尺骨茎突骨折治疗的探讨【72页】

• 赵亮等52例结果：切开复位锁定钢板螺钉内 固定治
• 疗桡骨远端骨折，能够有效维持骨折及关节 面复位，其术后疗效满意、肯定。是否合并 尺骨茎突骨折、茎突骨折愈
• 合与否及其骨折分型，对术后x线测量及腕关 节功能无影响，其中长期疗效仍需进一步观 察。
• Hauck等 认为，尺骨茎突在基底 • 部的撕裂及移位超过2 mm将导致下尺桡关节(dis— • tal radioulnar joint，DRUJ)的不稳定，并伴三角纤维 • 软骨复合体(triangular fibrocartilage complex，TFCC)
• 可以不处理尺骨茎突骨折
• May等 ]报道尺骨茎突骨折是桡骨远端骨折 术
• 后残留腕关节尺侧疼痛的原因
• Zenke等fl5]
• 的研究得出了不同结果，他们总结了采用掌侧锁定钢 • 板治疗的118例桡骨远端骨折患者临床资料，其中68
• 例伴尺骨茎突骨折，50例不伴尺骨茎突骨折，末次随
• 访时两类患者腕关节活动度、手握力及前臂、肩、 手残疾评分标准结果比较，差异无统计学意义。
• 复，在总体治疗效果上无差异，认为是否合并尺骨 茎突
• 基底部骨折对于桡骨远端骨折的手术后疗效无明显相
• 关性 ]
• 根据尺骨茎突解剖特点及影像学表现，将 尺骨茎
• 突骨折分为两型：I型为尺骨茎突尖端骨折( 图1)；II
• 型为尺骨茎突基底部骨折(图2)
• 我们认为尺骨茎突骨折的手术适应证为：①合并
底部骨折
• 移位程度大于2 mm时是下尺桡关节不稳主要的危险因
素，另
• 外尺骨茎突骨折块在三角软骨盘和腕尺侧副韧带牵 拉下，与月
• 骨位置更加邻近，极易产生桥连状态，导致腕关节明 显的功能
• 障碍
• ：沈健等67结果：桡骨远端合并或不合并 尺骨茎突基底部骨折对于腕部功能无明显 影
• ，Lindau等-6 也认为尺骨
关节盘
三角纤维软骨复合体（ TFCC）
• 包括
– 桡-尺韧带 – 尺-月韧带 – 尺-三角韧带 – 腕尺侧副韧带 – 尺侧腕伸肌腱鞘 – 三角纤维软骨盘
• 作用
稳定远端桡尺关节及 支撑尺侧腕骨
桡腕关节运动
屈80º
伸70º
内收35º 外展25º
环转运动
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• X光片及摄影技术 • 掌倾角及尺偏角及桡骨长度的 临床意义
桡尺关节的力学特性。 • 掌倾角较健侧丢失10°，会增加远端尺桡
关节掌、背侧韧带张力，导致前臂旋前畸 形。
• 桡骨高度
测量
桡骨高度
• 正常10-13MM • 尺骨变高，撞击腕骨，撞击中和症 ，加速关节退变
三柱理论
• 腕关节的三柱理论 • 包括桡侧柱，中柱（承力柱），尺侧柱（
控制柱）。 • 桡侧柱对腕部有稳定作用，中柱主要作用
• TFCC损伤者；②合并桡骨骨折者；③ 合并下尺桡 关节
• 脱位者；④ 单纯尺骨茎突撕脱骨折块粉碎、分离明 显，
• 且骨折块较大涉及基底者。对于单纯较小的小点状或 • 小片状骨折块可不行手术治疗。
摄影技术
• 前后位：腕关节，肘关节与肩关节同一水平。
• 侧位；肩，肘部和手腕又在一个平面，即矢 状面。拇指内收。这个体位将得到一个刚好 与前后位相垂直的影像。
前后位
• 在正确的前后位应该可以看到尺侧伸腕肌 腱沟。（如箭图）
侧位像
• 侧位像；以豌豆骨，头状骨，舟状骨的关 系判断，豌豆骨应位于舟骨和头状骨之间
• 突骨折是影响腕关节功能的危险因素
• 。Lindau等【6，10]研究也证实了这一观点 ，
• 他们回顾分析了76例桡骨远端骨折患者临 床资料，发
• 现存在下尺桡关节不稳患者的腕关节功能 较差，但下
• 尺桡关节不稳与尺骨茎突骨折无相关性。
• Kim等[16】认为对于桡骨远端骨折移位明 显且伴
• 尺骨茎突骨折的患者，若保证桡骨远端骨 折解剖复位，
• 撕裂，从而导致腕关节活动范围减少、力量减弱及疼 • 痛增强，因而尺骨茎突基底部骨折需以克氏针钢丝
