国家电网公司2005年安全生产事故分析5(20061115)
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18
2005年人身伤亡事故典型案例3
2月26日，四川资阳公司线路检修时，工作人员 在下塔时失去监护，擅自进入带电区域，造成触 电死亡； 主要原因：误入带电线路、监护不力。 3月8日，西藏拉萨电业局修试所设备预试工作现 场未装设隔离遮拦，又失去监护，一名工作人员 走错间隔触电死亡；主要原因：安全设施不完备、 失去监护。 5月25日，西藏拉萨电业局检查线路接地故障， 现场人员将要停电的线路报错，导致未对要检查 的线路停电，工作人员在没有验电和挂接地线的 情况下爬上杆塔，触电死亡； 主要原因：安全意 识淡薄、严重违章。
8
2005年人身伤亡事故统计分析
第一部分
人身伤亡事故
事故统计分析
事故主要原因 典型事故案例
9
2005年人身伤亡事故总体情况
2005年公司系统电力生产、 基本建设共发生人身伤亡事 故19起，死亡16人，重伤12 人； 按事故性质：重大人身事故 1起，死亡6人，重伤1人。一 般人身事故18起，死亡10人， 重伤11人。 按事故领域：电力生产伤亡 事故12起，死亡4人、重伤8 人；基本建设伤亡事故7起， 死亡12人、重伤4人。
2005年电网和设备事故原因分析
图5：2005年电网和设备事故原因分类统计 24, 9% 12, 4% 41, 15% 74, 27%
制造施工质量不良 恶劣天气 运行维护管理不到位 外力破坏 恶性误操作
59, 22%
61, 23%
其他因素
25
2004、2005年电网和设备事故原因对比
图6：2004、2005年电网和设备事故原因对比
1月17日，陕西省西北电建第四工程公司，在江苏常 州电厂260万千瓦机组烟囱拆除鼓圈的施工中，由 于卷扬机刹车失灵，造成6人死亡、1人重伤，伤亡 人员均为西北电建第四工程公司雇佣的临时工。主 要原因：卷扬机存在质量问题、执行作业程序不严 肃。 7月23日四川送变电公司在500kV杆塔组立施工中， 在突遇大风情况下发生施工抱杆倾倒，塔上施工人 员坠落，造成2人死亡、1人重伤、2人轻伤事故。主 要原因：组织、技术、安全措施不完备。
图7：2005年电网和设备事故按设备类型统计
120 100 80 60 40 20 0 106 45 58 21 21 20
2005年272起电网和设备事故中，输电事故106起，占总数的 39.1%；继电保护、安全自动装置等二次系统事故45起，占 总数的16.6%；变压器、电抗器事故21起，占总数的7.7%； 断路器事故21起，占总数的7.7%；发电厂设备事故20起，占 总数的7.4%；其它设备事故58起，占总数的21.4%
恶性
外力
破坏
恶劣
天气
其他
因素
26
2004、2005年电网和设备事故原因对比
与2004年相比，因制造、施工质量不良引起的电 网和设备事故，因外力破坏引起的设备事故有较 大幅度下降。 但由于运行维护管理不到位、恶性误操作等具有 明显管理和人员责任的电网和设备事故并没有明 显下降。
27
2005年电网和设备事故按设备类型分析
14
2005年人身伤亡事故主要原因1
9起触电事故（4起死亡和5起重伤）主要原因： 不办理工作票或擅自扩大工作范围； 不验电、不挂接地线、不正确使用安全工具； 监护不到位等严重违章行为。 8起高处坠落事故主要原因： 基建工程施工中工作人员随意跨越安全栏杆或不走安 全通道； 劳动组织不合理，安全措施不到位； 施工设备装置缺陷 对人身安全构成严重威胁 。
5
对比 ：2006年1－10月份事故统计
根据快报统计，截至10月底：
公司生产、基建共发生人身伤亡事故6起，死亡18人， 比去年同期减少4起，人数增加2人。 发生电网事故45起，同比减少14起，下降23.7 %； 发生设备事故88起，同比减少102起，下降53.7 %。 发生农电人身伤亡事故10起，死亡14人。
19
2005年人身伤亡事故典型案例4
6月30日，湖南常德电业局在检修10kV开关柜时， 工作负责人对工作任务、工作内容、停电范围不 清楚就开工，超停电范围作业，检修人员误入带 电间隔，造成1人重伤、1人轻伤的触电事故。主 要原因：工作组织不力，严重违章。 8月28日，湖南娄底电业局修试安装公司对10千伏 开关间隔进行小修、预试时，工作负责人擅自将 柜内静触头挡板顶起，触电死亡； 主要原因：安 全意识淡薄、严重违章。
3
国家电网公司2005年安全生产事故分析
人身伤亡事故统计分析
电网和设备事故统计分析
误操作事故统计分析 事故暴露的主要问题和对策措施
