 预防呼吸机相关肺损伤 其他 允许镇静剂和肌松剂的应 用 降低颅内压(过度通气疗法) 维持胸壁的稳定性 有利于肺和气道的愈合 避免并发症
毒)已纠正 9.预计近期没有需要全麻的外科操作 10.适当的气体交换(动脉血氧合)：吸氧浓度
F下氧iO， 分2≤压P0a.差4O和2(≥A呼6-0a气DmOm末2H)正<g3(压S5a0(OmP2mE>EH9P0g%)；≤)；5cm肺H泡2O-动情脉况 PaO2/FiO2≥200 11.适当的呼吸泵能力 12.适当的睡眠
ID:气管插管套管内径
研究显示：插管导管内径≥ 7V是mE不≤m1，大5LV的/mE≤。in1所0因L增/此m加i可n；的以内呼推径吸断≥辅，8m助如m，功果 插管导管≥7mm，即使需要较大的
每分通气量，一般也不必使用呼 吸机。
有以下疾病,在试用其他治疗之前, 若没有以上情况,并不是紧急气管
插管和IPPV的指征：
呼吸频率 每分通气量 最大吸气压 肺活量
气体交换
PaO2(FiO2>0.6) PaCO2 PaO2/FiO2 P(A-a)O2(FiO2=1.0 )
>35次/min <3或>20L/min < 20cmH2O(绝对值) <15ml/kg
<50mmHg >50~60mmHg <200 >350~450mmHg
撤机前评估 (呼吸治疗师或护士 来实施方案)
准备
120min SBT
耐受
继续进行撤机评估
休息~24h
不准备
失败
鉴定和治疗导 致撤机失败的 可逆性因素
拔除气管插管*
完全通气支持
撤机程序,*如果患者没有上气道阻塞的证据,没有过多的分泌物 和具备有效的自主咳嗽能力,可拔除气管插管。
进行自主呼吸试验的标准
这些指标不实用，有些指标是需要在 肺功能室、患者自主呼吸情况下测定的， 危重病患者难以配合和准确测出；有些指 标是撤机指标，不一定适用于建立机械通 气的情况；定这些指标时，CPAP和无创通 气还没有广泛应用；此外，这些指标是 “专家”的意见，没有循证医学的证明。
急性呼吸衰竭成人患者有创 机械通气的适应证
撤机前需具备的一般临床参数
1.呼吸衰竭的诱因和机械通气的原因已经 解决或显著改善
2.停用镇静药物 3.停用神经肌肉阻滞剂 4.神志恢复到正常状态 5.无脓毒症或显著发热 6.稳定的心血管状态(休克，心力衰竭和严 重心律失常已纠 正)
撤机前需具备的一般临床参数
7.电解质紊乱已纠正 8.代谢功能紊乱和酸碱失衡(尤其是代谢性碱中
COPD急性加重发生呼吸衰竭时
有
1.经鼻或面罩行NPPV；
2
种
选
择
2.IPPV。
COPD急性加重应用无创正压通气的 标准（至少有以下2项）
中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌 的应用和胸-腹矛盾运动 中至重度酸中毒（pH 7.30~7.35）和 高碳酸血症（PaCO2 45~60mmHg） 呼吸频率>25次/min
连枷胸
多发或多部位的肋骨骨折可引起 患者自主吸气时，胸廓向内运动，由 于害怕这种情况可引起肺膨胀受限， 影响最终的愈合，短时间内诱发呼吸 衰竭，所以曾经很常用的方法是应用 IPPV来达到“胸廓的内固定”，应用 IPPV数日直至胸壁的矛盾运动消失。
连枷胸
然而，动物研究显示，连枷胸的 严重肺功能异常主要是基础肺损伤的 结果。一些临床研究也显示，连枷胸 的患者，与肺功能障碍相当但无连枷 胸的患者比较，并没有更差的后果， 随后的多个临床观察表明，发生连枷 胸但没有气管插管和IPPV的患者预后 较好。
弊——机械通气并发症的潜在危险 撤机：过于积极——增加失败率，重新插
