盐酸罂粟碱对于常规治疗无效的结石引发急性肾绞痛疗效观察

盐酸罂粟碱对于常规治疗无效的结石引发急性肾绞痛疗效观察郭建;丁宁;陈晓雄
【摘要】目的探讨盐酸罂粟碱对常规治疗无效的结石引发的急性肾绞痛的临床疗效.方法选择2004年6月-2007年9月首都医科大学附属北京同仁医院门急诊科采用常规解痉镇痛治疗无效结石引发急性肾绞痛患者89例,随机分成3组,分别采取不同的治疗方法并评估其疗效,第1组采用山莨菪碱及赖氨匹林静脉滴注,第2组采用盐酸罂粟碱静脉滴注,第3组采用哌替啶静脉滴注.治疗前后患者均采用形象化模拟评分法(VAS)评价疼痛程度.结果治疗1 h后,VAS评分第2组(1.05±0.23)分和第3组(0.98±0.40)分均明显低于第1组的(3.74±2.45)分,差异有统计学意义(P ＜0.05);第2组和第3组比较,差异无统计学意义(P＞0.05).第1组和第2组患者均未出现明显不良反应,第3组9例(30.0%)患者出现轻至中度的镇定作用,2例(6.7%)患者发生轻度心动过缓和低血压.治疗4 h后仍有6例患者存在剧烈肾绞痛(VAS评分＞7分),其中5例患者行体外震波碎石术后疼痛明显缓解.1例患者因结石过大体外碎石无效而入院行急诊肾造瘘术.结论盐酸罂粟碱对于结石引起的常规治疗无效的急性肾绞痛疗效显著,可作为哌替啶等毒麻药品的替代品.%Objective To evaluate the therapeutic effect of papaverine hydrochloride in calculus - caused acute renal colic unresponsive to conventional treatment.Methods Eighty calculus - caused acute renal colic patients unresponsive to conventional treatments in Emergency Department of Beijing Tongren Hospital from 2004 to 2007 were divided randomly into groups Ⅰ ( given intravenous Raceanisodamine Hydrochloride and Aspirin - Dl - Lysine ), Ⅱ ( given intravenous papaverin e hydrochloride ), Ⅲ ( given intravenous pethidine ).Pains were assessed by vision analog score ( VAS ) in all
patients before or after treatment.Results After 1 h of treatment, VAS was significantly lower in groups Ⅱ, Ⅲ (1.05 ±0.23, 0.98 ±0.40, respective ly ) than in group Ⅰ ( 3.74 ±2.45 ), the difference was significant ( P ＜0.05 ), but there was not between groups Ⅱ , Ⅲ ( P ＞0.05 ).No obvious adverse reactions were noted in groups Ⅰ , Ⅱ , but in group Ⅲ, mild or moderate sedation noted in 9 patients, mild bradycardia and hypotension in 2.Four hours after treatment 6 patients still had severe renal colic ( VAS ＞ 7 ), 5 of them improved after extracorporeal shock wave lithotripsy ( ESWL ), 1 was hospitalized to undergo emergency renal fis-tulization due to ineffective ESWL.Conclusion Papaverine hydrochloride, remarkably effective to calculus - caused acute renal colic unresponsive to conventional treatment, can be used as a substitute for anesthesia drugs such as pethidine.
【期刊名称】《中国全科医学》
【年(卷),期】2011(014)018
【总页数】3页(P2043-2045)
【关键词】肾结石;绞痛;罂粟碱
【作者】郭建;丁宁;陈晓雄
【作者单位】100730,北京市,首都医科大学附属北京同仁医院急诊外科;100730,北京市,首都医科大学附属北京同仁医院急诊外科;100730,北京市,首都医科大学附属北京同仁医院急诊外科
【正文语种】中文
【中图分类】R692.4
尿路结石发生率约为12%，且逐年递增［1］，而肾绞痛是尿路结石最常见的并发症，因其疼痛程度剧烈且难以忍受需要急诊快速的诊断与处理［2］。

