中医诊断学--卫气营血辨证

发于长夏——湿热病邪
又称为四时温
发于秋季——燥热病邪
★ 温病具有传染性、流行性、季节性、地域性。
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★ 温病与伤寒的关系 :
广义伤寒
狭义伤寒
隶属关系 温病
并列关系
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★ 伤寒与温病的区别：
温
病
病因 温邪
伤寒
寒邪
受邪 途径
病机 特点
证候
邪从口鼻入。
邪从皮毛入。
邪郁卫表，肺气失宣 。 温邪易伤阴。
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（3）卫分证的主要病机变化：
卫受邪郁，肌肤失于温煦——恶寒
温邪 邪留肌表，卫气受阻，郁而不伸，腠理开合失司——无汗或少汗
温 对人 邪 体的 温邪袭表，阳热上扰清空——头痛 初 作用 肺经郁热，清肃失司——咳嗽
袭
温邪伤津——口渴
卫
表
卫气 正气抗邪，邪正相争——发热 的抗
邪反
应
温邪抑郁卫阳——恶寒
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㈡ 实践依据
叶天士汲取前人学术经验和运用传统理论，分析、 解决实践中的诊治问题，不断总结、探索，提出新 的思维，创建了新的学说 。叶天士丰富的临床经 验是创立卫气营血辨证的实践依据。
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二、卫气营血辨证的临床意义
㈠ 证候类型的区分
1.卫分证
2.气分证
3.营分证
4.血分证
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㈡ 分析病变机理 在温病过程中的卫气营血的病机变化是指人体在温
温邪属性为阳热之邪，故恶寒较轻而短暂
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总之，卫分证的病理特点是： 温邪袭表，肺卫失宣；
肺气失宣
卫受邪郁 +
正气抗邪，邪正相争
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（4）卫分证的转归： 一般病变较轻 持续时间较短
①邪自表解：若正气未衰，加上及时确当的治 疗，温邪受到顿挫，可以从表外解。
②自卫传气：若感邪过重，或治疗不及时或不 恰当，温邪可从卫分传入气分。
湿重热轻，热为湿遏——身热不扬；苔白腻； 热重湿轻，湿热交蒸——身热汗出，热虽盛而不
为汗衰；苔黄腻或黄浊。 ➢ 湿热证提纲症：“始恶寒，后但热不寒，汗出，
胸痞，舌白，口渴不引饮”
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（3）气分证的形成途径：
①温邪自卫分传入：即卫分温邪不解传入气分。 ②温邪径犯气分：例如暑热病邪径犯阳明，湿热
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暑热病邪一般径犯阳明，不从表伤， 故少见卫分表证。
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（2）卫分证的辨证要点：
✓ 确定病邪在卫分的主要依据是发热与恶寒并见， 一般是发热重，恶寒轻。
✓ 口渴与否，是判断卫分证寒热属性的重要症状之 一。口渴，说明所感为温邪；
✓ 因此，将发热，微恶风寒，口微渴作为卫分证的 辨证要点。
✓ 此外，脉浮数说明病属热而非寒，病位在表而不 在里。
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卫气营血辨证的临床意义
① 确定病邪的浅深：“卫之后方言气，营之后方 言血”。卫、气属阳，较浅；营、血属阴，较 深。
② 确定病变的轻重：层次越深，病情越重。 ③ 确立发病类型：病初以卫分证为主者，属新感
温病。病初以里热证为主者，属伏气温病。 ④ 确定治疗原则：“在卫汗之可也，到气才可清
气，入营犹可透热转气，……入血就恐耗血动 血，直须凉血散血。”
营之注脉化赤者为血。
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卫分布于肌表。“卫在脉外”，“卫行于皮肤之中
，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。”
气充养全身。“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身
、泽毛，若雾露之溉，是谓气。”
气之轻浮于肌表者即为卫。“其浮气之不循经者为 卫气。”
可见，卫、气本质相同，只是分布层次不同而已。
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营循行脉中，贯注五脏六腑，“营者，水谷之精气
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卫气营血病机示意图：
卫受邪郁——恶寒 卫 邪正相争——发热、口微渴
邪郁气机 气 邪正剧争 发热，但恶热，不恶寒，口渴，苔黄
里热蒸迫
营热扰心——心烦，时有谵语
营 营热窜络——斑疹隐隐 营热蒸腾——口干反不甚渴饮，舌绛
热灼营阴——身热夜甚，脉细数
血热扰心——燥扰不安，神昏谵妄
血
迫血妄行——多部位急性出血 血热炽盛——身体灼热，舌深绛
，鼻、咽干燥，口渴，舌红，苔薄白欠润 ，脉浮数等。
其中以咳嗽少痰，或干咳无痰，鼻咽干燥 为卫分燥热证的辨证要点。
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③卫分湿热证（湿热犯卫）：
病理特征是湿热阻遏卫气，脾胃气机失调。 证见：恶寒发热，身热不扬，少汗，头重如
裹，身重肢倦，胸闷脘痞，舌苔白腻，脉濡 缓等。 其中以身热不扬，头身困重，苔白腻为卫分 湿热证的辨证要点。