4
国家电网公司2005年安全生产事故总体情况
2005年，国家电网公司安全生产形势总体稳定，没有 发生对社会造成重大影响的停电事件，没有发生性质 严重的电网稳定破坏事故，没有发生重大及以上设备 事故。 人身伤亡事故共发生19起，死亡16人、重伤12人，其 中重大人身事故1起，死亡 6人，重伤1人。死亡事故 比2004年增加3起，增加9人。 电网事共发生64起，其中重大电网事故1起，一般电 网事故63起，比2004年减少44起，同比下降41.1％； 一般设备事故共发生208起，比2004年减少88起，同 比下降29.7％。
违章违纪问题是当前安全生产中最突出的问题
13
2005年人身伤亡事故特点
受伤害人本人违章违纪行为突出。2005年有13人 因本人违章受到伤害，占事故总人数的46％。 班组安全生产的骨干力量－工作负责人、班组长 和监护人对违章现象制止不力，不认真履行职责， 甚至带头违章现象严重。 临时工、农民工伤亡比重较高。2005年28人中有 13人为临时工和农民工，占伤亡人数的46.4％。 是人身安全的高危人群。 新参加工作人员、新转岗人员为人身事故的危险 点。 施工机具和安全防护装置质量问题成为导致重大 人身伤亡事故的主要因素。
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 12 12 4 8 7 16 12 4
起数
总人数
死亡
重伤
生产 基建
10
2005年人身伤亡事故分布情况
2005年人身伤亡情况按单位统计
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
新 东 疆 北 直 属 陕 西 四 川 西 藏 湖 南 江 苏 吉 林 湖 北 福 建 甘 肃 青 海
图3：2005年电网设备事故分区域统计
80 60 40 20 0 6 19 4 18 13 38 50 23 10 47 7 25 0 7 电网事故 设备事故 0 4
华北 东北 华东 华中 西北 西藏 国网 国网 运行 新源
23
2005年电网和设备事故分布情况
图4：2005年各单位电网设备事故统计 35 30 25 20 15 10 5 0
20
几点思考 大量重复性、常规性、“驾轻就熟”的检 修施工作业为什么还会发生严重的人员失 误？ 违章违纪现象为什么屡禁不止？员工为何 会漠视自己的人身安全？ 班组长等安全生产的“中流砥柱”为什么 不够坚强？ 简单作业现场为什么会出现管理秩序混乱 不堪的现象？ 安全生产的最基本单元－班组如何才能达 到“人人、事事、时时”安全的目标？
国家电网公司安全监察部 二00六年十一月
1
培训目的
了解国家电网公司2005年安全生产 事故总体情况； 通过2005年人身、电网、设备事故 分析，了解各类事故发生的主要特 点和一般规律； 分析和思考安全生产管理存在的主 要问题及应采取的对策措施。
2
几点说明
国家电网公司2005年安全生产事故报告是在各 网省公司共同参与下完成的，感谢大家的支持 和配合。 2005年事故分析仅依据安监部所管理统计的各 类事故，大量农电事故和一类障碍未纳入分析 范围，因此，分析报告可能存在片面性。 电网和设备事故分析侧重于管理因素，详细技 术分析不作展开，请参考2005年事故报告和生 产部的设备评估报告。
伤亡人数
重伤 死亡
11
2005年人身伤亡事故按类别分析
16 14 12 10 8 4 6 4 6 2 0 高处坠落 触电 5 2 1 倒杆塔 1 0 物体打击 9 死亡 重伤
高处坠落 8起，死亡9人，重伤6人 占57.1％ 触电事故 9起，死亡4人，重伤5人，占32.1％
12
2005年人身伤亡事故按原因分析
原因
合计 违章违纪 安全措施欠缺 劳动组织不合理 设备工具缺陷 安全防护用品缺陷 作业环境不安全 19 13 2 1 1 1 1 6
起数
死亡
16 7 3
重伤
12 7 1 1 1 1 1
小计
28 14 4 1 7 1 1
比例％
50 14.3 3.6 25 3.6 3.6
2005年人身伤亡19起事故中，有13起事故由于不严格执行 安规、三违严重、安全措施欠缺等引起，占总数的68％。 成为人身事故发生的最主要因素。
15
2005年人身伤亡事故主要原因2
施工现场大量使用临时工、农民工，临时工、 农民工安全意识和自我保护能力低下、临时工 安全教育和现场监督管理不到位。 检修施工现场安全生产秩序混乱，现场标准化 作业水平不高，人员习惯性违章严重是导致人 身伤害事故发生的重要管理因素。
16
2005年人身伤亡事故典型案例1
21