管增加感染率和死亡率 过于保守——增加撤机成功率，但
增加住院时间，费用、依赖发生率
一、有创正压通气 （IPPV）应用的指征
概述
呼吸机(Ventilator)：为增加或代替患者 的自主通气而设计的一种装置
机械通气是一种呼吸支持技术
2.伴发严重代谢性酸中毒； 3.伴发严重的呼吸问题(如顽固性低氧血症)； 4.心肌严重缺血； 5.心律失常(心动过缓，快速性心律失常)。
危重型哮喘机械通气的适应证
参考指标
不能讲话，尽管呼吸费力，肺部听诊为 ‘静胸(silent chest)’；呼吸交替脉,奇脉脉 压差大于2kPa(15mmHg)；呼吸频率>40次/ 分，伴大汗淋漓。严重的呼吸肌疲劳或衰 竭。既往曾因哮喘严重发作而曾气管插管 机械通气者。
每一位机械通气者是否都需要 气管插管？
20＋年前答案也许是肯定的， 但今天，无创通气已较普遍应用， 并已有前瞻性对照研究证明， COPD急性加重患者，有相当一部 分经NPPV后可避免IPPV，并缩短 住ICU时间，减少费用。
每一位气管插管患者是否都需 要机械通气？
有些患者，例如上气道阻塞（急性会 厌炎等）和不能有效廓清气道（严重球麻 痹，不能有效咳痰等），也许需要建立人 工气道，但其通气能力是基本正常的，并 不需要通气辅助，但要考虑气管插管阻力 增加对患者的影响。有些ICU在插管后常 规给予机械通气，加用低水平（5~8cmH2O） 的压力支持（PSV）。
机械通气中的一些问题
解放军总医院南楼呼吸科
俞森洋
问 题：
有创正压通气（invasive positivepressure ventilation，IP源自V）应用 的指证；撤机和拔管；
IPPV在不同疾病和临床情况下的 应用。
上机和撤机均有利弊权衡， 时机选择问题
上机：利——呼吸支持，为纠正呼衰病因 创造条件和赢得时间
急性颅脑损伤
鉴于此研究的结果，常规应 用过度通气的办法已被大多数神 经外科医生所废弃。美国神经外 科医生协会创伤和危重病联合委 员会以及神经外科医生代表大会 已将其列为禁忌。
急性颅脑损伤
虽然，此法对患者后果的影响还 没有被正式研究，但短时间的过度通 气和其他治疗措施一起，以降低突然 增加的颅内压，至今还是被广泛应用。 然而，基于可利用的证据，创伤性颅 脑损伤本身不能认为是IPPV的适应证。
急性颅脑损伤
短期的过度通气收缩脑血管，减 少脑血流和脑血量，可迅速降低颅脑 创伤患者的颅内压。基于此生理学的 作 用 ， 控 制 性 过 度 通 气 ， 控 制 PaCO2 于25~30mmHg，10多年来曾是处理创 伤性颅脑损伤的重要治疗措施。
急性颅脑损伤
然而，Muizelaar等的随机对照研 究比较了控制性过度通气，有或没有 给予缓冲剂三羟甲基氨基甲烷 （THAM）来治疗正常碳酸血症患者， 结果发现，在3和6个月时，避免应用 过度通气的患者，后果较好。
1.撤机指标：呼吸频率≤35次/min,自主呼吸潮 气量>5ml/kg,吸气负压<-20~- 25cmH2O,f/VT < 105次/(L·min)；
嗜睡、意识障碍
心脏血管并发症（低血压、休克、心力 衰竭）
其他并发症（代谢异常、脓毒症、肺炎、 肺栓塞、气压伤、大量胸腔积液）
无创通气失败（或符合无创通气的排除 标准）
小结
COPD急性加重患者有呼吸困难，和急性呼吸性酸中毒 （高碳酸血症和动脉血pH降低），并加上以下至少一项：
急性心血管功能不稳定 意识改变或持续不配合 大量或高度粘稠的气管分泌物 NIPPV排除标准:面部或上气道异常妨碍进行有 效的NIPPV 虽加强治疗，包括NIPPV，但呼吸性酸中毒进 行性加重或病情恶化