③自卫内陷心营：如患者心阴素虚，温邪可由卫 分不经气分而径传心营(血)，出现重险证候 。
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（5）卫分证的治疗原则：
卫分证由于病在肺卫肌表，治疗是以宣泄肺卫为法 ，辛凉透表为治。
叶天士说：“在卫汗之可也”，即是此意。
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卫分证的治疗应注意以下几个问题：
① 应辨清卫分证的临床类型，区分病邪性质， 采用不同的解表法。
卫——循皮肤之中，分肉之间——最浅
水谷精微
卫气——脉外 营血——脉内
气——熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉——较深 营——和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也——更深
血——营气者，泌其津液，注之于脉，化以为赤——最深
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卫气营血功能各不相同
卫的作用是捍卫肌表。
“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开 阖者也”。
② 慎用发散风寒之辛温解表剂。 ③ 不宜早用、过用苦寒直折、清泄里热之品。 ④ 温病卫分证一般较短暂，故汗法应适可而止
。
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2、气分证
气分证是温邪入里，以整体气机受郁，邪正剧争， 里热蒸迫为特点的证候类型。
气分证的病变较广泛，凡温邪不在卫分，又未传入 营(血)分，皆属气分范围。
病变部位主要有：肺、胃、脾、肠、胆、膜原、胸 膈等。
也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也，故 循环上下，贯五脏，络六腑也。”
血为营之奉心化赤而成，“营气者，泌其津液，注
之于脉，化以为赤，以荣四末，内注五脏六腑，以 应刻数。”
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卫气营血层次示意图：
卫气营血表里层次差别，可引申说明温病病变层次、 阶段以及病情的轻重程度。
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卫气营血分布与生化示意图：
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（1）气分证的主要症状：
由于病变部位不同，其证候表现也各有区 别，其中以热盛阳明常见。
主要症状:壮热，不恶寒，但恶热，汗多 ，渴欲冷饮，舌红苔黄燥，脉洪大等。
其他病变部位的临床证候，将在后面叙述 。
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（2）气分证的辨证要点：
既无发热恶寒的表证，又无斑疹、舌绛 等营（血）分症状。
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（1）卫气营血辨证的创立
叶天士创立卫气营血辨证之前，已有关于卫气营 血的论述。
《黄帝内经》最早认为营卫气血是水谷化生的精 微物质：
如《素问· 痹论》：“荣者，水谷之精气也。” 《灵枢·营卫生会》：“清者为营，浊者为卫” 《灵枢·决气》：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、
泽毛，若雾露之溉，是谓气……。中焦受气取汁，变化而 赤，是谓血。”
，易化燥伤阴等特点的一类急性外感热病。
相当或包括现代医学的病种： ①多种急性传染病； ②多种感染性疾病； ③还包括某些非传染性的热性病。
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★ 温邪包括：
风热病邪、暑热病邪、湿热病邪、 燥热病邪、暑湿病邪、疠气、温毒等。
温病 故
病。
发于冬春——风热病邪
发于夏季——暑热病邪
因与四时有关，
“卫气和，则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密 矣。”
卫气使肌表固密，外邪不易入侵。“阳者，卫外 而为固也。”
总之,对内防止阴津外泄，对外抗御邪气入侵。
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气是脏腑生理活动及整体防御功能的体
现。 凡外邪入侵，气必聚集病所，与病邪作
斗争。
“虚邪之入于身也深，有所结，气归之 。”——病邪结于某处，气必趋达病变部位，以
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《难经·三十二难》：“心者血，肺者气。血为荣 ，气为卫，相随上下，谓之荣卫。”
《伤寒论》54条：“病人脏无他病，时发热自汗出 而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂 枝汤。 ”
元·罗天益《卫生宝鉴》：“气分热，柴胡饮子、 白虎汤；血分热，桃仁承气汤、清凉四顺饮子。”
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明末·吴有性： “凡疫邪留于气分，解以战汗； 留于血分，解以发斑。气属阳而轻清，血属阴而重 浊。是以邪在气分则易疏透，邪在血分，恒多胶滞 。故阳主速而阴主迟，所以从战汗者，可使顿解； 从发斑者，当图渐愈。”
寒束肌表，卫阳被遏，营阴郁滞。 寒邪易伤阳。
初起恶寒轻发热重，口微渴，无汗或少汗。 初起恶寒重，发热轻，头痛身痛，无汗。
脉舌 舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数。
舌苔薄白，舌质正常，口中和，脉浮紧。
治疗 辛凉解表，疏泄风热。
辛温解表，发散风寒。
