1例艾森曼格综合征患者行室间隔缺修补术联合双肺移植术的术后护理体会
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［８］ 国家卫生健康委办公厅．关于印发医疗机构内新型冠状病 毒感染预 防 与 控 制 技 术 指 南 （第 一 版 ）的 通 知 ［ＥＢ／ＯＬ］． ２０２０１２３．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｎｈｃ．ｇｏｖ．ｃｎ／ｙｚｙｇｊ／ｓ７６５９／２０２００１／ ｂ９１ｆｄａｂ７ｃ３０４４３１ｅｂ０８２ｄ６７８４７ｄ２７ｅ１４．ｓｈｔｍｌ．
参 考 文 献 ［１］ 国家卫生健康委办公厅，国家中医药管理局办公室．新型
冠状病毒 肺 炎 诊 疗 方 案 （试 行 第 六 版 ）［ＥＢ／ＯＬ］．２０２０２ １８．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｎｈｃ．ｇｏｖ．ｃｎ／ｙｚｙｇｊ／ｓ７６５３ｐ／２０２００２／８３３４ａ８３ ２６ｄｄ９４ｄ３２９ｄｆ３５１ｄ７ｄａ８ａｅｆｃ２／ｆｉｌｅｓ／ｂ２１８ｃｆｅｂ１ｂｃ５４６３９ａｆ２２７ｆ９ ９２２ｂｆ６ｂ８１７．ｐｄｆ． ［２］ 胡秀红．加速康复外科在腹腔镜胰十二指肠切除术后的护 理研究［Ｊ］．当代护士（上旬刊），２０１９，２６（７）：７４７６． ［３］ ＭｏｈｓｉｎａＳ，ＳｈａｎｍｕｇａｍＤ，ＳｕｒｅｓｈｋｕｍａｒＳ，ｅｔａｌ．ＡｄａｐｔｅｄＥＲＡＳ ｐａｔｈｗａｙｖｓ．Ｓｔａｎｄａｒｄｃａｒｅｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｅｒｆｏｒａｔｅｄｄｕｏｄｅｎａｌ
ＤＯＩ：１０．１９７９１／ｊ．ｃｎｋｉ．１００６６４１１．２０２１．１０．０７０ 工作单位：２１０００８ 南京 南京大学医学院附属鼓楼医院心胸 外科 伍梦雅：女，本科，护师 收稿日期：２０１９－１２－０６
对于行心肺联合手术的患者，护理上也是不小的挑 战。本 院 ２０１８年 ９月收治 １例室间隔缺损伴重度肺动脉高压致艾森曼 格综合征的患者，１０月 ６日患者实施了室间隔缺损修补术，同 期进行了同种异体双肺移植；患者经过 ５０ｄ的综合治疗和精细 护理后，最终康复出院。现将护理体会报道如下。 １ 临床资料
［９］ 张春华，徐 丽 华．疼 痛 评 估 与 护 理 ［Ｊ］．继 续 医 学 教 育， ２００６，２０（２９）：４１４４． （本文编辑：曾丽琼）
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ＭｏｄｅｒｎＮｕｒｓｅ，Ａｐｒｉｌ，２０２１，Ｖｏｌ．２８，Ｎｏ．１０
（Ｈｉｇｈｆｌｏｗｎａｓａｌｃａｎｎｕｌａ，ＨＦＮＣ）提 高 氧 合，肺 功 能 恢 复 正 常 后 逐渐采用双鼻式导管吸氧，至术后第 ４５天实现完全脱氧。患者 术后第 ２天痰培养结果示鲍曼不动杆菌 ２＋、嗜麦芽杆菌 ２＋； 血标本示白细胞 １６．８×１０９／Ｌ，针对性调整抗生素应用；患者抵 抗力弱，严格按照多重耐药菌医院感染与控制专家共识要求，做 好消毒隔离与感染预防，患者各导管头培养均阴性；术后第 ２５ 天，白细胞、降钙素原、Ｃ反应蛋白均正常，术后第 ３１天，痰培养 结果示阴性。经过积极的治疗和护理，患者于术后第 ５０天康复 出院。 ２ 术后护理 ２．１ 循环系统管理 患者术后即进入监护室独立隔离病房，给 予 ２４ｈ心电监护及血氧饱和度监测，通过中心静脉导管、左侧 桡动脉测压管及 ＳｗａｎＧａｎｚ肺动脉漂浮导管分别行中心静脉 压、有创 动 脉 血 压 及 肺 动 脉 压 力 监 测。