城乡居民养老调查问卷模板

尊敬的居民：
您好！为了全面了解城乡居民的养老需求和现状，更好地制定和完善养老政策，提高养老服务水平，我们特设计了这份调查问卷。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持和配合！
一、基本信息
1. 您的姓名：（可填可不填）
2. 性别：① 男② 女
3. 年龄：① 18岁以下② 18-30岁③ 31-45岁④ 46-60岁⑤ 60岁以上
4. 婚姻状况：① 未婚② 已婚③ 离异④ 丧偶
5. 居住地：① 城市② 农村
二、家庭状况
6. 您家庭人口数量：① 1人② 2人③ 3人④ 4人⑤ 5人以上
7. 您的家庭经济状况：① 优裕② 一般③ 困难
8. 您是否有子女：① 有② 无
9. 您子女的数量：① 1个② 2个③ 3个及以上
三、养老观念与需求
10. 您对养老的观念是：① 子女养老② 社会养老③ 自养④ 其他
11. 您认为当前养老制度存在哪些问题？请列举：（可多选）
① 养老金发放不及时② 养老金水平过低③ 养老服务设施不足④ 养老服务不到位⑤ 养老政策不完善⑥ 其他
12. 您希望政府提供哪些养老保障措施？请列举：（可多选）
① 提高养老金水平② 建设更多养老机构③ 提供更多养老服务④ 加强养老政策宣传⑤ 其他
13. 您是否愿意参加养老保险？请说明原因：（可多选）
① 愿意② 不愿意③ 不确定
14. 您认为当前养老服务的质量如何？请评价：（可多选）
① 很好② 一般③ 较差④ 很差
15. 您是否愿意接受社区居家养老服务？请说明原因：（可多选）
① 愿意② 不愿意③ 不确定
四、养老服务需求
16. 您目前最需要的养老服务是：（可多选）
① 生活照料② 医疗保健③ 康复护理④ 心理慰藉⑤ 其他
17. 您对以下养老服务的需求程度如何？（1-5分，1分为非常不需要，5分为非常需要）
① 养老院入住服务② 居家养老服务③ 日间照料服务④ 医疗保健服务⑤ 康复护理服务⑥ 心理咨询服务
五、其他
18. 您对本问卷有何建议或意见？
感谢您抽出宝贵时间填写这份问卷，您的意见和建议对我们改进养老服务具有重要意义。

祝您生活愉快！
问卷填写说明：
1. 本问卷为选择题，请在您认为正确的选项前打“√”。

2. 部分问题为多选题，请您根据自己的实际情况选择多个选项。

3. 如有疑问，请咨询调查员。

4. 请在规定时间内完成问卷，并交还给调查员。

5. 本问卷不记名，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。