品管圈活动对ICU护理记录单书写质量提升研究

品管圈活动对ICU护理记录单书写质量提升研究
目的研究品管圈活动对ICU护理记录单书写提升的作用。

方法制定在提升护理记录单为主题的活动中运用2H品管圈，按既定的步骤实施，评估效果。

结果活动开展后，随机抽查了202份记录单，书写缺陷率显著降低，且圈员8项能力得到提高。

结论采用品管圈可显著提升ICU护理记录单书写质量。

标签：ICU；护理记录单；品管圈
ICU护理记录单是患者病情变化的全程记录，是可被复印的病例资料，是医疗纠纷重要法律依据[1]。

所以护理记录单的书写质量显得非常重要。

我ICU在护理质量提升活动中发现护理记录单书写问题较多，于是在2014年开展以提升护理记录单书写质量为主题的品管圈活动。

经过半年的活动，护理记录单书写质量得到显著提高，现报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料我院ICU共有床位10张，护士30人，男2人、女28人，年龄21-42岁。

本科学历14人，大专16人，其中副主任护师1人，主管护师3人，护师13人，护士13人。

我科运用APN排班，具有7个责任小组，每组设立组长一名。

护理记录单一般由管床护士书写，组长负责，护士长督查。

2 方法
1.2.1 品管圈活动方案
1.2.1.1 于2014年2月经过自愿报名和投票产生8名护理人员的品管圈小组，投票选出1名圈长，护士长为辅导员。

确定圈名为“2H圈”，（Health-健康；Hand-手），寓意为用用我们的双手呵护健康。

1.2.1.2 小组于2月开了第1次圈会，会议从医嘱核对、无创通气、非计划拔管、护理记录单书写、家属探视、手卫生、人文关怀等方面进行寻找问题和不足，最终确定以“提升护理记录单书写质量”为主题。

具体实施活动为2014年3月至2014年9月。

分工明确：2人收集数据；2人分析原因；1人负责文本工作；2人专科培训及考核；圈长审核与统计。

1.2.1.3 小组随机抽取我科2103年7月至2014年2月共202份护理记录单，按照护理记录单书写规范的相关规定，逐份质量检查。

发现共有193例次书写缺陷，包括：书写不及时、不准确、不真实、不完整、不客观和不规范。

其中不完整69例次，不客观45例次，不准确43例次，不真实14例次，不规范13例次，不及时9例次。

分析原因包括：误写，生物钟倒置，无统一标准、无惩罚制度，未进行规范培训，责任心不强，理论不足，人手不够，法律意识淡漠，手写繁琐、未进行多人核查等。

1.2.1.4 目标值=现况值-（现况值×累积百分比×圈员能力）=157-（157×77.7%×80%）=59.38。

1.2.1.5 针对问题，制定对策：提高法律意识，请法律人员，对新职工及进修人员培训相关的法律法规文件；统一标准，每周学习1-2次记录单书写规范，护理组长检查护理记录，由护士长或主管护师不定期抽查；设立奖惩制度，与绩效挂钩；每周分析小结；增强责任感，组织学习专科知识，提高业务水平，将所做处理客观、真实地记录；实行弹性排班，减轻护理负担，保证有充足的时间书写记录单。

1.2.2 评价方法开展品管圈活动后202份护理病历，按检查与统计记录缺陷。

目标达成率=|（改善前-改善后）|/|（目标值-改善前）|×100%；进步率=|（改善后-改善前）|/改善前×100%。

1.2.3 统计学方法应用SPSS18.0软件行统计分析。

2 结果护理记录单书写缺陷由活动前的193次降低至活动后的40次，目标达成率111.3%，进步率79.27%。

3 讨论ICU护理任务繁重，护理记录比较繁杂，影响护理记录的及时性和完整性。

品管圈活动是一项加强管理的方法，对优化质量管理有作用突出。

本研究运用品管圈的方法，组员结合科室工作选定提升记录单书写质量的主题进行活动，分析护理记录单书写不足的原因，有生物钟倒置，无统一标准、无惩罚制度，未进行规范培训，责任心不强，理论不足，人手不够，法律意识淡漠等。

研究显示[2]，护士在记录书写方面没有系统培训以及书写没有统一标准。

陈易一[3]认为，记录时急性事件導致的思维中断和没有仔细检查的习惯是护理记录错误主要原因。

作者针对原因提出了相应对策。

有调查显示[4]，护理人员对法律知识的需求达到了100%。

结果显示，护理记录单书不足由活动前193次降至活动后的40次，目标达成率111.3%，进步率79.27%。

品管圈强调全员参与理念，不批评、不否定，共同确定圈名及主题，增强圈员的自信心，提高了士气[5-6]。

在今后的工作中继续在品管圈活动指导下，并依据PDCA管理模式不断完善。

参考文献
[1] 陆翠玲，陆晓玲，郭娜娜.综合lCU护理记录单相关问题分析及答理对策巨J习.中国医院，2009，13（5）；60-62.
[2] 张继平，陈淑苹，陈笛恩，等.护理记录书写中存在的问题分析与对策[J].护理学杂志，2005，20（3）：69-70.
[3] 陈易一.临床护理记录单中存在纠纷隐患及对策[J].解放军护理杂志，2002，19（5）：61-62.
[4] 庄小萍.对危重患者护理记录法律相关问题认识的调查分析[J].中国医院管理，2003，23（5）：40-41.
[5]陈晓华，王立，陈群，等.开展品管圈活动对患者外出检查运送安全的保障作用[J].护理学杂志，2013，28（1）：58-60.
[6]黄璐，熊永芳，朱立珍，等.开展品质圈活动提高NICU护理卡书写质量[J].护理学杂志，2011，26（7）：55-56.。