实 时 监 测 心 率 （ｈｅａｒｔ ｒａｔｅ，ＨＲ）、血压 （ｂｌｏｏｄｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＢＰ）、呼 吸 （ｒｅｓｐｉｒａｔｉｏｎ，Ｒ）、血 氧 饱和 度 （ｏｘｙｇｅｎｓａｔｕｒａｔｉｏｎ，ＳｐＯ２）、中 心 静 脉 压 （ｃｅｎｔｒａｌｖｅｎｏｕｓ ｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＣＶＰ）等，每 ３０分钟记录 １次。根据患者术后病情需求 与护理目标，将患者的 ＨＲ控制在 ８０～１１０次 ／ｍｉｎ，ＣＶＰ维持在 ６～１２ｃｍＨ２Ｏ，呼吸机≥５０％氧浓度（ＦｉＯ２）支持下 ＳｐＯ２ 维持在 ９５％以上。待体征平稳后改为 １ｈ记录一次。肺移植后供肺都 有不同程度的缺血再灌注损伤 （ＩＲ），主要表现为大量泡沫样 痰、肺功能减退等非心源性肺水肿表现，所以预防和减轻 ＩＲ对 肺移植的成功至关重要［５］。单独的肺移植术后 ４８ｈ内严格控 制液体摄入量，适当应用利尿剂，以防止肺水肿［６］，保持低血容 量是最为重要 的 原 则 之 一 ［７］。 由 于 该 患 者 同 期 进 行 了 室 间 隔 缺损修补术，容量的控制更为严格谨慎，术后每日出入量呈负平 衡。护士准确记 录 出 入 量，包 括 静 脉、胃 肠 道 的 补 液 量 以 及 胃 液、尿量、各引流液的量，同时记录 色、质；应 用 去 甲 肾 上 腺 素 ［０．０９～０．２４μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ）］、多巴胺［３．０～８．０μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ）］、 米力农［０．３～０．５μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ）］等多种血管活性药物维持平均 动脉压≥６５ｍｍＨｇ，以达到必要的循环灌注。术后 １周内每日 进行脑尿钠肽（ｂｒａｉｎｎａｔｒｉｕｒｅｔｉｃｐｅｐｔｉｏｄｅ，ＢＮＰ）、肌酸激酶同工酶 （ＣＫＭＢ）及肌钙蛋白 Ｔ（ＴＮＴ）检查，配合医生行床旁心脏超声， 以监测心功能状态。经过严密的监测和管理，患者术后 １周心 功 能 逐 渐 恢 复，其 中 ＢＮＰ检 查 结 果 由 １６１０ ｐｇ／ｍｌ降 至 １９１ｐｇ／ｍｌ，射 血 分 数 （ｅｊｅｃｔｉｏｎｆｒａｃｔｉｏｎ，ＥＦ）由 ４２％ 升 至 ５０％。 此类患者在早期维持容量充足以保证重要器官的灌注和预防肺 水肿之间需要达到一定的平衡。 ２．２ 呼吸系统管理 ２．２．１ 肺通气 监 测 肺 移 植 术 后 早 期 会 发 生 一 系 列 肺 部 并 发 症，如 ＩＲ、排异反应、肺部感染、气管吻合口裂开和气胸等。机 械通气常规上采用低潮气量、低气道峰压的肺保护性通气策略， 以保证充足氧 供，减 少 肺 损 伤 ［８］，尽 早 拔 除 气 管 插 管。 该 患 者 由于同期进行了修心手术，术后 ２ｈ，患者的 ＨＲ波动在 １１０～ １２１次 ／ｍｉｎ，ＢＰ 由 回 室 时 的 １３２／７２ ｍｍＨｇ逐 渐 下 降 至 ８４／３３ｍｍＨｇ，每小时胸腔引流超过 １００ｍｌ，同时 ＳｐＯ２在 ＦｉＯ２为 １．０的 情 况 下 下 降 至 ９０％，动 脉 二 氧 化 碳 分 压 （ＰａＣＯ２）由 ５５．７ｍｍＨｇ上升至 ６７．８ｍｍＨｇ，立即遵医嘱改变策略，适当增加
