小学节能环保调查问卷模板

尊敬的小学生朋友们：
您好！为了更好地了解同学们的节能环保意识，培养大家的环保习惯，共同为保护我们的地球家园贡献力量，我们特设计了这份调查问卷。

请您根据个人实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的性别：
（）男（）女
2. 您所在的年级：
（）一年级（）二年级（）三年级（）四年级（）五年级（）六年级
二、家庭节能环保情况
3. 您家每月的用电量大约是多少？（单位：千瓦时）
（）100千瓦时以下（）100-200千瓦时（）200-300千瓦时（）300千瓦时以上
4. 您家每月的用水量大约是多少？（单位：立方米）
（）1立方米以下（）1-3立方米（）3-5立方米（）5立方米以上
5. 您家是否安装了太阳能热水器？
（）是（）否
6. 您家是否使用节能灯？
（）是（）否
7. 您家是否使用节水型马桶？
（）是（）否
8. 您家是否回收利用废纸、塑料瓶、废旧电池等？
（）是（）否
三、学校节能环保情况
9. 您学校是否有开展节能环保主题教育活动？
（）是（）否
10. 您学校是否有开展垃圾分类活动？
（）是（）否
11. 您学校是否有开展植树造林活动？
（）是（）否
12. 您在学校里是否看到有人浪费水电？
（）是（）否
四、个人节能环保行为
13. 您是否经常关灯、关水龙头？
（）是（）否
14. 您是否使用公共交通工具、骑自行车或步行上学？（）是（）否
15. 您是否自带购物袋、水杯等环保用品？
（）是（）否
16. 您是否参与学校或社区的环保志愿活动？
（）是（）否
17. 您是否向家人、朋友宣传节能环保知识？
（）是（）否
五、环保意识与认知
18. 您认为节能环保的重要性如何？
（）非常重要（）比较重要（）一般（）不重要19. 您对以下哪种节能环保措施最感兴趣？
（）垃圾分类（）节约用水、用电（）植树造林（）使用环保产品
20. 您认为自己在节能环保方面有哪些不足？
（）请在此处填写
感谢您的参与！希望这份调查问卷能帮助您更好地了解自己的节能环保意识，并激发您为保护地球家园贡献力量的热情。

祝您学习进步，健康成长！
[问卷结束]
温馨提示：请认真填写问卷，如有疑问，请在问卷下方留言。

我们将对您的个人信息严格保密，仅用于分析调查结果。

再次感谢您的支持与配合！。