2005年电网和设备事故分析
第二部分
电网和设备事故
2005年电网和设备事故统计分析 2005年电网和设备事故主要原因 典型事故案例
22
2005年电网和设备事故总体情况
2005年公司系统共发生电网、设备事故272起， 其中电网事故64起，比去年减少44起，下降 41.1%；设备事故208起，比去年减少88起，下 降29.7%。 2005年电网和设备事故分布情况
28
电 输
器 路 断 器 抗 电 器 压 变
护 保 电 继
备 设 厂 电 发
备 设 他 其
2005年输电事故原因分析
图8：2005年输电事故原因分析
11, 10% 9, 8% 38, 37%
7
2003－2005年事故统计几个特点
电网和设备事故呈明显下降趋势（同比 20-30％/年），主要反映出近年来电网 建设和改造力度加大，电网安全的物质 基础在迅速增强，生产运行的管理水平 在不断提高，特别是推行同业对标以后， 各单位指标管控的意识明显提高。 人身伤亡事故在较高水平徘徊，人身安 全问题突出，反映出人身安全管理基础 仍然较为薄弱。
66工具20人员反应14个人防护装备12设备8程序11秩序1其他4人员位置30杜邦积累的大量统计数据分析人员不安全行为相关的因素有人员位置防护装备工具设备和工作程序等如图杜邦安全的精细化管理重点就是针对96的不安全行为所展开通过对现场工作人员行为的熟练观察和沟通来纠正不安全行为并防止再次发生
国家电网公司 2005年安全生产事故分析
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
90 77 63 4545 50 40 30
2004年 电网事故 2005年 电网事故
26 20
33
11
1714 32
2421
8 10
2021 10
4
Hale Waihona Puke 2004年 设备事故 2005年 设备事故
制造
施工 质量
运行
维护 误操 管理 作 不良 不到 位
17
2005年人身伤亡事故典型案例2
6月22日，江苏电建三公司镇江电厂工地一热工 试验工，从楼梯口拦好的红白警戒绳下方钻过， 踏空坠落至零米受重伤，一名副经理为去救人， 慌乱中也从楼梯口拦好的警戒绳钻过，同样踏空 坠落至零米，抢救无效死亡。主要原因：不按作 业指导书施工、违章穿行。 4月13日，吉林省电力建设总公司在大唐长春热 电二厂二期工程施工中，一名土建技术员到新扩 建的汽机厂房屋顶查看雨水漏斗，违章跨越两屋 顶间的缝隙，踩在用保温岩棉覆盖的孔洞上，坠 落死亡； 主要原因：违章穿行。
6
2003－2005年事故统计情况
国家电网公司2003－2005年事故情况对比
350 300 250 208 200 150 100 50 20 15 19 0 人身事故次数 341 295 2003年 2004年 2005年
134 107 64 22 17 28 伤亡人数 电网事故 设备事故
注：伤亡 人数指 重伤和 死亡人 数
西藏 湖北 浙江 甘肃 陕西 江西 四川 福建 青海 河南 河北 湖南 吉林 华北直属 重庆 宁夏 辽宁 上海 国网运行 新疆 江苏 黑龙江 安徽 新源 北京 天津 东北直属 山西 山东 华东直属 西北直属
设备事故
电网事故
事故分布在一定程度上反映了电网结构、生产管理、设备质量、运行维护等方面 的问题 24
2005年人身伤亡事故典型案例3
2月26日，四川资阳公司线路检修时，工作人员 在下塔时失去监护，擅自进入带电区域，造成触 电死亡； 主要原因：误入带电线路、监护不力。 3月8日，西藏拉萨电业局修试所设备预试工作现 场未装设隔离遮拦，又失去监护，一名工作人员 走错间隔触电死亡；主要原因：安全设施不完备、 失去监护。 5月25日，西藏拉萨电业局检查线路接地故障， 现场人员将要停电的线路报错，导致未对要检查 的线路停电，工作人员在没有验电和挂接地线的 情况下爬上杆塔，触电死亡； 主要原因：安全意 识淡薄、严重违章。
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2005年人身伤亡事故统计分析
第一部分
人身伤亡事故
事故统计分析
事故主要原因 典型事故案例
9
2005年人身伤亡事故总体情况
2005年公司系统电力生产、 基本建设共发生人身伤亡事 故19起，死亡16人，重伤12 人； 按事故性质：重大人身事故 1起，死亡6人，重伤1人。一 般人身事故18起，死亡10人， 重伤11人。 按事故领域：电力生产伤亡 事故12起，死亡4人、重伤8 人；基本建设伤亡事故7起， 死亡12人、重伤4人。
2005年电网和设备事故原因分析
