病历检查管理制度

病历检查管理制度
第一章总则
第一条为了规范医疗行为，保障患者权益，保证医疗质量和安全，依据国家有关法律法规和卫生主管部门相关规定，制定本制度。

第二条本制度适用于本医院/诊所内进行的所有病历检查管理工作。

第三条病历检查管理应当遵循真实、准确、规范、完整的原则。

第四条医务人员应当严格执行病历检查管理制度的规定，自觉维护患者权益，保障医疗质量和安全。

第五条医务人员应当接受并遵守本制度的教育培训，提高病历检查管理意识和水平。

第六条本制度内容应当由医院/诊所依法制定，并向全体医务人员公示执行。

第七条医院/诊所应当建立完善的病历检查管理制度，配备专职的病历管理员，定期对医务人员进行病历检查管理制度的宣传和培训。

第八条领导对医务人员执行病历检查管理制度进行监督和检查。

第二章临床病历
第九条临床病历是患者病情发展过程中产生的临床诊疗记录，具有法律效力。

第十条医院/诊所应当建立健全患者病历档案，包括实体档案和电子档案。

第十一条临床病历应当真实准确，完整规范。

第十二条临床病历应当包括以下内容：
（一）病史采集记录：包括患者主诉、既往史、家族史、个人史等。

（二）体格检查记录：包括患者体格检查的详细情况。

（三）辅助检查记录：包括患者各种辅助检查的详细情况。

（四）诊疗过程记录：包括患者的诊治详情和用药情况。

（五）医生和患者的沟通记录：包括医患之间的沟通记录。

（六）签名和审核：医生应当在临床病历中签名，并由上级医生审核。

第十三条临床病历应当记录日期，以确保病历的时效性。

第十四条临床病历应当保存在专门的病历档案室，且依照医疗机构设置的规则保密。

第十五条临床病历应当在患者出院后归档，保管至少五年。

第十六条临床病历的更改和补充应当注明时间、原因，并由医生签字确认。

第三章病历检查管理
第十七条病历检查是医院/诊所对临床病历进行定期或不定期的检查，以发现和纠正存在
的问题。

第十八条医院/诊所应当建立健全的病历检查制度，配备专职的病历管理员，组织实施病
历检查。

第十九条病历管理员应当具有医学专业背景，熟悉病历检查管理制度和相关法律法规。

第二十条病历检查应当包括以下内容：
（一）临床病历的完整性、规范性、真实性的检查。

（二）临床病历的时效性的检查。

（三）临床病历的更改和补充是否规范的检查。

（四）对临床病历存在问题的整改与追踪。

（五）对医务人员的病历管理知识培训和评估。

第二十一条病历检查应当建立相应的记录，并向医务人员提出整改意见和建议。

第二十二条医院/诊所领导应当对病历检查结果进行审核，确保整改落实并进行督促。

第二十三条临床病历存在问题的医务人员应当接受相应的纠正和教育，建立医疗质量意识。

第二十四条病历检查结果应当如实记录，并依法保存至少五年。

第四章病历管理知识培训
第二十五条医院/诊所应当建立健全的病历管理知识培训制度，对医务人员进行定期的病
历管理知识培训。

第二十六条病历管理知识培训应当包括以下内容：
（一）医务人员应当掌握的病历检查管理法律法规知识。

（二）医务人员应当掌握的病历查阅和书写技巧。

（三）医务人员应当掌握的医疗质量管理知识。

（四）医务人员应当掌握的患者权益保障知识。

第二十七条病历管理知识培训应当由医院/诊所专业人员授课，并进行知识考核。

第二十八条医院/诊所应当建立健全病历管理知识培训档案，确保培训记录完整。

第五章病历查阅
第二十九条患者在符合法律规定的条件下，有权查阅自己的病历。

第三十条医务人员查阅患者病历应当遵循患者知情同意的原则，确保患者隐私权。

第三十一条医务人员查阅患者病历应当填写查阅记录，并对查阅的内容负责。

第三十二条医务人员不得擅自查阅与其医疗职责范围无关的患者病历。

第六章法律责任
第三十三条医务人员不按规定执行病历检查管理制度的，应当接受医院/诊所的纪律处分。

第三十四条医务人员在临床病历中虚假记录或者隐瞒真相的，依法承担相应的法律责任。

第三十五条医院/诊所不按规定实施病历检查管理的，依法承担相应的法律责任。

第七章附则
第三十六条本制度由医院/诊所负责解释。

第三十七条本制度自颁布之日起生效，有效期为五年，过期后需重新审定。

第三十八条本制度内容解释权归本医院/诊所所有。

第三十九条本制度未尽事宜由医院/诊所负责解释。

以上制度自年月日起施行。