【基层常见疾病诊疗指南】特发性震颤基层诊疗指南（2021年）

【基层常见疾病诊疗指南】特发性震颤基层诊疗指南（2021
年）
一、概述
（一）定义
特发性震颤（essential tremor）又称原
发性震颤，以上肢远端的姿势性或动作性震颤
为特点，可伴有下肢、头部、口面部或声音震
颤，震颤频率为4~12 ，是一种常见的运动障
碍性疾病。

30%~70%的特发性震颤患者有家
族史，多呈常染色体显性遗传。

传统观点认为
特发性震颤是良性、家族遗传性的单症状性疾
病，但目前认为它是缓慢进展的、可能与家族
遗传相关的复杂性疾病。

（二）病因与发病机制
目前，特发性震颤的病因和病理生理机制
尚不清楚，可能与遗传因素、老龄因素、环境
因素等综合因素相关。

尸检研究发现，特发性
震颤患者小脑的浦肯野细胞（PC）减少、PC
轴突肿胀以及轴突改变，上述结构改变导致抑
制性γ-氨基丁酸能输出减少引起的过度兴奋
状态可能以某种方式导致了震颤。

皮质‐脑桥‐小脑‐丘脑‐皮质神经环路的生
理功能是为复杂的运动程序整合不同的肌肉群，
并确保正在进行的运动程序不会因轻微或无关
的外部影响而终止或干扰，该环路节律性震荡
可能是特发性震颤主要的病理生理学机制。

（三）分型
根据特发性震颤的临床特点可分为两型：
1. 特发性震颤：双上肢孤立震颤，至少3
年病程，伴或不伴有其他部位的震颤，无其他神经系统体征（例如肌张力障碍，共济失调等）。

2. 特发性震颤叠加（essential tremor plus）：除震颤外，还可伴有串联步态障碍、可疑肌张力障碍性姿势、轻度记忆障碍等神经系统软体征。

（四）流行病学
特发性震颤在人群中的患病率约为0.9%，并随着年龄的增长而升高，65岁以上老年人群的患病率高达4.6%，部分研究报道男性患病率高于女性。

二、诊断与鉴别诊断
特发性震颤的诊断主要依据详尽的病史、临床表现及神经系统体格检查，辅助检查通常用于排除其他原因引起的震颤。

（一）临床表现1. 发病年龄：各年龄段均可发病，呈明显的双峰分布，多见于40岁以上的中老年人，青少年是另一发病高峰。

家族性比散发性特发性震颤患者发病年龄更早。

2. 临床症状：（1）运动症状：特发性震颤常为双侧缓慢起病，随年龄逐渐进展，以双上肢4~12 Hz动作性震颤为主要特征，可累及下肢、头部、口面部或咽喉肌等；震颤于日常活动时（如书写、倒水、进食等）明显，情绪紧张、焦虑状态等应激反应下震颤加重，50%~70%患者在饮酒后不适症状可减轻。

随着病情的发展，震颤幅度可增加。

部分患者除震颤外，同时伴有无明确意义的神经系统体征，或伴有其他轻微神经系统症
状（不足诊断为其他相关综合征），称为特发性震颤叠加。

（2）非运动症状：除运动症状外，特发性震颤患者还可表现出多种非运动症状，包括认知功能障碍、心理障碍（焦虑症、抑郁症或社交恐惧症）、睡眠障碍、感觉异常（嗅觉缺陷和听力下降）等。

（二）体格检查［16］由于缺乏客观的、能明确诊断特发性震颤的辅助检查手段，体格检查显得尤为重要。

检查过程需要特别关注震颤的类型、部位和频率。

1．静止性震颤：患者在安静、仰卧位或活动身体其他部位时出现，常见于帕金森病，其震颤幅度通常在随意运动时减小或消失，精神紧张时增大。

晚期特发性震颤也可出现静止性震颤，但在随意运动期间不会消退。

2．动作性震颤：包括姿势性、运动性、意向性、等距性和任务特异性震颤，在自主运动中出现。

（1）姿势性震颤可在患者伸出双手或将双手置于颏部下方出现，在握重物如书或杯子时姿势性震颤更明显。

特发性震颤的姿势性震颤可在采取一种姿势或站姿的动作中（如伸出双手时）即开始出现，没有潜伏期。

帕金森病的姿势性震颤通常会在完成一种体位（如上臂伸出），在十几秒到数十秒的潜伏期后出现。

（2）运动性震颤分为单纯运动性震颤和意向性震颤，前者震颤在整个运动中大致相同，后者在受累身体部位接近目标时震颤加重，其严重程度可在自主运动中（如书写、进食或喝水等）被更准确地引出。