图5：2005年电网和设备事故原因分类统计 24, 9% 12, 4% 41, 15% 74, 27%
制造施工质量不良 恶劣天气 运行维护管理不到位 外力破坏 恶性误操作
59, 22%
61, 23%
其他因素
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2004、2005年电网和设备事故原因对比
图6：2004、2005年电网和设备事故原因对比
1月17日，陕西省西北电建第四工程公司，在江苏常 州电厂260万千瓦机组烟囱拆除鼓圈的施工中，由 于卷扬机刹车失灵，造成6人死亡、1人重伤，伤亡 人员均为西北电建第四工程公司雇佣的临时工。主 要原因：卷扬机存在质量问题、执行作业程序不严 肃。 7月23日四川送变电公司在500kV杆塔组立施工中， 在突遇大风情况下发生施工抱杆倾倒，塔上施工人 员坠落，造成2人死亡、1人重伤、2人轻伤事故。主 要原因：组织、技术、安全措施不完备。
图7：2005年电网和设备事故按设备类型统计
120 100 80 60 40 20 0 106 45 58 21 21 20
2005年272起电网和设备事故中，输电事故106起，占总数的 39.1%；继电保护、安全自动装置等二次系统事故45起，占 总数的16.6%；变压器、电抗器事故21起，占总数的7.7%； 断路器事故21起，占总数的7.7%；发电厂设备事故20起，占 总数的7.4%；其它设备事故58起，占总数的21.4%
恶性
外力
破坏
恶劣
天气
其他
因素
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2004、2005年电网和设备事故原因对比
与2004年相比，因制造、施工质量不良引起的电 网和设备事故，因外力破坏引起的设备事故有较 大幅度下降。 但由于运行维护管理不到位、恶性误操作等具有 明显管理和人员责任的电网和设备事故并没有明 显下降。
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2005年电网和设备事故按设备类型分析
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2005年人身伤亡事故主要原因1
9起触电事故（4起死亡和5起重伤）主要原因： 不办理工作票或擅自扩大工作范围； 不验电、不挂接地线、不正确使用安全工具； 监护不到位等严重违章行为。 8起高处坠落事故主要原因： 基建工程施工中工作人员随意跨越安全栏杆或不走安 全通道； 劳动组织不合理，安全措施不到位； 施工设备装置缺陷 对人身安全构成严重威胁 。
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对比 ：2006年1－10月份事故统计
根据快报统计，截至10月底：
公司生产、基建共发生人身伤亡事故6起，死亡18人， 比去年同期减少4起，人数增加2人。 发生电网事故45起，同比减少14起，下降23.7 %； 发生设备事故88起，同比减少102起，下降53.7 %。 发生农电人身伤亡事故10起，死亡14人。
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2005年人身伤亡事故典型案例4
6月30日，湖南常德电业局在检修10kV开关柜时， 工作负责人对工作任务、工作内容、停电范围不 清楚就开工，超停电范围作业，检修人员误入带 电间隔，造成1人重伤、1人轻伤的触电事故。主 要原因：工作组织不力，严重违章。 8月28日，湖南娄底电业局修试安装公司对10千伏 开关间隔进行小修、预试时，工作负责人擅自将 柜内静触头挡板顶起，触电死亡； 主要原因：安 全意识淡薄、严重违章。
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国家电网公司2005年安全生产事故分析
人身伤亡事故统计分析
电网和设备事故统计分析
误操作事故统计分析 事故暴露的主要问题和对策措施
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国家电网公司2005年安全生产事故总体情况
2005年，国家电网公司安全生产形势总体稳定，没有 发生对社会造成重大影响的停电事件，没有发生性质 严重的电网稳定破坏事故，没有发生重大及以上设备 事故。 人身伤亡事故共发生19起，死亡16人、重伤12人，其 中重大人身事故1起，死亡 6人，重伤1人。死亡事故 比2004年增加3起，增加9人。 电网事共发生64起，其中重大电网事故1起，一般电 网事故63起，比2004年减少44起，同比下降41.1％； 一般设备事故共发生208起，比2004年减少88起，同 比下降29.7％。