潮气量并快速补液，２０ｍｉｎ后患者 ＢＰ、ＳｐＯ２ 均有所上升，ＰａＣＯ２ 呈现下降趋势。ＦｉＯ２ 逐渐降至 ５５％，ＳｐＯ２ 仍 可 维 持 在 ９４％～ ９６％，ＰａＣＯ２降至 ４８．８ｍｍＨｇ。经过精细的护理和有效治疗后， 患者于术后 １７ｈ３０ｍｉｎ顺利拔除气管插管，后给予序贯无创辅 助呼吸。经评估血气分析结果、肺功能及患者耐受情况，术后第 ４天鼓励患者脱机，改用 ＨＦＮＣ改善通气，提高氧合。脱机早期 由于患者不耐受，其肺功能状况较差，无法完全脱机，故采用夜 间无创、白天高流量湿化吸氧的方式，以促进肺功能的改善，每 日定时监测血气和床边胸片检查，动态观察肺部情况：在 ＦｉＯ２ 为 ０．５情况下，动脉氧分压（ＰａＯ２）由术后第 ５天的 ８６ｍｍＨｇ逐 渐上升至术后第 １２天的 １４５ｍｍＨｇ，术后第 １２天胸片显示左肺 炎症得 到 了 控 制。每 日 逐 渐 延 长 脱 机 时 间，由 起 初 的 脱 机 ０．５ｈ－１ｈ－２ｈ，循序渐进至 ２４ｈ，增加肺顺应性。术后第 １９ 天，患者肺功能恢复良好，完全脱机，在双鼻式导管吸氧下，患者 的氧合指数（ｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎｉｎｄｅｘ，ＯＩ）≥３００ｍｍＨｇ。 ２．２．２ 气道护理 气管插管拔除前，根据患者 ＳｐＯ２、呼吸频率、 听诊痰鸣音情况，按需吸痰；吸痰前后予 ３ｍｉｎ纯氧吸入，每次 吸痰不超过 １５ｓ，左右旋转，向上提拉，注意吸痰前后听诊，做好 评估和评价。患者在带管期间，痰液由黄黏痰逐渐转至白黏痰； 气管插管拔除后，待生命体征平稳，鼓励患者取半卧位或坐位， 指导患者进行深呼吸及有效咳嗽咳痰方法的训练，即取坐位时 练习深呼吸，平卧位的练习腹式呼吸，每日 ２～３次，每次 １５ｍｉｎ 左右；指导患者深吸气后，用胸腹的力量作最大的咳嗽，咳嗽的 声音应以胸部震动而发出。遵医嘱雾化吸入治疗 ３次 ／ｄ，协助 叩背，由下往上，自外而内，以促进痰液排出，保持呼吸道通畅。 经过积极的呼吸功能训练措施的实施，患者能自行咳痰，胸片示 左肺肺炎症得到了控制，肺功能逐渐改善。 ２．３ 感染的预防与控 制 感 染 是 肺 移 植 患 者 死 亡 的 主 要 原 因 之一，术 后 应 早 期 给 予 患 者 足 量 的 抗 细 菌、真 菌 及 抗 病 毒 药 物［９］。该患者在术后第 １天开始使用抗排异及激素类药物，其 免疫功能受到抑制，抗感染能力降低。因此抗感染治疗及预防 措施显得尤为必要。抗感染治疗上予万古霉素 ＋美平 ＋多黏菌 素 ＋科赛斯抗菌，更昔洛韦抗病毒，两性霉素 Ｂ、阿米卡星雾化 预防肺部感染。每日复查胸片，检测血常规，定期复查痰培养、 血培养、Ｃ反 应 蛋 白 （ＣＲＰ）。 患 者 术 后 有 气 管 插 管、胃 肠 减 压 管、深静脉置管、动脉测压管、胸腔引流管、尿管，在病情允许的 条件下尽早拔除，并留取各导管头培养，去除潜在的感染途径的 同时根据导管头培养结果选择敏感抗生素。保持患者口腔、毛 发和皮肤清洁，每天进行 ３次口腔护理、２次会阴擦洗，每日为 其洗头，保持头发清洁。进入隔离病房的所有人员均执行严格 的手卫生，穿 隔 离 衣、戴 口 罩，拒 绝 有 呼 吸 道 感 染 的 人 员 探 视。 地面、仪器表面使用消毒剂擦拭，每日 ２次。凡进入隔离间的物 品均需进行严格的消毒灭菌。住院期间，患者的感染得到了有 效的治疗和控制，并未因此发生更严重的并发症。 ２．４ 药物作用下胃肠 道 功 能 的 改 善 与 营 养 支 持 肺 移 植 术 后 患者由于应用多种抗生素及抗排异药物，肠道菌群受到抑制，引 起各种胃肠道反应。护理上应注意观察患者有无恶心、呕吐、腹 泻、胃食道反流、胃轻瘫等症状，而胃轻瘫是肺移植术后一种常
当代护士 ２０２１年 ４月第 ２８卷第 １０期（上旬刊）
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１例艾森曼格综合征患者行室间隔缺修补术联合双肺移植术的 术后护理体会
伍梦雅 王东进 苏云艳
关键词：艾森曼格综合征；室间隔缺损；肺移植；术后护理
