不典型肝脓肿误诊为原发性肝癌1例及文献复习

不典型肝脓肿误诊为原发性肝癌1例及文献复习
刘松涛;汪雯;牟丹蕾;陈小兰;李威;张彤
【摘要】目的：分析病例和复习文献以提高对不典型肝脓肿的临床表现、病理特征、诊断和治疗的认识。

方法回顾性分析1例不典型肝脓肿的临床资料并复习相关文献。

结果该例肝脓肿患者缺乏典型临床表现，而且肝脓肿液化不明显，虽然病灶较大，但是积极抗感染治疗后，病灶迅速缩小直至消失，治疗难度不大。

结论不典型肝脓肿由于影像学特征与肝癌相似，容易误诊，但是如果有高热症状，抗感染治疗有效，首先考虑感染因素。

可动态观察病灶影像学变化，必要时行肝脏穿刺明确诊断。

%Objective To improve understanding of the clinical and pathological feature ,diagnosis and treatment of atypical liver abscess through analyzing cases and literature review .Methods One case of atypical liver abscess was studied retrospectively of clinical data , and related literatures were reviewed. Results Atypical liver abscess was short of typical clinical manifestations and wasn′t liquefied obviously. Though it had larger lesions,after active anti-infection treatment,the lesions rapidly shrank until it disap-peared.The treatment was not difficult.Conclusion Atypical liver abscess is easily misdiagnosed because the imaging features are similar to liver cancer.If there is fever symptoms and the anti-infection is effective, the infection factor should be considered first .Dynamic imaging changes could provide valuable information , and if necessary,liver biopsy can be done to confirm the diagnosis.
【期刊名称】《医学综述》
【年(卷),期】2015(000)021
【总页数】3页(P4005-4006,4007)
【关键词】肝脓肿;肝癌;诊断;治疗
【作者】刘松涛;汪雯;牟丹蕾;陈小兰;李威;张彤
【作者单位】首都医科大学附属北京佑安医院感染二科，北京100069;首都医科大学附属北京佑安医院感染二科，北京100069;首都医科大学附属北京佑安医院感染二科，北京100069;首都医科大学附属北京佑安医院感染二科，北京100069;首都医科大学附属北京佑安医院感染二科，北京100069;首都医科大学附属北京佑安医院感染二科，北京100069
【正文语种】中文
【中图分类】R575.4
肝脓肿是临床上较为常见的一种疾病，因其一般具有典型的临床表现，所以诊断上难度不大，如能及时给予抗感染治疗，患者预后较好。

但有一些肝脓肿病例，缺少典型的临床表现和辅助检查，易被误诊，其中误诊断为肝癌者最为常见[1-3]。

首都医科大学附属北京佑安医院有1例肝脓肿患者被误诊为原发性肝癌，行肝脏穿刺后明确诊断。

现对此例患者的临床资料进行整理，以期提高临床诊治经验、减少误诊的发生，现报道如下。

患者，男性，61岁，既往有慢性乙型病毒性肝炎病史 30余年，2型糖尿病病史10余年，未规律监测血糖。

曾从事疟疾防治工作，家中饲养宠物狗，有在肝包虫病高发区居留史。

因“间断发热10余日，肝功能异常5 d”于2014年4月15日入院。

患者入院前10余日无诱因发热，体温38～39 ℃，伴有畏寒、寒战，无
咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛等症状。

开始自行物理降温治疗，效果不理想，体温最高升至42 ℃。

门诊血常规示白细胞计数15.2×109/L，中性粒
细胞0.905，血红蛋白137 g/L，血小板计数205×109/L，丙氨酸转氨酶87 U/L，天冬氨酸转氨酶96 U/L，总胆红素32.1 μmol/L，直接胆红素14.7 μmol/L，甲
胎蛋白4.3 μg/L，甲型流行性感冒通用抗原阴性，EB-IgM抗体阳性。

给予头孢唑肟抗感染治疗5 d和保肝治疗后，患者体温峰值下降不明显，复查血常规示白细
胞计数8.6×109/L，中性粒细胞0.891，血红蛋白110 g/L，血小板计数
89×109/L，丙氨酸转氨酶346 U/L，天冬氨酸转氨酶703 U/L，总胆红素68.3
μmol/L，直接胆红素35.7 μmol/L，随收入院治疗。

体格检查未见明显慢肝征，
患者入院后拒绝使用抗生素治疗，予以体温监测，2 d后患者体温自行降至正常。

腹部超声示肝右叶可见11 cm×10 cm低至等回声结节，进一步行增强腹部CT检查提示右叶肝癌不除外，门静脉右支受侵，见图1~2。

结合患者既往史考虑原发
性肝癌的可能性大，行肝脏穿刺检查以明确诊断。

病理结果回报：肝穿刺组织大部分为炎性坏死组织，有少量肝组织残存，肝窦扩张，肝板萎缩，纤维肉芽组织增生，中性粒细胞聚集。

病理提示为化脓性坏死性肉芽肿性炎症，未见明确的恶性肿瘤细胞。

考虑误诊，随即调整治疗方案，给予患者头孢噻肟和哌拉西林治疗，之后患者生命体征平稳，病灶缩小至4 cm×3 cm大小，患者出院后继续口服抗感染药物，定期复查肝脏磁共振成像。

肝脓肿是在化脓菌的作用下发生的肝组织局限性化脓性炎症。

根据致病微生物的不同分为细菌性肝脓肿、阿米巴性肝脓肿、真菌性肝脓肿、结核性肝脓肿等，以细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿多见。

