特种设备检测申请表

广西壮族自治区特种设备检测人员资格申请表-示例

工作年限
xx年
移动电话
13xxx3
电子邮箱
xxx
邮政编码
xxx
通信地址
省市区(县)街道(乡)小区(村、路、巷)楼号
申请项目与级别
项目
级别
□Байду номын сангаасT
□UT
□MT
□PT
□Ⅱ□Ⅰ
已持证项目与级别
序号
代号
级别
初次取证日期
证书有效期
1
xxxx
xxx
xxx
xxxx
2
3
4
5
自
我
承
诺
是否未中断执业6个月以上(含6个月，仅在换证时填写)
□未中断□中断
执业期间是否未发生过无损检测违规行为和责任事故(仅在换证时填写)
□未发生过□发生过
申请人声明
本人声明以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人（签字）本人签字申请日期：X年X月X日
注：1.申请人在网上申请的，填报申请表后打印签字并扫描上传。
2．受理机关应当通过人员执业注册系统，对申请人是否中断执业6个月以上(含6个月)进行核查。
附表1
以下表格在系统中填写并提交。
特种设备检测人员资格申请表（模板）
申请编号：档案号：申请日期：X年X月X日
申请类别
□取证考试
□免试换证
□考试换证
□取证补考
□换证补考
□证书申请
(1寸、免冠、正面、白底彩色照片)
申请人姓名
张三
性别
男
身份证件类型
xxx
证件编号
xxxxx
学历
本科
专业
xxx
技术职称
xxx

特种设备作业人员考核申请表

相关
材料
☑身份证明(复印件，2份)
☑照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张）
☑学历证明（毕业证复印件，2份）
☑安全教育和培训证明（2份）
☑实习证明（2份）
□体检报告（2份）
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字)：年月日
特种设备作业人员
实习和身体健康情况证明
申请人姓名
年月日
年月日
特种设备作业人员
安全教育和培训证明
申请人姓名
性别
公民身份证号
从事作业种类
压力容器作业
作业项目（代码）
移动式压力容器充装（R2）
安全教育
培训日期
（按实际培训时间填写）
总学时(按考试大纲要求)
50学时
安全教育和培训内容
授课内容
授课日期（时间）
授课人
基础知识
（考核大纲D1内容）
2016年1月1日至2016年1月31日
性别
公民身份证号
从事作业种类
压力容器作业
作业项目（代码）
移动式压力容器充装（R2）
作业项目
实习日期
（按实际实习时间填写）
实习期(按考Байду номын сангаас大纲要求)
X月(6个月以上)
具体实习情况
实习科目
实习项目和具体日期
指导老师
压力容器实际操作技能
移动式压力容器典型结构、主要受压元件、基本参数、容器内介质特性等考核大纲附件E内容；2016年1月1日至2016年1月31日
特种设备作业人员考核申请表
姓名
性别
(照片)
通信地址
学历
邮政编码
身份证号

贵州省特种设备检验检测院报检申请表

GZTJ/JLJS052-2012-1/0 NO:
贵州省特种设备检验检测院报检申请表NO：
项目公司名称：贵阳创元房地产开发有限公司项目名称：公园5号
2、“有无变更设计”指安装、改造、修理、使用中有否不符合设备原设计的更改、设备上是否使用了零配件代用品的情况。

3、定期检验可以按单位报检，其余的按单台设备报检。

4、特别提示：特种设备使用单位必须按《特种设备安全监察条例》以及相关检规的有关规定进行申报。

5、主要参数：锅炉—蒸发量；水处理—锅炉型号及分析项目；压力容器—类别及容积；压力管道—等级及长度；气瓶—类别及检验项目；罐车—容积；安全阀—公称压力及公称通径；电梯—层站；起重机械—起重力矩或起重量；厂车—总质量；游乐设施—A/B/C级。