室间隔缺 损 （ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｓｅｐｔａｌｄｅｆｅｃｔｓ，ＶＳＤ）占 先 天 性 心 脏 病发病数的 ２０％以上［１］，早期发现及个体化治疗，可有效避免 多种并发症，提 高 预 后 及 生 存 率［２］。艾 森 曼 格 综 合 征 （Ｅｉｓｅｎ ｍｅｎｇｅｒ′ｓｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＥＳ）是指各种左向右分流性先天性心脏病的 肺血管阻力升高，使肺动脉压力达到或超过体循环压力，导致血 液通过心内或心外异常通路，产生双向或反向分流的一种病理 生理综合征［３］。一旦发生艾森曼格综合征，提示先天性心脏病 病情不可逆转，且失去畸形矫治机会。肺移植术（ｌｕｎｇｔｒａｎｓｐｌａｎ ｔａｔｉｏｎ，ＬＴＸ）是治疗终末期肺部病变安全有效的方法［４］，其适应 证包括了艾森曼格综合征。虽然近几年我国在肺移植手术上高 速发展，但在肺移植同时进行修心手术的案例仍较少见。因而
ｕｌｃｅｒａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ［Ｊ］．ＪＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔＳｕｒｇ， ２０１８，２２（１）：１０７１１６．
［４］ 张玉玲．快速康复外科护理在外科手术患者中的应用效果 及对生 活 质 量 的 影 响 ［Ｊ］．当 代 护 士 （下 旬 刊），２０２０，２７ （８）：７５７６．
患者，女，体重 ７５ｋｇ，身高 １６３ｃｍ，体质指数（ｂｏｄｙｍａｓｓｉｎ ｄｅｘ，ＢＭＩ）：２８．２，因“剖宫产术后低氧血症 ４ｄ”于 ９月 ２８日入 院。心脏彩超示：先天性心脏病，室间隔缺损 ２．２ｃｍ，双向分流， 重度肺高压达 １３５ｍｍＨｇ（１０ｍｍＨｇ＝１．３３ｋＰａ）。经明确诊断和 讨论对策，需及时行肺移植手术。经过积极地寻求符合条件的 供体以及充分的术前准备，患者于 ２０１８年 １０月 ６日在全麻体 外循环下进行室间隔缺损修补术及异体双肺移植术。手术时间 为 ５１０ｍｉｎ，体外循环 ２６９ｍｉｎ，升主动脉阻断 ４５ｍｉｎ。患者术后 转心胸外科监 护 病 房，呼 吸 机 辅 助 呼 吸 治 疗，同 时 予 心 功 能 监 测、抗感染、抗排异及营养支持等治疗。术后 １７ｈ３０ｍｉｎ顺利 拔除气管插管，予序贯无创辅助通气，配合经鼻高流量湿化氧疗
［７］ 国家卫 生 ］．２０１２０４１７．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｎｈｃ．ｇｏｖ．ｃｎ／ｗｊｗ／ｓ９４９６／ ２０１２０４／５４５１０／ｆｉｌｅｓ／２ｃ７５６０１９９ｂ９ｄ４２ｄ７ｂ４ｆｃｅ２８ｅｅｄ１ｂ７ｂｅ０． ＰＤＦ．
新型冠状病毒传染性强，传播速度快，传播途径广，短短数 月，便有上万人 感 染，上 千 人 死 亡，对 社 会 造 成 了 严 重 的 影 响。 面对突如其来的疫情，我们必须严格执行各项消毒隔离措施，严 格执行医务人员防护措施，严防疾病传播。经过我们的精心的 治疗和护理，该患者康复出院，而且在此期间，本院医务人员无 一人感染新型冠状病毒肺炎。
［５］ 李丽，颜艳，翟永华．疑似或确诊新冠肺炎患者急诊手术防 控策略［Ｊ］．齐鲁护理杂志，２０２０，２６（１２）：１２０１２２．
［６］ 国 家 卫 生 健 康 委 办 公 厅．医 院 隔 离 技 术 规 范 ［ＥＢ／ＯＬ］． ２００９０４２３．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｎｈｃ．ｇｏｖ．ｃｎ／ｗｊｗ／ｓ９４９６／２００９０４／ ４０１１６／ｆｉｌｅｓ／３ｆ２ｃ１２９ｅｃ８ｄ７４ｃ１ａｂ１ｄ４０ｅ１６ｃ１ｅｂｄ３２１．ｐｄｆ．
櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜
