不典型急性心肌梗死的诊治体会

不典型急性心肌梗死的诊治体会
作者：何影
来源：《中国医药导报》2008年第14期
[摘要] 目的：总结不典型急性心肌梗死的临床特征，以减少误诊。

方法：对10例不典型急性心肌梗死的首发症状漏误诊情况心电图表现总结分析。

结果：阐述不典型急性心肌梗死的早期诊断注意要点。

结论：本组10例均为老年患者，老年人急性心肌梗死具有无痛或疼痛部位不典型，症状隐匿多样，多种心脏病并存等特点，临床医生对症状不典型者应及时做心电图及心肌酶学检查，以早期明确诊断。

[关键词] 急性心肌梗死；症状；非典型；病例分析
[中图分类号]R541 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）05（b）-182-01
急性心肌梗死的（AMI）是常见的心脏疾患之一，典型病例诊断容易，但对不典型者（包括临床表现、心电图、血清酶学等不典型者）则容易误诊、漏诊。

因此必须随时提高警惕，结合病史全面分析。

现将笔者在临床工作中诊治的10例不典型AMI的体会报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
10例均系住院患者，其中，男2例，女8例，年龄60～74岁，平均66岁。

既往有高血压、冠心病史者各4例，慢性支气管炎病史者2例。

1.2入院症状
10例患者均无胸痛。

主要症状：心悸、胸闷、出冷汗、不能平卧2例；心前区不适、紧迫感1例；上颌部持续疼痛、烦躁不安、大汗淋漓者1例；上腹胀满或隐痛不适、烦躁者3例；左肩背灼热1例；牙痛1例；突发肢体瘫痪1例。

入院时曾误诊1例，以“冠心病、急性左心衰竭”收住院。

入院后经急查心肌酶，连续查心电图，观察其动态变化，经住院36 h后纠正诊断为“非Q波心肌梗死”。

1.3辅助检查
急诊常规12导联心电图（ECG）检查，首次ECG提示AMI 1例；4例表现ST-T 变化，T 波高尖，不典型小Q波；2例0.5～6.0 h重复ECG出现典型AMI；2例无Q波AMI结合心肌酶学检查确诊；1例住院后加做右胸和正后壁导联确诊。

1.4梗死部位及并发症
急性广泛性前壁心肌梗死2例，急性下壁、正后壁、右心室梗死伴心原性休克1例，急性下壁、陈旧性前间壁梗死2例，急性前壁、陈旧性下壁梗死1例，非Q波心肌梗死2例，前壁加侧壁2例。

1.5诊断依据
10例均无胸痛而有其他部位疼痛或不适主诉，均有不同程度发热，白细胞增高、血沉增快等；心电图有病理性Q波和ST-T的进行性改变，或无Q波而有典型的ST-T演变过程；均有血清心肌酶增高表现。

1.6 治疗
均予急性心肌梗死常规治疗。

包括：卧床休息、吸氧、心电监护，扩冠解痉止痛、抗凝及对症治疗等。

对心衰者加以强心、利尿、ACEI药物治疗；对表现为心原性休克者，在给予常规治疗的基础上加扩容、升压、血管扩张剂、激素等治疗及对症治疗。

2结果
本组确诊后均按AMI常规治疗，以ST段恢复到等电位线，心肌酶学正常为痊愈标准，治愈8例，死亡2例（AMI合并心原性休克1例，心律失常1例）。

3讨论
3.1 AMI的诊断依据
AMI的诊断主要依据临床表现、心电图和心肌酶学检查，但老年者常有临床表现不典型，无痛或疼痛不典型者较为常见[1]。

本文10例均为老年患者，主要表现为无痛的患者占15%～75%。

无痛或疼痛不典型原因可能为：①老年人痛阈高、反应低；②冠状动脉突然闭塞，供血心肌尚未释放足量代谢产物，因此，在引起疼痛前心肌已经坏死，或冠状动脉闭塞时仅引起小面积梗死，以后再扩展等；③长期慢性冠状动脉供血不足，引起心脏神经病变，减弱或中断了神经传导[2]。

3.2心电图表现不典型的主要原因[3]
包括：①梗死范围小，体表心电图反映不出来；②多处或对应性梗死，因梗死向量互相抵消，不出现梗死图形；③心内膜下心肌梗死表现为ST段下移及随后出现的T波改变；④局限性高侧壁梗死，有时Ⅰ、aVL不出现Q波，须将V4，6电极上移1或2肋间才出现Q波；⑤正后壁梗死可仅在V3R、V1，2出现R波增高，S波降低。

警惕非Q波型心肌梗死及右室梗死的漏诊、误诊，并连续观察心电图V3~5R导联的动态变化。

3.3老年人不典型心绞痛的表现
凡老年人有原因不明的以下情况：①突然发生休克、晕厥或心力衰竭等；②较严重而持久的胸闷、憋气出大汗；③上腹胀满或隐痛不适、恶心呕吐；④有持续性上腹部、肩背部、下颌部或牙齿疼痛等，均应全面分析，高度警惕不典型AMI的可能，并立即查心电图、心肌酶，以后的3日，每日2次心电图和心肌酶学动态观察，以减少AMI的漏诊、误诊率。

[参考文献]
[1]李小鹰，叶平.老年心血管病急症[M].北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1999.100.
[2]姜瑾，顾平生，张元喧.老年人急性心肌梗死临床特点探讨[J].中国临床医生，2004，11（1）：22-23.
[3]陈国伟.急性心肌梗死的诊断失误及对策[J].实用内科杂志，1998，18（8）：451.
（收稿日期：2008-02-25）。