违章违纪问题是当前安全生产中最突出的问题
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2005年人身伤亡事故特点
受伤害人本人违章违纪行为突出。2005年有13人 因本人违章受到伤害，占事故总人数的46％。 班组安全生产的骨干力量－工作负责人、班组长 和监护人对违章现象制止不力，不认真履行职责， 甚至带头违章现象严重。 临时工、农民工伤亡比重较高。2005年28人中有 13人为临时工和农民工，占伤亡人数的46.4％。 是人身安全的高危人群。 新参加工作人员、新转岗人员为人身事故的危险 点。 施工机具和安全防护装置质量问题成为导致重大 人身伤亡事故的主要因素。
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 12 12 4 8 7 16 12 4
起数
总人数
死亡
重伤
生产 基建
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2005年人身伤亡事故分布情况
2005年人身伤亡情况按单位统计
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
新 东 疆 北 直 属 陕 西 四 川 西 藏 湖 南 江 苏 吉 林 湖 北 福 建 甘 肃 青 海
图3：2005年电网设备事故分区域统计
80 60 40 20 0 6 19 4 18 13 38 50 23 10 47 7 25 0 7 电网事故 设备事故 0 4
华北 东北 华东 华中 西北 西藏 国网 国网 运行 新源
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2005年电网和设备事故分布情况
图4：2005年各单位电网设备事故统计 35 30 25 20 15 10 5 0
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几点思考 大量重复性、常规性、“驾轻就熟”的检 修施工作业为什么还会发生严重的人员失 误？ 违章违纪现象为什么屡禁不止？员工为何 会漠视自己的人身安全？ 班组长等安全生产的“中流砥柱”为什么 不够坚强？ 简单作业现场为什么会出现管理秩序混乱 不堪的现象？ 安全生产的最基本单元－班组如何才能达 到“人人、事事、时时”安全的目标？
国家电网公司安全监察部 二00六年十一月
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培训目的
了解国家电网公司2005年安全生产 事故总体情况； 通过2005年人身、电网、设备事故 分析，了解各类事故发生的主要特 点和一般规律； 分析和思考安全生产管理存在的主 要问题及应采取的对策措施。
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几点说明
国家电网公司2005年安全生产事故报告是在各 网省公司共同参与下完成的，感谢大家的支持 和配合。 2005年事故分析仅依据安监部所管理统计的各 类事故，大量农电事故和一类障碍未纳入分析 范围，因此，分析报告可能存在片面性。 电网和设备事故分析侧重于管理因素，详细技 术分析不作展开，请参考2005年事故报告和生 产部的设备评估报告。
伤亡人数
重伤 死亡
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2005年人身伤亡事故按类别分析
16 14 12 10 8 4 6 4 6 2 0 高处坠落 触电 5 2 1 倒杆塔 1 0 物体打击 9 死亡 重伤
高处坠落 8起，死亡9人，重伤6人 占57.1％ 触电事故 9起，死亡4人，重伤5人，占32.1％
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2005年人身伤亡事故按原因分析
原因
合计 违章违纪 安全措施欠缺 劳动组织不合理 设备工具缺陷 安全防护用品缺陷 作业环境不安全 19 13 2 1 1 1 1 6
起数
死亡
16 7 3
重伤
12 7 1 1 1 1 1
小计
28 14 4 1 7 1 1
比例％
50 14.3 3.6 25 3.6 3.6