有研究表明，肾绞痛反复发作会导致患者产生焦虑、精神压抑等一系列社会心理问题［3］。

因而对于急诊医师而言，如何合理的选择一种快速安全的治疗急性肾绞痛的药物是十分必要的。

目前临床常用的解痉镇痛药物包括非甾体类抗炎药 (如赖氨匹林)和抗胆碱药等。

治疗无效的患者通常则加用阿片类制剂 (如吗啡、哌替啶)，这类药物缓解各种原因所致的急性肾输尿管绞痛的效果已被大量临床实践证实。

但由于其致成瘾性、呼吸抑制等严重的不良反应而被国家严格管理，在一定程度上限制了此类药品的使用。

盐酸罂粟碱是一种无成瘾性的鸦片类生物碱，使用时不受上述限制，在泌尿外科领域通常用于阴茎海绵体注射治疗勃起功能障碍，在治疗急性肾绞痛方面的临床资料并不多见。

本研究探讨盐酸罂粟碱对于常规治疗 (非甾体类抗炎药联合抗胆碱药)无效的急性肾绞痛的疗效。

1 资料与方法
1.1 一般资料选取2004年6月—2007年9月在我院急诊外科和泌尿外科就诊的非甾体类抗炎药联合抗胆碱药治疗无效的结石导致的急性肾绞痛患者89例为研究对象，其中男60例，女29例。

患者均经CT或B超证实存在上尿路结石。

并满
足如下条件:(1)18岁＜年龄＜60岁。

(2)无高血压、冠心病、糖尿病、慢性肾脏疾病 (慢性肾功能不全、肾炎等)。

(3)无泌尿系感染。

(4)无消化性溃疡。

(5)既往未发作过肾绞痛或经历过尿路手术。

(6)非妊娠及哺乳期妇女。

(7)无非甾体类抗炎药、哌替啶、罂粟碱过敏史。

(8)进行药物治疗之前，所有患者接受形象化模拟评分法(visual analog scale，VAS)以客观评价其疼痛剧烈程度。

具体方法为:在一条长
10 cm的直线上分10等分，并标上数字，0分表示无痛;1～3分表示轻度疼
痛;4～6分表示中度疼痛;7～9分表示重度疼痛;10分表示剧痛。

VAS评分＞7分的患者纳入本试验。

治疗后VAS评分≥3分定义为常规治疗无效，需要进一步治疗。

1.2 分组患者随机 (随机单盲法)分成3组，采用不同治疗。

进行分组治疗之前，患者均需接受详细的体格检查，尿常规检查及血清肌酐检查。

3组患者男女比例、年龄、体质指数及VAS评分比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)，具有可比性。

表1 3组患者一般资料比较Table 1 Comparison of demographic features and VASscore in three groups注:VAS评分=形象化模拟评分;*为χ2值，余检验统计量值为F值组别例数年龄 (岁) 女/男体质指数(kg/m2)VAS评分(分)30 38.4±4.5 10/20 22.2±2.9 4.24±1.45第2组30 39.6±5.7 9/21 21.7±3.4 4.53±1.91第3组29 40.2±6.1 10/19 22.8±3.6 4.37±1.63第1组检验统计量值0.010 0.146*0.863 0.658 0.148 0.422 P值 0.990 0.929
1.3 治疗明确所有患者均无应用上述药物禁忌证的前提下，第1组患者继续给予盐酸消旋山莨菪碱注射液 (654－2，10 mg/支，杭州民生药业集团有限公司)及赖氨匹林 (0.9 g/支，安徽丰原药业股份有限公司)治疗;第2组患者给予盐酸罂粟碱(30 mg/支，江苏恒瑞医药股份有限公司)60 mg加入250 ml 0.9%氯化钠溶液，静脉滴注，时间＜30 min;第3组患者给予盐酸哌替啶注射液 (50 mg/支，青海制药)50 mg加入250 ml 0.9%氯化钠溶液，静脉滴注，时间＜30 min。

