XX医院院外手术申请单

XX医院院外手术申请单申请人信息
- 姓名：[请输入申请人姓名]
- 性别：[请输入申请人性别]
- 年龄：[请输入申请人年龄]
- 身份证号：[请输入申请人身份证号]
- 联系[请输入申请人联系电话]
- 家庭地址：[请输入申请人家庭地址]
手术信息
- 手术名称：[请输入所需的手术名称]
- 手术理由：[请简要说明手术的理由]
- 预计手术日期：[请输入预计手术日期]
- 手术医生：[请输入主刀医生姓名]
- 拟手术医院：[请输入拟进行手术的医院名称] - 手术费用预算：[请输入预计手术费用预算]
就诊记录
- 就诊医院名称：[请输入患者最近一次就诊的医院名称]
- 就诊科室：[请输入患者最近一次就诊的科室]
- 就诊日期：[请输入患者最近一次就诊日期]
- 临床诊断：[请输入患者最近一次就诊的临床诊断]
医疗保险信息
- 医疗保险类型：[请输入医疗保险类型]
- 医疗保险号码：[请输入医疗保险号码]
- 医保支付比例：[请输入医保支付比例]
相关附件
- 这里可添加任何与手术相关的附件，例如：病历、化验单、
影像资料等
请务必填写完整并准确的信息，以便顺利申请院外手术。

谢谢！。