（3）等距性震颤在肌肉收缩对抗静止物体时发生，如握拳或抓住检查者的手指时。

（4）任务特异性震颤在精细
运动如执行书写等特定任务期间发生。

3. 震颤的频率可通过运动传感器或肌电图准确测量，分为<4 Hz、4～8 Hz、8～12 Hz和>12 Hz，大多数病理震颤频率是4～8 Hz，肌肉律动和一些腭肌震颤频率<4 Hz，节律性皮质肌阵挛的频率常 >8 Hz，强化的生理性震颤的频率是8～12 Hz，原发性直立性震颤的频率通常为13～18 Hz。

4. 震颤临床分级：根据1996年美国国立卫生研究院特发性震颤研究小组提出的震颤分级标准以供参考：0级：无震颤；1级：轻微，震颤不易察觉；2级：中度，震颤幅度<2 cm，非致残；3级：明显，震颤幅度为2~4 cm，部分致残；4级：严重，震颤幅度>4 cm，致残。

（三）辅助检查1．常规检查：检查血、尿、便常规，血生化（肝肾功能、电解质、血糖、血脂）、甲状腺功能等。

上述检查一般无异常。

2．药物和毒物检测：排除代谢、药物、毒物等因素引起的震颤。

3．血清铜蓝蛋白：排除肝豆状核变性。

4．头颅CT/MRI、正电子发射断层扫描（PET）或单光子发射断层扫描（SPECT）：排除颅内病灶、小脑疾病或创伤后事件相关的震颤。

5．神经电生理：肌电图可记录震颤的存在、测量震颤的频率并评估肌电爆发模式，在震颤的电生理评估中被广泛应用；加速度计结合肌电图进行震颤分析可对各种原因导致的震颤起到一定的鉴别诊断作用。

6．基因检查：对确诊某些遗传性肌张力障碍疾病有重要意义。

7．临床评估：特发性震颤的临床评估工具主要为量表，评估内容主要包括两方面：震颤严重程度的评
估、震颤导致的功能障碍和生命质量下降的评估。

常用量表如Fahn‐Tolosa‐Marin震颤评估量表［国际运动障碍协会（Movement Disorder Society，MDS）推荐］、Bain-Findley震颤评估量表（MDS推荐）、WHIGET震颤评估量表（MDS推荐）等。