叉车检验申请表

JXTJ3001.12-2017
江西省特种设备检验检测研究院
场（厂）内专用机动车辆定期(首次)检验申请表
申请表编号：CS
位应向产权所在地的特种设备检验机构申请首次检验）；
（2）“报检场车明细”应逐台填写。

产品编号与使用登记证编号至少填写一处，其他（除备注）都必须填写，可附表；
（3）一般情况下使用单位应对其声明盖章确认，采取签字声明的方式应同时提供签字人的身份证复印件等身份证明材料；
（4）场车如果在《道路交通安全法》规定的道路上行驶，应当提供公安交通管理部门同意的证明。

特种设备作业人员申请表

□安全教育和培训证明（1份）
□实习证明（1份）
□体检报告（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字):日期：年月日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者炉、□压力容器、□压力管道、□气瓶充装、□电梯、□起重机械、□场（厂）内专用机动车），□操作、□管理工作的需要，已经本单位安全教育和培训，且有(年月)的实习经历。
（公章）
年月日
相关资料
身份证明（复印件，1份）
照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张）
学历证明（毕业证复印件，1份）
特种设备作业人员考核申请表
姓名
性别
照片
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核作业项目（代号）
是否委托考试机构办理领证手续：□是□否
工作简历
年月至年月在本单位从事(□锅炉、□压力容器、□压力管道、□气瓶充装、□电梯、□起重机械、□场（厂）内专用机动车)，□操作、□管理工作。
安全教育培训和

特种设备无损检测人员初试申请表

序号
附件名称
页数
1
最高学历证明（复印件）
2
持证件（正、副本复印件）
3
视力证明（报考PT者须提供颜色分辨能力证明）
4
无损检测工作技术总结（报考Ⅲ级者提供）
聘用单位意见
初审意见
复审意见
报考人为我单位正式聘用人员。同意申请报考。
（章）
年月日
（章）
年月日
（章）
年月日
附表1：
特种设备无损检测人员初试申请表
档案号：
姓名
身份证号
受聘单位
通讯地址
单位
邮编
住址
邮编
职务/职称
联系电话
传真
个人电话
电子信箱
最高学历
学历
毕业学校
专业
无损检测
工作简历
时间
工作单位
无损检测方法
持证及报考项目与级别
无损检测方法
RT
UT
MT
PT
ET
AE
TIR
持有
项目
级别
初次取证时间
申请报考级别
所附材
料目录

特种设备监督检验、定期检验申请表

资质证号地址联ຫໍສະໝຸດ 人联系电话资质级别
资质有效期
年月日
签订维保合同情况
使用单位名称
地址
邮编
安全管
理员
证号
有效期到
年月日
以上设备经我单位自检合格，同意申报检验。
施工单位/维保单位（签章）：
负责人（签字）：
日期：
我单位已按相关法规、标准做好以上设备检验准备工作，检验现场符合检验相关要求，同意申报检验。
使用单位(签章）：
负责人（签字）：
日期：
申请回执
申请受理意见：
同意受理申请□拟安排检验日期：年月日至年月日
不同意受理申请□不同意原因：
受理（签章）
经办人:
收表日期：
注：本表一式两份，报检单位及检验单位各一份。
特种设备监督检验、定期检验申请表
（电梯类）
申请单位名称
申请检验类别
监督检验
首检□复检□受理单号
电梯：台，扶梯/人行道台，杂物梯台，液压梯台，其它台。
施工类别：安装□改造□重大维修□
合计
台
定期检验
首检□复检□停用启用□
电梯：台，扶梯/人行道台，杂物梯台，液压梯台，其它台。定检到期日期：年月日
合计
台
施工单位/维保单位

特种设备使用登记申请表及填写说明

特种设备使⽤登记申请表及填写说明注：本表适⽤于按台（套）进⾏登记的设备。

注：本表适⽤于按使⽤单位进⾏登记的特种设备。

特种设备使⽤登记表填写说明1 登记类别：填写本次办理使⽤登记的事由，如新设备⾸次启⽤、停⽤后启⽤、改造、使⽤单位更名、使⽤地址变更、过户、移装、达到设计使⽤年限等。

