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临床路径管理工作实施方案
为推进临床路径信息化建设，加强临床路径管理，规范医护人员执业行为，加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高卫生资源利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，减轻患者负担，结合我院实际，重新修订临床路径实施方案。

一、临床路径定义与内容
临床路径是医生、护士和其他人员共同制定的针对某种诊断或手术所做的最适当的有顺序性和时间性的整体服务计划，是标准化诊疗护理流程，是医院实施实时质量管理的最简单易行的方式。

目的是使患者获得最佳的服务、减少康复的延迟和资源的浪费。

它主要是针对ICD码对应的病种或某种手术使用标准化的、综合多学科的过程来调整医疗行为，对病人的诊断，包括多种检查、治疗及护理要依据预先指定的基于时间或治疗结果的流程表顺序进行，在规定的时间、预算的费用内达到预定的治疗结果。

临床路径的内容包括预期结果、评估、多学科的服务措施、病人与其家人的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检查、治疗和出院计划以及变异的记录等内容。

二、工作目标
通过临床路径管理实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，规范医务人员的诊疗行为，同时加强医院各部门、科室专业人员的沟通合作，增进医患沟通，建立和谐的医患关系，合理使用医疗
资源，控制非必要医疗支出。

及时发现诊疗活动和医院管理中的薄弱环节，改善诊疗和质量管理，保持医院的可持续发展。

三、临床路径的管理组织
（一）成立临床路径管理委员会：管理委员会由院长任组长，分管院长任副组长，医务科、护理部、药剂科、设备信息科、财务科等部门负责人和临床专家任成员。

办公室设在医务部。

管理委员会履行以下职责：
1、制定具体试点工作目标和实施方案以及相关制度。

2、协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题，完善试点工作机制。

3、确定实施临床路径的病种。

4、审核临床路径文本。

5、审核临床路径的评价结果与改进措施。

（二）成立临床路径管理工作指导评价小组：指导评价小组由分管副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。

指导评价小组履行以下职责：
1、对临床路径的开发、实施进行技术指导。

2、组织对相关试点科室医务人员进行培训，指导并监督各试点科室开展工作。

3、制定临床路径的评价指标和评价程序。

4、对临床路径的实施效果进行评价和分析。

5、根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

6、定期向医院及上级主管部门报告试点工作开展情况等相关信息。

（三）各临床科室成立临床路径管理试点工作实施小组，由科主任任组长，该科室医疗、护理人员、任成员。

实施小组履行以下职责：
1、负责本专业相关病种临床路径的实施和临床路径相关资料的收集、记录和整理工作。

2、在卫计委下发的各病种临床路径的基础上，根据医院实际情况，同相关部门共同制定、调整本科室相关病种临床路径的文本。

3、结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议。

4、参与临床路径实施效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

（四）实施小组设立临床路径信息管理员，原则上由临床科室具有中级以上技术职称的医师担任。

信息管理员履行以下职责：
1、负责实施小组与领导小组、指导评价小组的日常联络。

2、牵头临床路径文本的起草。

3、指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者沟通。

4、根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

5、负责上报推行病种的相关数据及信息。

每季度做出小结，每半年、全年分别做出半年总结及年度总结。

四、临床路径的开发与制定
（一）对全院有关专业科室医务人员进行临床路径相关知识及操作方法培训。

（二）各临床科室应按以下条件选择实施临床路径的病种：
1、常见病、多发病；
2、治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；
3、结合医院和科室实际，优先选择卫生行政部门制定的临床路径推荐参考文本的病种。

（三）修订和制定临床路径文本。

包括医师版临床路径表单和患者版临床路径告知单及临床路径诊疗项目。

1、医师版临床路径表单
医师版临床路径表单是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。

参考卫生行政部门制订的医师版临床路径表。

2、患者版临床路径告知单
患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。

参考卫生行政部门标准制订患者版临床路径告知单。

3、临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目
医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生行政部门发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常
规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。

非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。

（四）临床路径病种的取消和申请
临床科室选定或取消临床路径病种后，向管理委员会提出申请。

申请程序如下：
1、科室选出病种（或取消），组织实施小组制定具体路径（或讨论意见）；
2、科室向管理委员会提交书面申请；
3、管理委员会对科室申报或取消的病种进行审核；
4、批准后，向全院各科室下达书面通知；
5、自收到通知后，临床科室按批准的病种实施。

五、临床路径的实施
1、实施临床路径应当具备以下条件：
（1）具备以病人为中心的服务标准；
（2）临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障；
（3）相关科室有良好的流程管理文本和训练；
（4）关键环节具有质控保障；
（5）具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估。

2、临床路径实施前对相关科室医务人员进行以下内容培训：
（1）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；
（2）临床路径主要内容、实施方法和评价制度。

3、临床路径实施流程：
（1）经治医师完成患者的检诊工作，与科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估。

（2）符合入径标准的患者，告知患者及家属临床路径管理的重要意义，签署知情同意书，入病历。

长期医嘱中需下达“入临床路径管理”，首次病程记录中需体现该路径病种为其提供诊疗服务的计划。

（3）经治医师按临床路径表单内容分阶段实施管理，直至出院正常退出路径。

护士执行医疗计划，协助做好变异监测；护士负责做好患者出院时满意度调查表的填写，调查表留科室临床路径管理文件盒。

（4）经治医师与个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情变化，对当日的变异情况或异常出径进行分析处理，并在表单中记录分析变异或退出原因，同时与患者沟通告知，退出临床路径管理。

（5）科室内需建立临床路径登记成薄，个案管理员每月进行总结、分析，上报技术评价指导小组。

技术评价指导小组将对全院实施开展的临床路径例数进行统计、分析，同时上报分管院长及财务科，根据医院相关文件进行奖惩。

（6）技术评价指导小组每季度对全院临床路径管理进行总结、分析、持续改进并通报。

（7）定期召开医院临床路径管理工作会议，就各科室开展情况进行研讨，交流经验。

4、进入临床路径的患者应满足以下条件：
（1）、诊断明确，第一诊断符合ICD-10各病种疾病编码。

（2）、有手术适应症，无手术禁忌症及严重的合并症。

（3）、如有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，也可进入路径。

（4）、能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者。

5、进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：
（1）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；
（2）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；
（3）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；
（4）患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径的。

6、床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。

变异的处理遵循以下步骤：
（1）记录：医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。

（2）分析：经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。

（3）报告：经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。

（4）讨论：对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。

对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当报告技术评价指导小组，组织相关的专家进行重点讨论，提出解决或修正变异的方法。

（5）、处理：
临床路径实施过程中尤其是实施早期允许有变异，严重影响路径实施的变异需要退出，不影响主要路径实施的变异不需退出。

六、临床路径评价与改进
（一）实施小组填写《临床路径实施效果评价统计表》，月末上报医务部。

1、手术病人的评价应包括以下内容：
预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等。

2、非手术病人评价应包括以下内容：
实施病情严重程度评估、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等。

（二）临床路径实施小组根据质量改进建议制定质量改进方案并及时上报指导评价小组。

（三）指导评价小组每季度对临床路径实施效果进行评价、分析并提出质量改进建议。

（四）医院将加强临床路径管理与医院信息系统开发的衔接。

2017年12月4日
附件2
：
临床路径实施流程图
临床路径病种。