（四）诊断标准1．诊断标准：特发性震颤的临床诊断需要同时满足以下3点（1）双上肢动作性震颤，伴或不伴其他部位的震颤（如下肢、头部或声音）。

（2）不伴有其他神经系统体征，如肌张力障碍、共济失调、帕金森综合征等。

（3）病程超过3年。

2. 特发性震颤叠加：具有特发性震颤的特征，同时伴有不确定临床意义的神经系统体征，如串联步态损害、轻度记忆力障碍、可疑的肌张力障碍性姿势等。

但有研究显示，特发性震颤叠加可能仅代表一种状态，即当疾病处于晚期时，特发性震颤患者可能会出现这些额外的临床特征。

3．排除标准：（1）存在引起生理亢进性震颤的因素，如药源性、代谢性等。

（2）孤立的局灶性震颤，如声音、头部、下颌、下肢等震颤。

（3）孤立性任务或位置特异性震颤，如原发性书写痉挛、高尔夫球手等。

（4）震颤频率>12 Hz 的直立性震颤。

（5）伴明显其他神经系统体征的震颤综合征，如肌张力障碍震颤综合征、帕金森综合征、Holmes震颤等。

（6）突然起病或病情呈阶梯式进展恶化。

（五）鉴别诊断1．帕金森病震颤：帕金森病是临床上最容易与特发性震颤相混淆的疾病，帕金森病常见于年龄>60岁的老年人。

典型的帕金森病震颤
是单侧不对称性上肢静止性震颤，患者在静止性位置放松时震颤幅度比维持某种姿位时大得多，频率（4~6 Hz）低于特发性震颤（4~12 Hz），中等强度，可有动作性震颤，其中最典型的表现为搓丸样动作，多巴胺能药物治疗通常可改善震颤。

虽然仅靠频率分析不足以鉴别，但通过静止性和姿势性或动作性的判断对区别两者还是有一定的帮助。

除震颤形式不同外，帕金森病还有肌僵直、动作迟缓、姿势步态异常等神经系统体征。

PET扫描发现特发性震颤患者壳核能摄取18F-多巴、多巴胺转运蛋白功能、基底节多巴胺D2受体功能正常，而帕金森病壳核摄取18F-多巴减少，多巴胺转运蛋白功能减弱，患侧基底节多巴胺D2受体功能上调。

黑质超声检查可以发现大多数帕金森病患者的黑质回声增强。

有学者研究发现，帕金森病患者的家族中有高比例的特发性震颤患病率，且特发性震颤的发病往往先于帕金森病，所以有学者认为特发性震颤是帕金森病的一种顿挫型，但多数学者研究认为特发性震颤与帕金森病是两种不同疾病［19, 20］，两者鉴别要点见表1(点击文末“阅读原文”)。

2．小脑性震颤：由明确的小脑病变引起的震颤，以意向性震颤为主，可有姿势性震颤，震颤频率较低（3~4 Hz），常伴有小脑的其他体征，如眼球震颤、构音障碍、共济失调、轮替运动异常、辨距不良等，而特发性震颤患者通常不伴有小脑症状，MRI或CT检查可发现小脑萎缩。

3．肝豆状核变性病（Wilson病）：震颤可表现为静止性、姿势性或运动性，常累及远端上
肢和头部，还可出现舞蹈样动作、面部怪容、手足徐动等。

在疾病早期，可表现较轻的静止性或姿势性震颤，晚期可出现上肢近端扑翼样震颤。

眼部可见特征性的K-F环；MRI或CT 检查可发现双侧豆状核对称性异常信号，基因检测有助于鉴别诊断。

4．功能性震颤：多在有某些精神因素如焦虑、紧张、恐惧时出现，与特发性震颤相比，其频率较快（8~12 Hz）但幅度较小，有相应的心理学特点，去除促发因素后症状即可消失，最常见的因素是交感神经活性增强。

5．代谢性震颤：多为姿势性震颤，最常见的病因是甲状腺功能亢进症，引起上肢高频精细的姿势性震颤，常伴有其他系统性体征，如突眼、多汗及体重减轻。

其他病因包括肾功能衰竭、低血糖反应和肝病。

6．药源性震颤：对于短时间出现震颤的患者要注意询问用药史，诱发震颤的常见药物包括β受体激动剂、茶碱类、抗抑郁药物、甲状腺素和胺碘酮等。

阻断或抑制多巴胺的药物可引起静止性震颤以及帕金森病综合征，包括抗精神病药物（氟哌啶醇、利培酮等）、多巴胺耗竭剂丁苯那嗪以及钙拮抗剂（桂利嗪和氟桂利嗪）等。

三、治疗
（一）治疗原则大多数特发性震颤患者仅有轻微的震颤，只有0.5%~11.1%患者需要治
疗。

特发性震颤的治疗分为药物（口服药物及
A型肉毒毒素）和手术治疗。

其治疗原则为：
①轻度震颤无需治疗；②轻到中度患者由于工
作或社交需要，可选择事前半小时服药以间歇
性减轻症状；③影响特发性震颤患者日常生活
和工作的中到重度震颤，需要药物治疗；④药
物难治性重症患者可考虑手术治疗；⑤头部或声音震颤患者可选择A型肉毒毒素注射治疗。