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㈠立论基础
卫气营血理论的立论基础是《内经》、《伤寒论》 等经典著作中有关“营卫气血”生理、病理方面的 论述。
叶天士受其启示：“其邪始终在气分流连者，可冀 战汗透邪，而邪陷血分，急急透斑为要。”
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（2）卫气营血的化生及功能
卫气营血是由水谷化生，维持人体生命活动的 精微物质，其分布、化生有表里或先后的不同 。
卫气为无形之质，行于脉外，分布层次表浅； 营血为有形精微，行于脉中，分布层次较深。 卫、气、营、血的关系：其气浮于表者为卫，
病邪直入中道等； ③气分伏热外发：如某些伏邪温病，伏邪始从气
分发出； ④营分邪热转出气分。
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（4）气分证的病机
气分证的主要病机变化：整体的气机受郁，正气奋 起抗邪，邪正剧争，热炽津伤。
∵阳明为十二经脉之海，多气多血，抗邪力强 ∴邪入阳明，正邪抗争，里热蒸迫——全身壮热。
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温邪在里不在表——仅有发热而不伴恶寒 里热亢盛，蒸腾，逼津外泄——汗多 热炽津伤——口渴喜凉饮 热盛于里——舌苔由白转黄 里热沸腾——脉洪大有力
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总结：
卫主卫外，气主整体防御，营主调和五脏，洒陈六 腑，化生血液，血主营养五脏六腑、四肢百骸。
卫气的功能主要是防御机体，使不受外邪侵袭；营 血的作用主要是营养机体。
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（3）卫气营血的病理与证候
卫分证 气分证 营分证 血分证
属表 属里
气分证较浅 营分证较深 血分证更深
卫气分——功能失调为主 营血分——实质损害为主
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①卫分风热证（风热犯卫）：
证见：发热，微恶风寒，鼻塞，流涕， 咽痛或乳蛾红肿， 头痛， 咳嗽，口微渴 ，舌边尖红，苔薄白，脉浮数等。
其中以发热，微恶风寒，鼻塞流涕，头 痛等为卫分风热证的辨证要点。
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②卫分燥热证（燥热犯卫）：
其病理特征是燥热伤卫，津液被耗。 证见：发热，微恶风寒，咳嗽少痰或无痰
第七章
第三节
卫气营血辨证
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一、卫气营血辨证
叶天士首创了卫气营血辨证理论和方法。 他依据温病病机演变的规律性变化，病程发展的阶 段特点，结合《内经》及前辈医家的论述，将卫气营 血相关内容引申发挥，形成了独特的卫气营血辨证学 说。
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★ 温病的定义： 温病是由温邪引起的以发热为主症，具有热象偏重
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㈢ 判定病情轻重
㈣ 识别病情传变
卫分(初期阶段) 气分(中期) 营分(严重阶段) 血分(晚期阶段)
病位
肺卫 肺、胃、肠、胆、脾、膀胱等 心与心包 心、肝、肾
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㈤ 指导立法制方
卫 气 治疗大法 清 营 血
汗
之---银翘散
气---白虎汤
透热转气---清营汤
凉血散血---犀角地黄汤
阴血耗损——脉细数
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1、卫分证
➢ 卫分证是温邪初袭人体，引起卫气卫外功能失调的 一类证候类型 ➢ 属于外感病表证的范畴。
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（1）卫分证的主要症状
卫分证的主要症状：发热，微恶风寒，头痛，无汗 或少汗，咳嗽，口微渴，舌边尖红，苔薄白，脉浮 数等。
不同性质的温邪入侵卫分所产生的临床症状各具 特点。 卫分风热证： 卫分燥热证： 卫分湿热证：
邪作用下所导致的卫气营血某一部分的功能失调或 实质损害，它体现了温病过程中不同证候的内在本 质。
卫分、气分的病机变化以功能失调为主。 营分、血分的病机变化以实质损害为主。
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㈢ 判定病情轻重
㈣ 识别病情传变
卫分(初期阶段) 气分(中期) 营分(严重阶段) 血分(晚期阶段)
病位
肺卫 肺、胃、肠、胆、脾、膀胱等 心与心包 心、肝、肾
祛邪外出。aFra bibliotek24营血的功能是营养机体。
《灵枢·营气》：“经专者，行于经隧，常营无
已，终而复始。”
《难经》：“血主濡之” 。 （濡养）
《灵枢·营卫生会》：血是奉养人体最精华的物
质，“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受者，泌 糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为 血，以奉生身，莫贵于此。”
以但发热，不恶寒，口渴，苔黄为辨证 要点。
风热病邪、暑热病邪、燥热病邪传入气 分，病机变化和临床表现基本相似。
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湿热病邪（包括暑湿）深入气分，病机变化较复 杂，临床症状特殊。其流连气分，涉及脾、膜原 、胆腑、肠腑等病变部位。
气分湿热的基本表现：发热、脘腹痞满、苔腻等 。——判断气分是否湿热内阻的标志