2 设备基本情况2.1 设备种类、类别、品种：按照《特种设备⽬录》填写。

没有品种的划“-”。

2.2 产品名称：按照产品铭牌或者产品合格证，产品数据表内容填写，也称设备名称。

2.4 型号（规格）：按照产品合格证、产品数据表或者相应的设计⽂件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，与产品铭牌表述应当⼀致。

没有型号、规格的，划“-”。

2.5 产品编号：填写制造单位为产品编制的制造编号、出⼚编号等，其产品合格证、产品数据表和产品铭牌表述应当⼀致。

2.6 注册代码：由登记机关按照设备代码的编制要求填写。

2.7 设计使⽤年限：按照产品数据表提供的数据填写。

技术资料中未提供的，划“-”。

2.8 制造单位名称、⽇期：填写产品的制造单位名称及制造⽇期，其与产品合格证和产品铭牌表述应当⼀致。

2.9施⼯单位名称、⽇期：填写登记时最近⼀次从事安装或者改造、修理的施⼯单位的名称及施⼯⽇期。

2.10设备数量：压⼒管道填写本次登记时的压⼒管道长度（单位为“⽶”）。

⽓瓶填写本次登记时的数量（单位为“只”）。

3 设备使⽤情况3.1 使⽤单位名称：填写使⽤单位名称（全称），如果属于公民个⼈，则填写姓名。

使⽤单位名称应当与含有单位统⼀社会信⽤代码的证明⽂件⼀致，个⼈姓名应与⾝份证件⼀致。

3.2 使⽤单位地址：填写使⽤单位的注册地址，应包含所在的陕西省西安市、区（县）、街道（镇、乡）、⼩区（村）、门牌号等，并与营业执照等相关证照表述⼀致。

3.3 使⽤单位统⼀社会信⽤代码：填写使⽤单位的统⼀社会信⽤代码。

如果属于公民个⼈，则填写个⼈⾝份证号。

3.4 邮政编码：填写使⽤单位所在地的邮政编码。

特种设备检验申请表

遵义市特种设备检验所ZYTJ-ZJL-14A.6-00/2018特种设备检验申请表（适用于压力容器改造及重大修理监督检验申请）施工单位施工许可证施工单位联系人联系人电话检测单位检测单位资质使用单位安装地址序号容器图号出厂编号容器类别容器主要参数方案批准单位及其资质报检资料清单一、资质证件：1、特种设备安装改造维修告知书（一式两份）2、施工单位《特种设备制造许可证》3、如无损检测分包，提交分包合同及分包单位持有的《特种设备无损检测机构核准证》5、施工单位施工合同6、压力容器使用登记证及制造监督检验证书7、压力容器最近的全面检验报告二、技术文件8、压力容器改造或重大修理方案三、质量管理文件9、施工组织设计或方案（应有确定的质量计划）10、施工现场质量管理关键人员任命文件及受压元件焊接人员、无损检测人员名单及证书四、施工工艺文件11、焊接工艺评定资料（如施工中无焊接工序，可不提供）12、焊接工艺文件（如施工中无焊接工序，可不提供）13、热处理工艺文件（如施工中热处理工序，可不提供）14、检测工艺文件15、水（耐）压试验方案16、检验人员认为需要的其他工艺文件报检资料说明注：①检测单位指承担无损检测分包任务的无损检测单位。

②2、3项首次申请及更换新证时应为原件，其他情况时，可以使用加盖单位鲜章的复印件；申请单位声明我单位按照《中华人民共和国特种设备安全法》及《压力管道安装安全质量监督检验规则》的要求，于项目开工前向你单位提交以上资料，承诺所提供资料均真实有效。