均密切监测生命体征，包括心率、血压、呼吸频率等，并记录患者使用药物发生的各种不良反应，如恶心、呕吐、头晕、面红、口干等症状。

1.4 疗效判定方法 3组患者分别使用上述不同药物治疗后1 h，采用VAS对其疗效进行评估，观察不良反应发生情况。

1.5 统计学方法采用SPSS 16.0统计软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检
验;计量资料采用(x—±s)表示，采用方差分析。

以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 治疗后VAS评分比较治疗1 h后，VAS评分第2组(1.05±0.23)分及第3组(0.98±0.40)分均明显低于第1组的(
3.74±2.45)分，差异有统计学意义 (F值分别为8.968和1
4.862，p＜0.05);第2组和第3组比较，差异无统计学意义
(F=8.498，P＞0.05)。

2.2 不良反应第1组和第2组患者均未出现明显不良反应，第3组9例 (30.0%)患者出现轻至中度的镇定作用，2例(6.7%)患者发生轻度心动过缓和低血压。

2.3 进一步治疗治疗4 h后仍有6例患者存在剧烈肾绞痛(VAS评分＞7分)，其中第1组3例﹑第2组2例、第3组1例，均需进一步治疗。

其中5例患者行体外震波碎石术后疼痛明显缓解。

1例患者因结石过大体外碎石无效而入院行急诊肾造瘘术。

3 讨论
尿路结石引发的急性肾绞痛是急诊常见并需要紧急处理的一类急症。

诱发肾绞痛可能机制如下，结石可导致肾血流量增加，从而引起梗阻上段尿路内压增加，进而触发平滑肌痉挛［4］。

但平滑肌痉挛并不是引起绞痛的惟一因素，各种致痛因子及其受体的增加亦扮演着十分重要的角色［5］。

另外，有研究表明花生四烯酸的合成增加也是导致疼痛的重要因素［6］。

理论上能够使输尿管平滑肌松弛的药物均可以缓解肾绞痛。

基于此理论，药理性质与罂粟碱相似的盐酸屈他维林曾成功地应用于急性肾输尿管绞痛的治疗过程中［7］。

对于急性肾绞痛患者，选择合理的药物来缓解病痛是首先需要解决的问题。

理想的治疗肾绞痛的药物应该具备如下特点:(1)有效缓解疼痛;(2)最大限度保留肾脏功能;(3)扩张输尿管平滑肌，缓解输尿管梗阻［8］;(4)较少的不良反应。

阿片类镇痛药、非甾体类抗炎药、抗胆碱药是目前临床上治疗肾绞痛的常用药物［8－9］，
由于每位医生的经验及习惯不同，针对肾绞痛的药物治疗也因人而异。

不管是单药治疗还是联合用药均存在一定的不良反应，并在某种程度上对严重肾绞痛患者作用有限。

基于上述现状，需要一种更安全和快速有效的药物。

以往的各种研究均证实非甾体类抗炎药对于缓解输尿管绞痛十分有效［10］。

其
作用机制为抑制环氧化酶活性，从而阻断花生四烯酸转化为前列腺素，进而阻断由前列腺素所诱发的一系列生理反应，从而发挥解热、镇痛、抗炎作用［11］。

但
这类药物可能导致严重的胃肠道反应 (如消化道溃疡、出血等)，同时由于其抑制了肾血管活性物质释放 (如前列腺素)因而对于肾功能减退及有溃疡病史的患者需谨慎使用［12］。

阿片类制剂 (如吗啡、哌替啶等)经临床证实是对急性肾绞痛效果十
分肯定的一类药物，但由于其不良反应，如便秘、躯体及精神依赖性、呼吸抑制等，作为国家严格管理的药物之一，极大限制了其使用。

盐酸罂粟碱是一种无成瘾性的鸦片类生物碱，化学名称为1－［(3，4－二甲氧基苯基)甲基］－6，7－二甲氧基异喹啉盐酸盐。

其作用机制可能是抑制环核苷酸磷酸二酯酶，进而使组织内环磷酸腺苷 (cAMP)含量增加，抑制腺苷的摄取，轻度阻止血管平滑肌细胞膜的钙内流，从而导致血管、心脏或其他部位平滑肌的非特异性松弛［11］，这种独特的作用使其成为一种理想的血管扩张药物［13－14］。