根据国际特发性震颤治疗循证A、B、C级推荐水平，结合我国的实际情况，将治疗特发性震颤的药物分为一线、二线和三线用药［1］。

其中一线药物有普萘洛尔、阿罗洛尔、扑米酮，是治疗特发性震颤的首选初始用药，且临床证实有确切疗效；二线药物有加巴喷丁、托吡酯、阿普唑仑、氯硝西泮、阿替洛尔、索他洛尔；三线用药有纳多洛尔、尼莫地平、A型肉毒毒素。

当单药治疗无效时可联合应用，A型肉毒毒素和手术治疗适用于症状严重、药物难治性患者。

（二）药物治疗1. 一线药物治疗（1）普萘洛尔：为非选择性β1和β2肾上腺素受体阻滞剂，是经典的一线药物治疗，可改善约50%患者的肢体震颤幅度，但对轴性震颤（如头部、言语等）无明显疗效。

一般建议从小剂量开始（10 mg/次、2次/d），逐渐加量（5 mg/次）至30~60 mg/d即可有症状改善，一般不超过360 mg/d，维持剂量为60~240 mg/d。

标准片3次/d，控释片1次/d，早晨服药，在2 h内可明显地降低震颤的幅度。

常见不良反应有心率降低和血压下降，但不低于60次/min的心率基本都能耐受，用药期间应密切观察心率和血压变化，如心率<60次/min可考虑减量，<55次/min则停药。

对于患有心脏传导阻滞、哮喘、糖尿病等疾病的患者相对禁忌，但可用于治疗伴左心室收缩功能障碍的稳定型心功能障碍的特发性震颤。

（2）阿罗洛尔：具有α及β受体阻断作用（其作用
比大致为1∶8），可减少姿势性震颤和动作性震颤的幅度，疗效与普萘洛尔相似。

与普萘洛尔相比，阿罗洛尔的β受体阻滞活性是其4~5倍，且不易通过血脑屏障，不会像普萘洛尔那样产生中枢神经系统不良反应。

因此，对于无法耐受普萘洛尔的患者可考虑给予该药治疗。

一般从10 mg/次、1次/d开始，如疗效不充分，可加量至10 mg/次、2次/d，最高剂量不超过30 mg/d。

常见不良反应有心动过缓、眩晕、低血压等。

用药期间应密切观察心率和血压变化，如心率<60次/min或有明显低血压应减量或停药。

（3）扑米酮：是一种抗惊厥药，在体内主要代谢产物为苯巴比妥和苯乙基二酰基胺（PEMA），其前体药物和代谢药物均有改善症状的作用，可有效减少40%~50%手部震颤的幅度，因此扑米酮对震颤的改善优于单独的苯巴比妥和PEMA。

主张少量多次给药，首次剂量不超过25 mg/d，一般从每晚25 mg开始，逐渐加量25 mg/次，有效剂量在50~500 mg/d，每天口服2~3次，一般250 mg/d疗效佳且耐受性好。

对扑米酮无法耐受的患者可使用苯巴比妥。

在用药早期，急性不良反应的发生率相对较高，包括眩晕、恶心、呕吐、行走不稳、嗜睡、急性毒性反应等，但多为暂时性，无需停药。

2.二线药物治疗（1）加巴喷丁：是一种γ-氨基丁酸类似物，属于新型抗癫痫药物及抗神经痛药物。

主要用于选择普萘洛尔、扑米酮有禁忌证，或不能耐受这两种药物者。

起始剂量为300 mg/d，有效剂量为1 200~3 600 mg/d，
分3次服用。

常见不良反应有嗜睡、头晕、乏力和行走不稳等，一般较轻，用药2周后消失。

（2）托吡酯：也属于新型抗癫痫药物，在一定程度上能改善各类震颤。

起始剂量为25 mg/d，以25 mg/周的递增速度缓慢加量，常规治疗剂量为200~400 mg/d，分2次口服。

建议2次/d或睡前服用，以减少其不良反应。

托吡酯在二线药物中可能是最有效的，作用效果和一线药物相当，但中枢神经系统的不良反应最显著，眼球震颤、嗜睡、复视呈剂量相关性，其他不良反应有食欲减退、体重减轻、恶心、感觉异常、上呼吸道感染、肾结石、认知功能损害等。