申请单位（章）日期：注：本检验申请表一式两份，报检单位和检验机构各一份。

特种设备检验申请书

一、申请单位基本信息申请单位名称：[单位名称]单位地址：[单位地址]法定代表人：[法定代表人姓名]联系电话：[联系电话]电子邮箱：[电子邮箱]二、申请事项1. 特种设备名称：[特种设备名称]2. 特种设备型号：[特种设备型号]3. 特种设备编号：[特种设备编号]4. 特种设备使用地点：[特种设备使用地点]5. 特种设备使用单位：[特种设备使用单位]三、申请理由1. 根据我国《特种设备安全法》及相关法规，为确保特种设备安全运行，特向贵机构申请对[特种设备名称]进行检验。

2. 本单位高度重视特种设备安全管理工作，严格按照国家有关法规、标准和规定，对特种设备进行定期检验和维护保养。

3. 本次申请检验的[特种设备名称]已达到规定的检验周期，为确保其安全运行，特向贵机构申请进行检验。

四、申请材料1. 本单位营业执照复印件；2. 特种设备使用登记证复印件；3. 特种设备定期检验记录；4. 特种设备操作人员培训合格证复印件；5. 特种设备安全技术档案；6. 特种设备维护保养记录；7. 特种设备检验申请书（此份）。

五、检验要求1. 检验项目：[具体检验项目，如：安全阀、压力表、安全联锁等]2. 检验标准：[相关法规、标准及要求]3. 检验周期：[根据规定，[特种设备名称]的检验周期为[检验周期]个月]4. 检验机构：[拟委托的检验机构名称]六、申请单位承诺1. 本单位承诺，提供的申请材料真实、准确、完整，并承担相应的法律责任。

2. 本单位将积极配合检验机构的工作，确保检验工作的顺利进行。

3. 本单位将对检验过程中发现的问题进行整改，确保特种设备安全运行。

特此申请！申请单位：（盖章）法定代表人：（签字）申请日期：____年__月__日附件：1. 本单位营业执照复印件2. 特种设备使用登记证复印件3. 特种设备定期检验记录4. 特种设备操作人员培训合格证复印件5. 特种设备安全技术档案6. 特种设备维护保养记录。

附1特种设备无损检测人员初试申请表

附1：特种设备无损检测人员初试申请表
档案号:
附2：《特种设备检验检测人员证》式样
正本（A4纸）
副本（正面）
副本（背面）
附3：证件编号规定
一、证件编号均采用4位英文和9位阿拉伯数字表示；前4位英文字母为TSJR；第5位数为级别编码；第6位数为方法种类编码；第7、8位数为省或直辖市编码；第9至第13位数为流水号。

1、级别编码：
4为无损检测I级（初级）
5为无损检测II级（中级）
6为无损检测III级（高级）
2、方法种类编码：
1为射线检测（RT）2为超声波检测（UT）
3为磁粉检测（MT）4为渗透检测（PT）
5为电磁检测（ET）6为声发射检测（AE）
7为热像/红外检测（TIR）
3、省、直辖市编码：
4、流水号：从00001~99999
二、例：
北京市第一个I级射线检测人员证编号：TSJR411100001
河南省第二十II级渗透检测人员证编号：TSJR544100020
新疆自治区第五个III级超声波检测人员证编号：TSJR626500005
附4：特种设备无损检测人员复试申请表
档案号：
附5：特种设备无损检测人员复试延期申请
特种设备无损检测人员复试延期申请
备无损检测人员考委会：
月经考委会考核，已取得级方法检验检测人员证，其有效期至年
特申请参加下一年度的复试，并申请将本人证件上述方法的有效期延长壹年，请予以批准。

申请人（签字）：
（盖章）年月日
（盖章）年月日
（盖章）年月日附6：特种设备无损检测人员证件变更申请表
档案号：
注：申请时应提交有关的劳动合同或受聘证明文件及证件（正、副本）。

特种设备作业人员考核申请表(填写说明)