• 或一枚小螺钉复位固定。
• Kim • 等l5 对138例桡骨远端骨折患者行切开复位
固定后
• 发现，尺骨茎突骨折的部位及移位程度对 术后腕关
• 节功能及下尺桡关节稳定性并无影响。
• 杨焕友等106例结果：根据尺骨茎突解剖特 点对骨折分型，明确受伤发病机制，依据 骨折类型采用不同手术
手术后（正位）
手法整复后，效果欠佳
三柱理论
骨折发病机制及分类
骨折分类系统是一种有效的工具， 它能帮助骨科医生为各种特定的骨折 给出适当的治疗方案；同时也有助于 对疾病的预后作出合理的判断
------Albert H. Burstein, PhD, Deputy Editor for Research, Journal of Bone and Joint Surgery
• 茎突基底部骨折是导致前臂旋转受限、关 节炎、疼痛和
• 下尺桡关节不稳的潜在因素
• May等 认为尺 • 骨茎突基底部骨折移位>2 mm是导致发生
下尺桡关
• 节不稳的危险因素
• 国外也有报道显示
• 对于尺骨茎突基底部骨折应用石膏外固定或对其三角 • 纤维软骨复合体及尺骨茎突骨折随机进行修复或不修
尺、桡骨远端测量参数
Radial inclination or angle 尺偏角
尺偏角
• 尺偏角的丢失易导致三角纤维软骨复合体 （TFCC）的损伤及尺骨的负荷增加。
• 临床研究显示尺偏角变小与握力下降有关 。
尺、桡骨远端测量参数
10-15°
Radial tilt
掌倾角
掌倾角
• 正常掌倾角为10-15° • 当掌倾角缩小会同时影响桡腕关节和远端
• 复具有重要意义。
• Stofelen等[4]分析了272
• 例桡骨远端骨折患者临床资料，发现13例出现下尺桡
• 关节不稳患者均伴尺骨茎突骨折，且伴尺骨茎突骨折 • 患者的疗效较单纯桡骨远端骨折者差。May等[14]通 • 过临床和影像学方法评估了166例桡骨远端骨折患者 • 腕关节功能恢复情况，发现14例出现下尺桡关节不稳 • 患者中11例存在尺骨茎突骨折，因此他们认为尺骨茎
• 方法，对骨折有效、稳定固定，减少并发 症出现，允许较早功能锻炼，在骨折愈合 及腕关节功能恢复方面有
• 满意的疗效。
• ，Souer[ 】认为尺骨茎突基底部骨折不予 处理对
• 腕关节功能及治疗结果没有影响，一些学 者认为尺骨
• 茎突基底部骨折并伴有>2 mm的移位将导 致下尺桡
• 关节不稳
• 孙勇飞等100例结果：桡骨远端骨折合并尺 骨茎突基底部骨折需要手术治疗，具体
背伸
掌屈
后旋
前旋
桡偏
尺偏
Kim等[16】认为对于桡骨远端骨折移位明显且伴 三角纤维软骨复合体（TFCC） 当掌倾角缩小会同时影响桡腕关节和远端桡尺关节的力学特性。 茎突基底部骨折是导致前臂旋转受限、关节炎、疼痛和 tal radioulnar joint，DRUJ)的不稳定，并伴三角纤维 他们回顾分析了76例桡骨远端骨折患者临床资料，发 块相对较大，适合于克氏针结合钢丝法及微型螺钉固 基底部骨折对于桡骨远端骨折的手术后疗效无明显相 内收35º 外展25º 桡骨远端骨折块的成角畸形以及短缩均会造成尺骨远端负荷的增加，导致疼痛以及前臂旋转受限。 (4)尺骨茎突骨折块较小，无论行克氏针结合钢丝法、 桡骨远端是腕关节的主要构成部分，其通过舟骨窝、月骨窝与舟状骨及月骨相关节，在尺侧通过乙状切迹和尺骨远端构成下尺桡关节。 痛增强，因而尺骨茎突基底部骨折需以克氏针钢丝 在正确的前后位应该可以看到尺侧伸腕肌腱沟。 移位程度大于2 mm时是下尺桡关节不稳主要的危险因素，另 后残留腕关节尺侧疼痛的原因
解剖
9~20° 20~35°
解剖
• 桡骨掌倾角：桡骨远 端关节面切线与桡骨 干中轴线垂线的夹角 ，正常值为：9-20° ，平均14°。
腕关节功能
• 三自由度关节，具有屈-伸，桡-尺偏斜，旋 前-旋后以及回旋多种运动形式，由桡腕关 节、下尺桡关节、腕中关节等共同参与。