临
床上罂粟碱已广泛应用于心、脑、肺及外周血管性疾病的治疗。

亦有人将其应用于胆绞痛、肠绞痛的治疗。

但很少看到其在治疗急性肾绞痛方面的临床资料。

本研究对30例常规治疗无效(VAS评分≥3分)的肾绞痛患者使用盐酸罂粟碱治疗，松弛输尿管平滑肌，进而缓解其疼痛。

目前尚未有文献报道罂粟碱与山莨菪碱、赖氨匹林及哌替啶之间有相互作用，罂粟碱组疗效显著并非归结于罂粟碱与先前用药之间相互作用，而是由罂粟碱本身药理作用所致。

经过治疗，绝大多数患者(93%)疼痛得到了明显的缓解。

其VAS评分与哌替啶治疗患者相当;而盐酸罂粟碱却没有或很少发生阿片类药物的便秘、躯体及精神依赖性、呼吸抑制等不良反应，这就使
得其成为一种有效的治疗急性肾绞痛的成瘾性阿片类药物替代品。

对于常规治疗无效的肾绞痛患者，使用非特异性平滑肌松弛药盐酸罂粟碱治疗取得了很好的效果，预示着此类药物在治疗急性肾输尿管绞痛方面的广泛前景。

参考文献
【相关文献】
1 Labrecque M，Dostaler LP，Rousselle R，et al.Efficacy of nonsteroidal antiinflammatory drugs in the treatment of acute renal colic ［J］.Arch Intern Med，1994，154(12):1381－1387.
2 Hortense P，Zambrano E，Sousa FA.Validation of the ratio scale of the differents types of pain ［J］.Rev Lat Am Enfermagem JT，2008，16(4):720－726.
3 Diniz DH，Blay SL，Schor N.Anxiety and depression symptoms in recurrent painful renal lithiasis colic ［J］.Braz J Med Biol Res JT，2007，40(7):949－955.
4 Serinken M，Karcioglu O.Analysis of clinical and demographic characteristics of patients presenting with renal colic in the emergency department［J］.BMC Res Notes JT，2008，16(1):79.
5 Perlmutter A，Miller L，Trimble LA，et al.Toradol，a NSAID used for renal colic，decreases renal perfusion and ureteral pressure in a canine model of unilateral ureteral obstruction ［J］.J Urol，1993，149(4):926－930.
6 Ahmed AS.Renal colic:pathophysiology，diagnosis and treatment［J］.Eur Urol，2001，39(3):241 －249.
7 Daveport K，Timoney AG，Keeley FX.Conventional and alternative methods for providing analgesia in renal colic ［J］.Br J Urol，2005，95(3):297－300.
8 Travaglini F，Bartoletti R，Gacci M，et al.Pathophysiology of renoureteral colic
［J］.Urol Int，2004，72(suppl 1):20－23.
9 Miralles R，Cami J，Gutierrez J，et al.Diclofenac versus dipyrone in acute renal colic:A double－blind controlled trial［J］.Eur J Clin Pharmacol，1987，33(5):527 －528.
10 詹建飞，王培乐，俞王海，等.布洛芬混悬液治疗肾绞痛的临床疗效观察［J］.中国全科医学，2009，12(2):316.
11 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学［M］.北京:人民卫生出版社，2006:303－304.
12 Franchin F，Capozzi M，Commessati P，et al.Piroxicam comprese sublinguali a rapida
dissoluzione vs.diclofenac nel tratamento delle affezioni acute dell'apparato muculo－schletrico［J］.Minerva Ortop Traumatol，1993，44:387 －394.
13 Jonsson PE，Olsson AM，Petersson BA，et al.Intravenous indomethacin and oxycone －papaverine in the treatment of acute renal colic:A double－blind study［J］.Br JUrol，1987，59(5):396－400.
14 Lewis DH，Paul EJ，Newell DW，et al.Interventional endovascular therapy:SPECT cerebral blood flow imaging compared with transcranial Doppler monitoring of balloon angioplasty and intraarterial papaverine for cerebral vasospasm ［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，1999，8(2):71－75.。