糖管 理 方 案，术 后 采 用 静 脉 胰 岛 素 泵，血 糖 控 制 在 ８～ １２ｍｍｏｌ／Ｌ，术后 ２４ｈ每小时测 １次血糖，结合术前血糖水平调 整胰岛素泵，避免低血糖的发生。血糖控制在目标值范围后，每 ２小时测 １次血糖，停止肠外营养后逐渐改为皮下胰岛素注射。 ３ 小结
参 考 文 献 ［１］ 国家卫生健康委办公厅，国家中医药管理局办公室．新型
冠状病毒 肺 炎 诊 疗 方 案 （试 行 第 六 版 ）［ＥＢ／ＯＬ］．２０２０２ １８．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｎｈｃ．ｇｏｖ．ｃｎ／ｙｚｙｇｊ／ｓ７６５３ｐ／２０２００２／８３３４ａ８３ ２６ｄｄ９４ｄ３２９ｄｆ３５１ｄ７ｄａ８ａｅｆｃ２／ｆｉｌｅｓ／ｂ２１８ｃｆｅｂ１ｂｃ５４６３９ａｆ２２７ｆ９ ９２２ｂｆ６ｂ８１７．ｐｄｆ． ［２］ 胡秀红．加速康复外科在腹腔镜胰十二指肠切除术后的护 理研究［Ｊ］．当代护士（上旬刊），２０１９，２６（７）：７４７６． ［３］ ＭｏｈｓｉｎａＳ，ＳｈａｎｍｕｇａｍＤ，ＳｕｒｅｓｈｋｕｍａｒＳ，ｅｔａｌ．ＡｄａｐｔｅｄＥＲＡＳ ｐａｔｈｗａｙｖｓ．Ｓｔａｎｄａｒｄｃａｒｅｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｅｒｆｏｒａｔｅｄｄｕｏｄｅｎａｌ
ＤＯＩ：１０．１９７９１／ｊ．ｃｎｋｉ．１００６６４１１．２０２１．１０．０７０ 工作单位：２１０００８ 南京 南京大学医学院附属鼓楼医院心胸 外科 伍梦雅：女，本科，护师 收稿日期：２０１９－１２－０６
对于行心肺联合手术的患者，护理上也是不小的挑 战。本 院 ２０１８年 ９月收治 １例室间隔缺损伴重度肺动脉高压致艾森曼 格综合征的患者，１０月 ６日患者实施了室间隔缺损修补术，同 期进行了同种异体双肺移植；患者经过 ５０ｄ的综合治疗和精细 护理后，最终康复出院。现将护理体会报道如下。 １ 临床资料
［９］ 张春华，徐 丽 华．疼 痛 评 估 与 护 理 ［Ｊ］．继 续 医 学 教 育， ２００６，２０（２９）：４１４４． （本文编辑：曾丽琼）
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ＭｏｄｅｒｎＮｕｒｓｅ，Ａｐｒｉｌ，２０２１，Ｖｏｌ．２８，Ｎｏ．１０
（Ｈｉｇｈｆｌｏｗｎａｓａｌｃａｎｎｕｌａ，ＨＦＮＣ）提 高 氧 合，肺 功 能 恢 复 正 常 后 逐渐采用双鼻式导管吸氧，至术后第 ４５天实现完全脱氧。患者 术后第 ２天痰培养结果示鲍曼不动杆菌 ２＋、嗜麦芽杆菌 ２＋； 血标本示白细胞 １６．８×１０９／Ｌ，针对性调整抗生素应用；患者抵 抗力弱，严格按照多重耐药菌医院感染与控制专家共识要求，做 好消毒隔离与感染预防，患者各导管头培养均阴性；术后第 ２５ 天，白细胞、降钙素原、Ｃ反应蛋白均正常，术后第 ３１天，痰培养 结果示阴性。经过积极的治疗和护理，患者于术后第 ５０天康复 出院。 ２ 术后护理 ２．１ 循环系统管理 患者术后即进入监护室独立隔离病房，给 予 ２４ｈ心电监护及血氧饱和度监测，通过中心静脉导管、左侧 桡动脉测压管及 ＳｗａｎＧａｎｚ肺动脉漂浮导管分别行中心静脉 压、有创 动 脉 血 压 及 肺 动 脉 压 力 监 测。实 时 监 测 心 率 （ｈｅａｒｔ ｒａｔｅ，ＨＲ）、血压 （ｂｌｏｏｄｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＢＰ）、呼 吸 （ｒｅｓｐｉｒａｔｉｏｎ，Ｒ）、血 氧 饱和 度 （ｏｘｙｇｅｎｓａｔｕｒａｔｉｏｎ，ＳｐＯ２）、中 心 静 脉 压 （ｃｅｎｔｒａｌｖｅｎｏｕｓ ｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＣＶＰ）等，每 ３０分钟记录 １次。