，Souer[ 】认为尺骨茎突基底部骨折不予处理对 尺桡关节囊、关节盘、三角纤维软骨复合体、旋前方肌 愈合后，内固定物钢丝应尽早取出，否则钢丝易断裂。 Kim等[16】认为对于桡骨远端骨折移位明显且伴 内收35º 外展25º 三角纤维软骨复合体（TFCC） 内收35º 外展25º 石膏固定，I型尺骨茎突骨折骨折块较小，内固定比较 Kim等[16】认为对于桡骨远端骨折移位明显且伴 基底部骨折对于桡骨远端骨折的手术后疗效无明显相 方法，对骨折有效、稳定固定，减少并发症出现，允许较早功能锻炼，在骨折愈合及腕关节功能恢复方面有 桡骨远端是腕关节的主要构成部分，其通过舟骨窝、月骨窝与舟状骨及月骨相关节，在尺侧通过乙状切迹和尺骨远端构成下尺桡关节。 tal radioulnar joint，DRUJ)的不稳定，并伴三角纤维 腕关节面：桡骨远端一双凹面，与舟状骨月骨构成桡腕关节。 骨茎突基底部骨折移位>2 mm是导致发生下尺桡关 骨茎突基底部骨折移位>2 mm是导致发生下尺桡关
为腕部的屈伸活动，尺侧柱控制腕部的旋 转运动。
解剖
• 腕关节面：桡骨远端一双 凹面，与舟状骨月骨构成 桡腕关节。
• 三角纤维软骨复合体（TFCC
）。
• 下尺桡关节。
• 桡骨尺偏角：桡骨远端关 节面切线与桡骨干中轴线 垂线的夹角，正常值为： 20-35°，平均27°。
• 桡骨茎突长于尺骨茎突约 12mm。
• 的治疗方法需进一步研究
• Ruch等 研究发现尺骨茎突骨折是导致下
• 尺桡关节远期不稳的主要潜在危险因素。 另外腕关节尺偏及背
• 伸时，三角骨撞击该骨块，可以产生腕关 节尺侧长期疼痛等症
• 状。
• 。May等l4 研究发现在l4例下尺桡关节不稳中，其中
l1 • 例伴有尺骨茎突基底部的骨折。特别是当尺骨茎突基
由尺骨远端及三角纤维软骨复合体传递。桡骨远端骨折 块的成角畸形以及短缩均会造成尺骨远端负荷的增加， 导致疼痛以及前臂旋转受限。
腕关节的三柱理论
• 包括桡侧柱，中柱（承力柱），尺侧柱（ 控制柱）。 桡侧柱对腕部有稳定作用，中柱主要作用 为腕部的屈伸活动，尺侧柱控制腕部的旋 转运动
切开复位内固定
• 手术治疗的目的：在尽可能保持骨折块血 供和减少支持韧带破坏的基础上达到解剖 复位并予以稳定的固定。
• 分标准【 】评价关节影像学表现。末次随访时采用
• Garland—Werley腕关节评分系统【1 31、腕关节主动
活动
• 度及手握、捏力评价腕关节功能
• 尺骨茎突骨折对桡骨远端骨折后腕关 • 节功能的影响尚存在争议
• 李书振等总结182例结果：尺骨茎突骨折对 桡
• 骨远端骨折后腕关节功能无明显影响；对 于伴尺骨茎突骨折的桡骨远端骨折，桡骨 远端骨折解剖复位对腕关节功能的恢
二 应用解剖
•
桡骨远端是腕关节的主要构成部分，其通过舟骨窝、 月骨窝与舟状骨及月骨相关节，在尺侧通过乙状切迹 和尺骨远端构成下尺桡关节。桡骨远端关节面的掌倾
角为10～15度，尺偏角为20～25度，桡骨茎突长于 尺骨茎突约2 mm，这些结构均与腕关节功能密切相关 。桡腕关节承受全腕关节轴向负荷的82％，其余18％经
尺骨茎突骨折治疗的探讨
桡腕关节结构特点
椭圆关节 关节腔宽广
舟骨
三角骨 月状骨
桡腕关节radiocarpal joint
组成： 桡骨下端、关节盘 （关节窝） 舟骨、月状骨、三角骨 （关节头）
关节盘
桡腕关节radiocarpal joint
组成： 桡骨下端、关节盘 （关节窝） 舟骨、月状骨、三角骨 （关节头）
敬请批评指正！
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ห้องสมุดไป่ตู้
• 维持下尺桡关节稳定的结构包括前臂骨间 膜、下
• 尺桡关节囊、关节盘、三角纤维软骨复合 体、旋前方肌
• 和尺侧腕伸肌，其中三角纤维软骨复合体 具有关键作
•用
• 疗效评价指标 • 治疗后摄x线片评估桡骨远端骨折愈合情况，
• 并于桡骨远端骨折愈合时测量掌倾角、尺偏角、桡骨
• 长度，评价骨折复位情况；同时，采用Batra影像学评