特种设备作业人员考核申请表（填写说明）报名须知1、本表自2013年6月1日实施，本表不适用于特种设备焊接作业。

2、《特种设备作业人员考核申请表》一份，附身份证明复印件、学历证明（毕业证复印件）、安全教育和培训证明原件、实习证明原件各1份、2寸正面免冠白底彩色照片2张，锅炉水处理人员（G4\G5）还需附医院出具的本年度能体现矫正视力正常、无色盲的体检报告原件1份。

3、安全教育和培训证明由用人单位或有关专业培训机构提供，安全教育和培训课时要符合考核大纲规定的课时，格式可参照附件《安全教育和培训证明》。

4、实习证明由用人单位或者有关专业培训机构提供，实习证明要符合考核大纲要求，与申请项目一致，格式可参照附件《实习证明》。

5、(一)申请取得叉车相应项目《特种设备作业人员证》的维修人员，如确无用人单位的，应当在已经持有相应项目的《特种设备作业人员证》2年以上(含2年)的维修人员指导下，进行3个月以上(含3个月)的操作技能学习并经其签字确认；或者经过专业培训机构64学时以上(含64学时)培训并取得证明；格式参照附件《安全教育和培训及实习证明》；(二)申请取得相应项目《特种设备作业人员证》的叉车司机，如确无用人单位的，应当在已经持有相应项目《特种设备作业人员证》2年以上(含2年)的叉车司机指导下，进行1个月以上(含1个月)的操作技能学习并经其签字确认；或者经过专业培训机构64学时以上(含64学时)培训并取得证明；格式参照附件《安全教育和培训及实习证明》。

6、填表说明及证明材料格式仅供参考。

安全教育和培训证明（参考样本，仅供参考）XX同志（身份证号：xxxxxxxxxx），身体健康且满足申请从事的作业项目对身体的要求。

参加了我单位组织的安全教育和培训，培训内容和学时符合安全技术规范要求，具有相应的安全技术知识与技能，符合申请考核作业项目的考核大纲要求。

特此证明（公章）年月日实习证明（参考样本，仅供参考）XX同志（身份证号：xxxxxxxxxx），身体健康且满足申请从事的作业项目对身体的要求。

江西省特种设备检验检测研究院

JXTJ3001.12-2017
江西省特种设备检验检测研究院
场（厂）内专用机动车辆定期(首次)检验申请表
申请表编号：CS
位应向产权所在地的特种设备检验机构申请首次检验）；
（2）“报检场车明细”应逐台填写。

产品编号与使用登记证编号至少填写一处，其他（除备注）都必须填写，可附表；
（3）一般情况下使用单位应对其声明盖章确认，采取签字声明的方式应同时提供签字人的身份证复印件等身份证明材料；
（4）场车如果在《道路交通安全法》规定的道路上行驶，应当提供公安交通管理部门同意的证明。

2024年特种设备申请表(起重机司机)

□身份证原件及正反面复印件1件
□学历证明2份（初中以上学历毕业证复印件2份）
□近期2寸正面免冠白底彩色照片4张
用
人
单
位
意
见
用人单位（加盖公章）：年月日
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法，真实、有效、并承诺对填写的内容负责
申请人签字：年月日
特种设备作业人员资格申请表
姓名
性别
（近期2寸正面免冠白底彩色照片）
身份证号
文化程度

联系电话
申请作业项目
起重机司机
申请项目代码
Q2
工
作
简
历
________年至今一直在_________________________公司从事相关工作，有三个月以上实习经验。
相
关
资
料
□申请表2份（原件、复印件各1份）

特种设备作业人员考核申请表

特种设备作业人员考核申请表
期号：编号：
注：1.“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或实习单位提供。

2.作业人员要求有三个月以上申请项目的实习经历，管理人员要求有两年以上相关工作经历。

健康证明
，身份证号，该同志身体健康，无妨碍从事本工作的疾病和生理缺陷，特此证明。

（单位公章）
年月日
安全教育培训证明
，身份证号，该同志在参加安全教育培训证明，特此证明。

（单位公章）
年月日
实习证明
，身份证号，自年月日至年月日，在我单位实习，有年（月）（作业人员要求有三个月以上申请项目的实习经历，管理人员要求有二年以上申请项目的工作经历）以上申请项目的实习（工作）经历，特此证明。