根据患者术后病情需求 与护理目标，将患者的 ＨＲ控制在 ８０～１１０次 ／ｍｉｎ，ＣＶＰ维持在 ６～１２ｃｍＨ２Ｏ，呼吸机≥５０％氧浓度（ＦｉＯ２）支持下 ＳｐＯ２ 维持在 ９５％以上。待体征平稳后改为 １ｈ记录一次。肺移植后供肺都 有不同程度的缺血再灌注损伤 （ＩＲ），主要表现为大量泡沫样 痰、肺功能减退等非心源性肺水肿表现，所以预防和减轻 ＩＲ对 肺移植的成功至关重要［５］。单独的肺移植术后 ４８ｈ内严格控 制液体摄入量，适当应用利尿剂，以防止肺水肿［６］，保持低血容 量是最为重要 的 原 则 之 一 ［７］。 由 于 该 患 者 同 期 进 行 了 室 间 隔 缺损修补术，容量的控制更为严格谨慎，术后每日出入量呈负平 衡。护士准确记 录 出 入 量，包 括 静 脉、胃 肠 道 的 补 液 量 以 及 胃 液、尿量、各引流液的量，同时记录 色、质；应 用 去 甲 肾 上 腺 素 ［０．０９～０．２４μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ）］、多巴胺［３．０～８．０μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ）］、 米力农［０．３～０．５μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ）］等多种血管活性药物维持平均 动脉压≥６５ｍｍＨｇ，以达到必要的循环灌注。术后 １周内每日 进行脑尿钠肽（ｂｒａｉｎｎａｔｒｉｕｒｅｔｉｃｐｅｐｔｉｏｄｅ，ＢＮＰ）、肌酸激酶同工酶 （ＣＫＭＢ）及肌钙蛋白 Ｔ（ＴＮＴ）检查，配合医生行床旁心脏超声， 以监测心功能状态。经过严密的监测和管理，患者术后 １周心 功 能 逐 渐 恢 复，其 中 ＢＮＰ检 查 结 果 由 １６１０ ｐｇ／ｍｌ降 至 １９１ｐｇ／ｍｌ，射 血 分 数 （ｅｊｅｃｔｉｏｎｆｒａｃｔｉｏｎ，ＥＦ）由 ４２％ 升 至 ５０％。 此类患者在早期维持容量充足以保证重要器官的灌注和预防肺 水肿之间需要达到一定的平衡。 ２．２ 呼吸系统管理 ２．２．１ 肺通气 监 测 肺 移 植 术 后 早 期 会 发 生 一 系 列 肺 部 并 发 症，如 ＩＲ、排异反应、肺部感染、气管吻合口裂开和气胸等。机 械通气常规上采用低潮气量、低气道峰压的肺保护性通气策略， 以保证充足氧 供，减 少 肺 损 伤 ［８］，尽 早 拔 除 气 管 插 管。 该 患 者 由于同期进行了修心手术，术后 ２ｈ，患者的 ＨＲ波动在 １１０～ １２１次 ／ｍｉｎ，ＢＰ 由 回 室 时 的 １３２／７２ ｍｍＨｇ逐 渐 下 降 至 ８４／３３ｍｍＨｇ，每小时胸腔引流超过 １００ｍｌ，同时 ＳｐＯ２在 ＦｉＯ２为 １．０的 情 况 下 下 降 至 ９０％，动 脉 二 氧 化 碳 分 压 （ＰａＣＯ２）由 ５５．７ｍｍＨｇ上升至 ６７．８ｍｍＨｇ，立即遵医嘱改变策略，适当增加
潮气量并快速补液，２０ｍｉｎ后患者 ＢＰ、ＳｐＯ２ 均有所上升，ＰａＣＯ２ 呈现下降趋势。ＦｉＯ２ 逐渐降至 ５５％，ＳｐＯ２ 仍 可 维 持 在 ９４％～ ９６％，ＰａＣＯ２降至 ４８．８ｍｍＨｇ。经过精细的护理和有效治疗后， 患者于术后 １７ｈ３０ｍｉｎ顺利拔除气管插管，后给予序贯无创辅 助呼吸。经评估血气分析结果、肺功能及患者耐受情况，术后第 ４天鼓励患者脱机，改用 ＨＦＮＣ改善通气，提高氧合。脱机早期 由于患者不耐受，其肺功能状况较差，无法完全脱机，故采用夜 间无创、白天高流量湿化吸氧的方式，以促进肺功能的改善，每 日定时监测血气和床边胸片检查，动态观察肺部情况：在 ＦｉＯ２ 为 ０．５情况下，动脉氧分压（ＰａＯ２）由术后第 ５天的 ８６ｍｍＨｇ逐 渐上升至术后第 １２天的 １４５ｍｍＨｇ，术后第 １２天胸片显示左肺 炎症得 到 了 控 制。