（3）阿普唑仑：是短效的苯二氮䓬类制剂，可以减少25%~34%的震颤幅度，可用于不能耐受普萘洛尔、阿罗洛尔和扑米酮的老年患者，可缓解焦虑、压力等情况下加重的震颤。

起始剂量为0.6 mg/d，老年人起始剂量为0.125~0.250 mg/d，有效剂量为0.6~2.4 mg/d，分3次给药，平均有效剂量为0.75 mg/d。

不良反应有过度镇静、疲劳、反应迟钝等，长期使用可出现药物依赖性，故慎用。

（4）氯硝西泮：是长效的苯二氮䓬类制剂，能有效减小动作性震颤幅度。

起始剂量为0.5 mg/d，平均有效剂量为1.5~2.0 mg/d。

不良反应是头晕、行走不稳、过度镇静等，使用该药要谨慎，因为有滥用危险，并可出现戒断综合征。

（5）阿替洛尔：是选择性β1受体阻滞剂，疗效逊于非选择性肾上腺素受体阻滞剂，适用于不能使用β2及非选择性肾上腺素受体阻滞剂的哮喘患者。

50~150 mg/d可以
缓解症状。

不良反应有头晕、恶心、咳嗽、口干、困倦等。

（6）索他洛尔：是非选择性β受体阻滞剂，通常用于控制心律失常，具有一定的抗震颤作用［21］。

一项临床随机对照研究表明，索他洛尔80 mg/次、2次/d能有效改善特发性震颤患者的震颤症状［22］。

不良反应有恶心、呕吐、腹泻、疲倦、嗜睡、皮疹等，药物过量可致心动过缓、传导阻滞和低血压等。

3. 三线药物治疗（1）非选择性β受体阻滞剂纳多洛尔120~240 mg/d，或钙离子拮抗剂尼莫地平120 mg/d，对改善肢体震颤可能有效。

（2）A型肉毒素多点肌内注射对头部、声音震颤方面更具优势，且同样可用于肢体震颤的治疗，但有剂量相关性不良反应。

单剂量40~400 IU的A型肉毒毒素可改善头部震颤；选择尺、桡侧腕伸屈肌进行多点注射50~100 IU药物可减小上肢的震颤幅度，平均治疗时间为12周（一般为4~16周）；
0.6~15.0 IU的软腭注射可改善声音震颤，但可能出现声音嘶哑和吞咽困难等不良反应；A 型肉毒毒素治疗难治性震颤属对症治疗措施，通常1次注射疗效持续3~6个月，需重复注射以维持疗效。

（三）手术治疗特发性震颤手术治疗方法包括立体定向丘脑毁损手术、深部脑刺激（deep brain stimulation，DBS）及磁共振成像引导下的聚焦超声（magnetic resonance-guided focused ultrasound，MRgFUS）丘脑切开术，但仅限于药物难治性肢体震颤的治疗，对头部和声音震颤效果不肯定。