（单位公章）
年月日。

特种设备作业人员考核申请表(盖公章)

□安全教育和培训证明（1份）
□实习证明（1份）
□体检报告（申请场（厂）内专用机动车辆作业项目1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字)：（手写）年月日
特种设备作业人员考核申请表
姓历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核作业项目(代号)
G2
是否委托考试机构申请办理领证手续：□是□否
工作简历
安全教育培训和
实习情况
相关材料
□身份证明(复印件，1份)
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张)
□学历证明（毕业证复印件，2份)

叉车定期检验申请表

上次检验人员
xxx
特种设备维修保养单位
（盖章）
联系电话
报检人
xxx
联系电话
xxxxxx
特种设备维修保养单位对在用设备安全技术状况自检结果：
合格□不合格
自检人员：xxx2019年6月10日
申请单位意见：
已经自检合格，同意申报定期检验。
单位公章
申请日期：年月日
设备档案编号
检验费用
受理人：
检验单位受理日期：年月日
XX省锅炉压力容器与特种设备检验所检验受理回执单受理编号：
：
经受理，定于年月日（上、下午）到你单位现场检验，请予以配合。工作联系电话：。
XX省锅炉压力容器与特种设备检验所
年月日
注： 1.业务受理电话xxxxxxx 传真：xxxxxxx 电梯科：xxxxxxx 综合科：xxxxxx 报告查询：xxxxxx
申请检验设备安装地址
xx省洋浦xxxxxxx
设备类别
□电梯
□自动扶梯
□自动人行道
□起重机械
厂（场）内机动车辆
□大型游乐设施
主要参数
层
站
提升高度：m
使用区段长度：m
额定起重量：吨
叉车装载机电ຫໍສະໝຸດ 车其它起升高度：m
运行速度：m/s
设备台数
14
联系人
xxx
联系电话
xxxxxxxx
上次检验合格有效期至
2019年6月11日
人民币：元
2.报检办事指南和报检表格可登陆“xx省质量技术监督局http://xxxxxxxxxx”下载使用。
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

特种设备补办检验检测报告证书特种设备使用标志申请表

补办检验检测报告/证书/特种设备使用标志申请表
备注：1.定期检验检测报告或证书超过检验周期的不予补办检验检测报告/证书/特种设备使用标志。

2.补办定期检验报告/证书的，只能由使用单位申请，名称发生变更的提供变更证明。

3.补办监督检验报告/证书的，由使用单位或施工单位申请，名称发生变更的提供变更证明。

4.如果申请单位名称和报告上不一致，需要提供情况说明和补办设备的产品合格证（加盖申请单位公章）。

5.未缴检验费的报告不予补办。

6.申请单位开具了介绍信或情况说明并已经加盖公章的，本申请可以不盖公章。

7.补办信息应尽可能完整，申请单位提供的设备信息必须能准确定位到设备检验报告，*号项为必填项目，如果信息不准确或无法定位将无法办理。

特种设备检测申请表

广西壮族自治区特种设备检测人员资格申请表-示例

特种设备作业人员考核申请表

贵州省特种设备检验检测院报检申请表

叉车 检验申请表

特种设备作业人员申请表

特种设备无损检测人员初试申请表

特种设备监督检验、定期检验申请表

特种设备使用登记申请表及填写说明

特种设备检验申请表

特种设备检验申请书

附1特种设备无损检测人员初试申请表

特种设备作业人员考核申请表(填写说明)

江西省特种设备检验检测研究院

2024年特种设备申请表(起重机司机)

特种设备作业人员考核申请表

特种设备作业人员考核申请表(盖公章)

叉车定期检验申请表

特种设备补办检验检测报告证书特种设备使用标志申请表

叉车检验申请表