肝脓肿的发生主要与胆道逆行感染、肝动脉血源性感染、门静脉血源性感染、腹部创伤以及隐源性感染等有关。

免疫功能差，尤其是伴有糖尿病的患者更易发生肝脓肿。

大肠埃希菌是细菌性肝脓肿最常见的致病菌，其次是肺炎克雷伯杆菌、链球菌、金黄色葡萄球菌等，但近来研究发现，肺炎克雷
伯杆菌有取代大肠埃希菌的趋势[4-5]。

随着细菌培养技术的提高，一些少见致病菌如微需氧性链球菌、脆弱杆菌、梭状芽孢菌等引起的肝脓肿开始增多[1]。

典型的肝脓肿临床表现为不规则的长期发热，并伴有恶寒、大汗、右上腹或右下胸疼痛，肝脏局部形态饱满，可因肿大而有压痛。

结合实验室和影像学检查一般很容易确诊。

由于抗生素的广泛应用、感染途径的不同以及个体差异使肝脓肿的临床表现日趋多样化，将其误诊为肝癌等的病例也逐渐增多，导致患者不能得到及时合理的诊治，而贻误病情。

该患者被误诊的原因主要与以下几个方面有关：①临床表现不典型，虽在发病初期有寒战、高热等症状，但无明显右上腹疼痛，体格检查无明显阳性体征，而且短暂应用抗生素后体温即恢复正常。

另外患者EB-IgM抗体阳性，故不排除EB病毒所致传染性单核细胞增多症的可能。

②患者有慢性乙型病毒性肝炎病史多年，行腹部CT检查提示肝脏占位，因而先入为主的考虑肝癌可能性大。

行肝脏穿刺明确病理结果后才推翻了之前的诊断。

③腹部CT检查发现肝右叶占位性病变，大小为11 cm×10 cm，边界不清楚，内部未见明显低密度区，有强化表现，无典型肝脓肿CT影像学征象，未见明显的“环月征”或“日晕征”，这些表现极易引起误诊。

典型肝脓肿的外环是由细菌毒素引起的正常肝组织的水肿带；中环是纤维母细胞及纤维组织；内环是炎性肉芽组织,含有丰富的新生血管；最内层是坏死液化组织。

Gabata等[6]发现，肝脓肿周围的肝实质无明显炎性改变，而门静脉分支的炎性浸润明显，故认为肝脓肿发生强化是由于门静脉炎症导致门静脉血流下降，肝动脉代偿性灌注所致。

本病例也印证了这一观点，因此肝段异常信号是早期肝脓肿的特征之一。

肝脓肿病理变化可分为脓肿炎症期、肿块形成期和机化形成期，各期的影像学特点不同。

脓肿发生早期由于组织坏死、液化不完全，脓肿壁和脓腔尚未形成，肝组织残留，导致肝脏影像学表现多不典型。

细菌性肝脓肿明确诊断后，做到早治疗对改善患者的预后十分关键。

中华医学会外
科学组在《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》中指出，由于肝脓肿临床症状重，如若治疗不及时可引起严重后果，故经验性治疗非常重要[7]。

肝脓肿治疗首选对大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌等常见致病菌有效的青霉素类药物如哌拉西林、头孢哌酮以及头孢曲松等[4]。

这些药物在肝组织和胆汁中的浓度明显高于血清中,而且对铜绿假单胞菌也有较强的杀菌活性，对改善患者的临床症状有较好的作用。

严重感染病例可以直接使用碳青霉素烯类的亚胺培南或美洛培南。

在经验性用药治疗的同时,积极进行血液或脓液的细菌培养及药物敏感试验也非常重要，根据药物敏感结果并结合临床情况重新审视用药方案，进行有针对性的治疗，必要时进行介入或外科干预治疗[8-9]。

由于本病例患者在穿刺病理检查后才明确诊断，而且肝内坏死组织液化不明显，故并未行坏死组织培养，但是经验性给予三代头孢和哌拉西林抗感染治疗，患者临床症状改善明显，而且影像学提示病灶逐渐缩小，提示治疗有效。

一般对于体积较大的肝脓肿，在积极抗感染治疗的同时，应及时进行肝脏穿刺引流，引流出坏死的组织和脓液，必要时给予抗生素局部冲洗，促进恢复。

通过该病例要认识到以下几点，首先，临床医师需要加强基本功的练习，要详细询问患者病史，尤其是在询问患者自身不适症状时，其临床表现、发病规律及时间需要详细询问并记录；此外，还需要拓展知识面，尽量避免先入为主，想当然的认为患者是什么疾病，这样不但使患者承受巨大的精神压力和心理负担，而且也使医院形象在患者心中大打折扣。

虽然该患者最后被明确诊断为肝脓肿，但是针对患者的既往病史和临床表现，还需注意与肝包虫病和肝脏炎性假瘤相鉴别。

不典型肝脓肿引起的周围肝组织充血和水肿，在核磁共振表现为T2弛豫时间延长，T2WI表现为高信号，T1WI病灶轮廓显示欠佳[10]，对鉴别不典型肝脓肿表现出一定的优势，甚至推荐为首选检查方法[11]。

但有研究认为多层螺旋CT也有较高的诊断价值[12-13]，故与磁共振相比孰优孰劣，仍需进一步研究。

总之，对于有肝脏占位病变的患者，需要综合分析，
动态监测影像学变化，必要时行肝脏穿刺检查以明确诊断。

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