每 日 逐 渐 延 长 脱 机 时 间，由 起 初 的 脱 机 ０．５ｈ－１ｈ－２ｈ，循序渐进至 ２４ｈ，增加肺顺应性。术后第 １９ 天，患者肺功能恢复良好，完全脱机，在双鼻式导管吸氧下，患者 的氧合指数（ｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎｉｎｄｅｘ，ＯＩ）≥３００ｍｍＨｇ。 ２．２．２ 气道护理 气管插管拔除前，根据患者 ＳｐＯ２、呼吸频率、 听诊痰鸣音情况，按需吸痰；吸痰前后予 ３ｍｉｎ纯氧吸入，每次 吸痰不超过 １５ｓ，左右旋转，向上提拉，注意吸痰前后听诊，做好 评估和评价。患者在带管期间，痰液由黄黏痰逐渐转至白黏痰； 气管插管拔除后，待生命体征平稳，鼓励患者取半卧位或坐位， 指导患者进行深呼吸及有效咳嗽咳痰方法的训练，即取坐位时 练习深呼吸，平卧位的练习腹式呼吸，每日 ２～３次，每次 １５ｍｉｎ 左右；指导患者深吸气后，用胸腹的力量作最大的咳嗽，咳嗽的 声音应以胸部震动而发出。遵医嘱雾化吸入治疗 ３次 ／ｄ，协助 叩背，由下往上，自外而内，以促进痰液排出，保持呼吸道通畅。 经过积极的呼吸功能训练措施的实施，患者能自行咳痰，胸片示 左肺肺炎症得到了控制，肺功能逐渐改善。 ２．３ 感染的预防与控 制 感 染 是 肺 移 植 患 者 死 亡 的 主 要 原 因 之一，术 后 应 早 期 给 予 患 者 足 量 的 抗 细 菌、真 菌 及 抗 病 毒 药 物［９］。该患者在术后第 １天开始使用抗排异及激素类药物，其 免疫功能受到抑制，抗感染能力降低。因此抗感染治疗及预防 措施显得尤为必要。抗感染治疗上予万古霉素 ＋美平 ＋多黏菌 素 ＋科赛斯抗菌，更昔洛韦抗病毒，两性霉素 Ｂ、阿米卡星雾化 预防肺部感染。每日复查胸片，检测血常规，定期复查痰培养、 血培养、Ｃ反 应 蛋 白 （ＣＲＰ）。 患 者 术 后 有 气 管 插 管、胃 肠 减 压 管、深静脉置管、动脉测压管、胸腔引流管、尿管，在病情允许的 条件下尽早拔除，并留取各导管头培养，去除潜在的感染途径的 同时根据导管头培养结果选择敏感抗生素。保持患者口腔、毛 发和皮肤清洁，每天进行 ３次口腔护理、２次会阴擦洗，每日为 其洗头，保持头发清洁。进入隔离病房的所有人员均执行严格 的手卫生，穿 隔 离 衣、戴 口 罩，拒 绝 有 呼 吸 道 感 染 的 人 员 探 视。 地面、仪器表面使用消毒剂擦拭，每日 ２次。凡进入隔离间的物 品均需进行严格的消毒灭菌。住院期间，患者的感染得到了有 效的治疗和控制，并未因此发生更严重的并发症。 ２．４ 药物作用下胃肠 道 功 能 的 改 善 与 营 养 支 持 肺 移 植 术 后 患者由于应用多种抗生素及抗排异药物，肠道菌群受到抑制，引 起各种胃肠道反应。护理上应注意观察患者有无恶心、呕吐、腹 泻、胃食道反流、胃轻瘫等症状，而胃轻瘫是肺移植术后一种常
当代护士 ２０２１年 ４月第 ２８卷第 １０期（上旬刊）
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１例艾森曼格综合征患者行室间隔缺修补术联合双肺移植术的 术后护理体会
伍梦雅 王东进 苏云艳
关键词：艾森曼格综合征；室间隔缺损；肺移植；术后护理