2005年人身伤亡19起事故中，有13起事故由于不严格执行 安规、三违严重、安全措施欠缺等引起，占总数的68％。 成为人身事故发生的最主要因素。
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2005年人身伤亡事故主要原因2
施工现场大量使用临时工、农民工，临时工、 农民工安全意识和自我保护能力低下、临时工 安全教育和现场监督管理不到位。 检修施工现场安全生产秩序混乱，现场标准化 作业水平不高，人员习惯性违章严重是导致人 身伤害事故发生的重要管理因素。
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2005年电网和设备事故分析
第二部分
电网和设备事故
2005年电网和设备事故统计分析 2005年电网和设备事故主要原因 典型事故案例
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2005年电网和设备事故总体情况
2005年公司系统共发生电网、设备事故272起， 其中电网事故64起，比去年减少44起，下降 41.1%；设备事故208起，比去年减少88起，下 降29.7%。 2005年电网和设备事故分布情况
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电 输
器 路 断 器 抗 电 器 压 变
护 保 电 继
备 设 厂 电 发
备 设 他 其
2005年输电事故原因分析
图8：2005年输电事故原因分析
11, 10% 9, 8% 38, 37%
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2003－2005年事故统计几个特点
电网和设备事故呈明显下降趋势（同比 20-30％/年），主要反映出近年来电网 建设和改造力度加大，电网安全的物质 基础在迅速增强，生产运行的管理水平 在不断提高，特别是推行同业对标以后， 各单位指标管控的意识明显提高。 人身伤亡事故在较高水平徘徊，人身安 全问题突出，反映出人身安全管理基础 仍然较为薄弱。
66工具20人员反应14个人防护装备12设备8程序11秩序1其他4人员位置30杜邦积累的大量统计数据分析人员不安全行为相关的因素有人员位置防护装备工具设备和工作程序等如图杜邦安全的精细化管理重点就是针对96的不安全行为所展开通过对现场工作人员行为的熟练观察和沟通来纠正不安全行为并防止再次发生
国家电网公司 2005年安全生产事故分析
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
90 77 63 4545 50 40 30
2004年 电网事故 2005年 电网事故
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Hale Waihona Puke 2004年 设备事故 2005年 设备事故
制造
施工 质量
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2005年人身伤亡事故典型案例2
6月22日，江苏电建三公司镇江电厂工地一热工 试验工，从楼梯口拦好的红白警戒绳下方钻过， 踏空坠落至零米受重伤，一名副经理为去救人， 慌乱中也从楼梯口拦好的警戒绳钻过，同样踏空 坠落至零米，抢救无效死亡。主要原因：不按作 业指导书施工、违章穿行。 4月13日，吉林省电力建设总公司在大唐长春热 电二厂二期工程施工中，一名土建技术员到新扩 建的汽机厂房屋顶查看雨水漏斗，违章跨越两屋 顶间的缝隙，踩在用保温岩棉覆盖的孔洞上，坠 落死亡； 主要原因：违章穿行。
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2003－2005年事故统计情况
国家电网公司2003－2005年事故情况对比
350 300 250 208 200 150 100 50 20 15 19 0 人身事故次数 341 295 2003年 2004年 2005年
134 107 64 22 17 28 伤亡人数 电网事故 设备事故
注：伤亡 人数指 重伤和 死亡人 数
西藏 湖北 浙江 甘肃 陕西 江西 四川 福建 青海 河南 河北 湖南 吉林 华北直属 重庆 宁夏 辽宁 上海 国网运行 新疆 江苏 黑龙江 安徽 新源 北京 天津 东北直属 山西 山东 华东直属 西北直属
设备事故
电网事故
事故分布在一定程度上反映了电网结构、生产管理、设备质量、运行维护等方面 的问题 24