1. 双侧丘脑损毁术：能显著减轻特发性震
颤，但易出现构音障碍、认知功能障碍等严重并发症，因此毁损手术仅适用于单侧特发性震颤患者。

毁损灶过小，疗效差，易复发；毁损灶过大，影响周围重要组织结构出现严重并发症，且损害有时是不可逆的。

2. DBS：丘脑腹中间核（Vim）是特发性震颤手术的经典和首选刺激靶点，Vim-DBS对震颤改善率可达70%~90%。

Lind等［23］报道丘脑底核（STN）-DBS术后长期疗效优于Vim-DBS，而对70岁以上的患者仍以Vim-DBS为好。

丘脑后下区（PSA）也是治疗特发性震颤的重要靶点，PSA-DBS手术治疗可显著改善患者震颤症状，其疗效及不良反应均与Vim-DBS 相当。

DBS长期刺激将增加靶点的耐受性，疗效会逐渐下降。

它具有低创伤性、可逆性、可调控性的特点，不良反应包括感觉异常、局部疼痛、构音障碍、平衡失调等，部分通过改变刺激参数可以使之得到纠正。

需明确的是，手术的主要目的是提高特发性震颤患者的生命质量，尚不能根治疾病或阻断疾病进展。

3. MRgFUS丘脑切开术：是一种新型的微创消融治疗方法，一般于单侧丘脑进行手术，能有效减轻特发性震颤患者肢体震颤，震颤症状改善60%以上，其疗效能稳定维持至少2年，不良反应包括共济失调、感觉异常等，且与手术部位及手术范围有关，当手术范围>170 mm3时，不良反应的发生风险明显增加［24, 25］。

（四）康复治疗康复治疗的目的是在药物治疗基础上，改善各种功能障碍，最大限度地延缓疾病的进展，提高患者生命质量。

根据
疾病严重程度、震颤的类型和严重程度，制定
个体化康复治疗措施。

轻度患者以自我管理和
促进积极主动的生活方式为主，以改善体能、
减少运动受限为目的。

中重度患者以提高活动
能力和预防跌倒为主，并预防各类并发症的发
生。

1. 运动疗法：适当有氧运动可减轻患者姿
势性震颤，其中抗阻力训练是常见的运动疗法，
其主要目的是训练人体的肌肉。

传统的抗阻力
训练有俯卧撑、哑铃、杠铃等项目，其他运动
疗法包括肌力训练、手功能活动训练，关节活
动范围训练、姿势训练、平衡训练等［26］。

2.
智能辅具：双上肢严重震颤且影响日常生活的
患者可使用智能辅具（如防抖勺、震颤矫形器
等）帮助患者进食和日常活动。

（五）心理疏
导部分特发性震颤患者存在明显焦虑、抑郁等
心理障碍，一定程度上影响了患者生命质量。

因此，对特发性震颤的治疗不仅需要关注改善
患者的震颤症状，而且要重视改善患者的焦虑、
抑郁等心理问题，予以有效的心理疏导，严重
时可适当使用抗焦虑、抗抑郁药物治疗，减轻
患者心理负担，从而达到更满意的治疗效果。

四、转诊建议
1．初诊诊断不清且怀疑是特发性震颤的
患者，可建议到上级医院进一步就诊，以明确
诊断。

2. 药物难治性且有手术指征的特发性震
颤患者，可建议转至上级医院进一步评估手术
指征和风险，并考虑是否需要进行手术治疗。

五、疾病管理
（一）注意事项部分病因明确的特发性震颤患者在解除病因后震
颤消失，但多数患者病因不明，震颤随年龄缓慢进展。

在诊疗过程中，应注意以下几点:1．注意是否存在特发性震颤叠加，不仅要考虑控制患者的运动症状，也应改善非运动症状。

2．采取包括药物、心理指导、运动康复等全方位综合治疗，康复治疗和心理疏导应该贯穿治疗的全过程，强调个体化治疗原则。

3．观察特发性震颤是否向帕金森病转化，若出现需早期诊断并采取相应措施控制帕金森病进展。

4．提高患者的自我管理意识，调动患者家庭成员参与意识，通过以患者为主与协同教育方式来改善患者生命质量。

（二）遗传咨询30％~70％的特发性震颤患者有家族史，多呈常染色体显性遗传，因此遗传咨询是特发性震颤的预防重点。

在基因诊断明确的前提下，通过产前诊断和植入前诊断预防缺陷患儿的出生。

遗传咨询包括向家长解释基因检测的意义、解读基因检测报告、解释对先证者未来后代的影响。

（三）预后特发性震颤发病年龄与预后无关，震颤的严重程度与死亡率无关。

但部分患者会因严重的震颤导致生活自理困难，社会交往活动减少，最终丧失劳动力，一般在起病10~20年后发生，发生率随着病程和年龄的增长而上升，部分特发性震颤患者因丧失劳动能力而提前退休。