室间隔缺 损 （ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｓｅｐｔａｌｄｅｆｅｃｔｓ，ＶＳＤ）占 先 天 性 心 脏 病发病数的 ２０％以上［１］，早期发现及个体化治疗，可有效避免 多种并发症，提 高 预 后 及 生 存 率［２］。艾 森 曼 格 综 合 征 （Ｅｉｓｅｎ ｍｅｎｇｅｒ′ｓｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＥＳ）是指各种左向右分流性先天性心脏病的 肺血管阻力升高，使肺动脉压力达到或超过体循环压力，导致血 液通过心内或心外异常通路，产生双向或反向分流的一种病理 生理综合征［３］。一旦发生艾森曼格综合征，提示先天性心脏病 病情不可逆转，且失去畸形矫治机会。肺移植术（ｌｕｎｇｔｒａｎｓｐｌａｎ ｔａｔｉｏｎ，ＬＴＸ）是治疗终末期肺部病变安全有效的方法［４］，其适应 证包括了艾森曼格综合征。虽然近几年我国在肺移植手术上高 速发展，但在肺移植同时进行修心手术的案例仍较少见。因而
ｕｌｃｅｒａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ［Ｊ］．ＪＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔＳｕｒｇ， ２０１８，２２（１）：１０７１１６．
［４］ 张玉玲．快速康复外科护理在外科手术患者中的应用效果 及对生 活 质 量 的 影 响 ［Ｊ］．当 代 护 士 （下 旬 刊），２０２０，２７ （８）：７５７６．
患者，女，体重 ７５ｋｇ，身高 １６３ｃｍ，体质指数（ｂｏｄｙｍａｓｓｉｎ ｄｅｘ，ＢＭＩ）：２８．２，因“剖宫产术后低氧血症 ４ｄ”于 ９月 ２８日入 院。心脏彩超示：先天性心脏病，室间隔缺损 ２．２ｃｍ，双向分流， 重度肺高压达 １３５ｍｍＨｇ（１０ｍｍＨｇ＝１．３３ｋＰａ）。经明确诊断和 讨论对策，需及时行肺移植手术。经过积极地寻求符合条件的 供体以及充分的术前准备，患者于 ２０１８年 １０月 ６日在全麻体 外循环下进行室间隔缺损修补术及异体双肺移植术。手术时间 为 ５１０ｍｉｎ，体外循环 ２６９ｍｉｎ，升主动脉阻断 ４５ｍｉｎ。患者术后 转心胸外科监 护 病 房，呼 吸 机 辅 助 呼 吸 治 疗，同 时 予 心 功 能 监 测、抗感染、抗排异及营养支持等治疗。术后 １７ｈ３０ｍｉｎ顺利 拔除气管插管，予序贯无创辅助通气，配合经鼻高流量湿化氧疗
［７］ 国家卫 生 ］．２０１２０４１７．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｎｈｃ．ｇｏｖ．ｃｎ／ｗｊｗ／ｓ９４９６／ ２０１２０４／５４５１０／ｆｉｌｅｓ／２ｃ７５６０１９９ｂ９ｄ４２ｄ７ｂ４ｆｃｅ２８ｅｅｄ１ｂ７ｂｅ０． ＰＤＦ．
新型冠状病毒传染性强，传播速度快，传播途径广，短短数 月，便有上万人 感 染，上 千 人 死 亡，对 社 会 造 成 了 严 重 的 影 响。 面对突如其来的疫情，我们必须严格执行各项消毒隔离措施，严 格执行医务人员防护措施，严防疾病传播。经过我们的精心的 治疗和护理，该患者康复出院，而且在此期间，本院医务人员无 一人感染新型冠状病毒肺炎。
［５］ 李丽，颜艳，翟永华．疑似或确诊新冠肺炎患者急诊手术防 控策略［Ｊ］．齐鲁护理杂志，２０２０，２６（１２）：１２０１２２．
［６］ 国 家 卫 生 健 康 委 办 公 厅．医 院 隔 离 技 术 规 范 ［ＥＢ／ＯＬ］． ２００９０４２３．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｎｈｃ．ｇｏｖ．ｃｎ／ｗｊｗ／ｓ９４９６／２００９０４／ ４０１１６／ｆｉｌｅｓ／３ｆ２ｃ１２９ｅｃ８ｄ７４ｃ１ａｂ１ｄ４０ｅ１６ｃ１ｅｂｄ３２１．ｐｄｆ．
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糖管 理 方 案，术 后 采 用 静 脉 胰 岛 素 泵，血 糖 控 制 在 ８～ １２ｍｍｏｌ／Ｌ，术后 ２４ｈ每小时测 １次血糖，结合术前血糖水平调 整胰岛素泵，避免低血糖的发生。血糖控制在目标值范围后，每 ２小时测 １次血糖，停止肠外营养后逐渐改为皮下胰岛素注射。 ３ 小结